居民健康档案规范讲解
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范一、背景和意义城乡居民健康档案是指以城乡居民个人健康为核心内容，对个人的基本信息、健康状况、健康危险因素和健康服务等进行记录和管理的文件档案。
健康档案管理是城乡居民健康管理的基础工作，具有预防、管理和干预作用，对提高居民的健康素质、预防疾病的发生和发展起到重要作用。
因此，建立城乡居民健康档案管理服务规范对于加强居民健康管理工作、推进健康中国建设具有重要意义。
二、管理内容和要求1.健康档案的建立和完善（1）建立健康档案的基本内容包括个人基本信息、生活习惯、家庭和社会环境、主要健康问题、既往史、家族史等。
（2）完善健康档案的过程中，需定期更新相关内容，包括个人最新的身体检查、诊断和治疗情况、疫苗接种、健康教育等。
2.健康档案的存储和保密（1）健康档案应采用电子存储方式，并进行备份和加密，确保档案的安全性和完整性。
（2）个人健康档案的管理应遵守相关法律法规，保障患者个人隐私权，严禁泄露和滥用个人健康信息。
3.健康档案的使用与共享（1）健康档案的使用应遵守职业道德和伦理规范，确保档案信息的正确性和可信度。
（2）健康档案的共享应遵守居民本人的意愿和知情权原则，确保信息共享的合法、安全和有效。
4.健康档案的应用与管理（2）健康档案的管理应建立完善的机制，包括档案管理责任和管理流程，确保档案的及时更新和有效管理。
三、建立健康档案管理服务机制1.健康档案管理服务机构的建设（1）政府应建立城乡居民健康档案管理服务机构，负责档案建设、规范管理和健康档案信息的共享。
（2）健康档案管理服务机构应配备专业人员，包括医生、护士、信息管理人员等，确保服务的专业性和质量。
2.健康档案管理服务的推广和宣传（1）政府、媒体和社区组织等应加强对健康档案管理服务的宣传和推广，提高居民的健康档案意识和参与度。
（2）健康档案管理服务机构应针对不同人群开展健康档案管理服务的培训和宣传活动，提高服务的覆盖率和有效性。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范1、怎样建立居民健康档案?答：辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。
入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。
2、居民健康档案包括哪些内容?（1）个人基本情况。
（2）健康体检记录。
（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。
（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。
3、建立健康档案时主要询问哪些内容?答:建立健康档案时主要询问的内容包括:（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。
（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。
（3）生活环境。
4、健康档案更新使用内容主要是什么？答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。
更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。
（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。
5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。
（2）视力、听力、运动功能等检查。
（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。
6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。
对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。
居民健康档案规章制度
居民健康档案规章制度一、背景介绍居民健康档案是为了更好地为居民身体健康服务而建立的。
随着医疗信息化的推进，居民健康档案得以实现电子化，并得到广泛应用。
在健康档案管理的过程中，有必要建立一套规章制度，加强对居民健康档案的管理和保护，更好的为居民服务。
二、规范记录规范记录是居民健康档案管理的基础。
规范记录应该包括以下几个方面：（一）基本信息1.个人信息：包括姓名、出生日期、身份证号、性别、婚姻状况、联系方式等基本信息。
2.家庭信息：包括家庭成员的信息，住址，联系方式等。
3.就诊信息：包括就诊医院、就诊科室、主治医生、诊断结果、治疗方案等。
4.检查报告：包括体检报告、检验报告、影像检查报告等。
（二）管理责任居民档案管理员应该是医院科室的一名专人，负责管理和维护档案，全面负责档案的保密工作。
（三）档案管理1.档案分类：根据年龄划分档案，未满16周岁的儿童档案单独分类、16到60周岁的成年人档案分类、60周岁以上老年人档案单独分类。
2.档案的开展：档案应该在每次就诊后进行更新，如果患者离开医院或者无法更新档案，应该及时进行归档。
3.档案的保密：所有居民健康档案的保密工作应严格执行国家有关保密规定，不得泄露患者隐私，也不得私自外泄。
（四）档案保管1.物理保管：美观整洁，档案直接提供给患者的必须以印刷品形式提供。
2.电子保管：居民健康档案可以线上保存电子版档案，但必须保证网络安全，禁止档案私自传输或泄露。
三、档案查询和使用居民健康档案的查询和使用必须遵守相关规定，在严格保护患者隐私的情况下，保障患者的权益。
（一）查询范围居民健康档案的查询是有限制的，只有经过授权的医生和医院管理员可以查询档案信息。
（二）档案使用1.诊断和治疗：医生可以根据居民健康档案进行诊断和治疗方案的制定。
2.科研和统计：科研人员在正式取得患者同意之后，可以对居民健康档案进行科研和统计分析。
3.教育和普及：居民健康档案可以用于健康教育和健康普及活动中。
居民健康档案服务规范
居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。
居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。
二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。
2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立①首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面→核查归档保存→电子健康档案数据库→核查填写内容完整、准确性→必要时更新个人基本信息②发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护①、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录→是否转、会诊→相应表单填写→档案动态更新②重点人群复诊或随访→填写相关重点人群管理记录表→是否转、会诊→填写相应表单→档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。
2、封面档案编码填写□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□第一段：前6位数—表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数—表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数—表示村（居）民委员会等第四段：后5位—表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。
(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范是指对城乡居民的健康档案进行规范化管理，以提高居民健康素养和保障居民健康权益的一系列措施和要求。
该规范是城乡居民健康管理的基础，涉及到居民的个人信息、健康状况、就医记录等重要内容。
以下是对城乡居民健康档案管理服务规范的一些要点：1.健康档案建立与管理阶段（1）居民个人信息采集：建立居民健康档案需要收集居民的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、居住地等，并采集身体状况、家族病史和生活习惯等相关信息，以全面了解居民的健康状况。
（2）健康评估与记录：对居民进行健康评估，包括测量身高、体重、血压等基本指标，记录疾病史和药物过敏史等。
同时，对居民的健康风险因素进行评估，如吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼水平等。
2.健康档案服务内容（1）健康教育：通过健康档案，为居民提供相关的健康知识和健康教育，帮助居民提高健康素养，形成良好的生活方式和健康习惯。
（2）疾病预防与控制：根据居民的疾病风险因素，进行相关疾病的预防与控制。
对高血压、糖尿病、肥胖、心脑血管疾病等常见慢性病进行风险评估和干预，通过提供定期体检、药物监测、生活习惯改变等措施，减少疾病的发生与发展。
（4）医疗卫生服务衔接与指导：健康档案是居民就医的重要参考资料，通过健康档案管理，可以提供医疗服务的衔接和指导。
将居民健康档案和医疗机构的电子病历、检查结果等信息进行无缝对接，方便医疗机构对居民的就医情况进行监测和管理。
3.健康档案管理平台建设（1）健康档案电子化：将居民健康档案信息进行电子化管理，方便对各个居民健康档案进行查阅和管理。
建立完善的健康档案管理系统，确保居民健康档案的安全和保密。
（2）信息共享与交流：建立城乡居民健康档案管理平台，实现不同医疗机构之间的健康档案信息共享。
通过建立健康档案跨机构共享系统，提高健康档案信息的准确性和及时性，提高医疗服务的连续性和效率。
（3）健康档案管理人员培训：为健康档案管理人员提供相关的培训和指导，提高他们的专业素养和业务水平。
居民健康档案管理规范-2017.6
居民健康档案管理规范-2017.6引言居民健康档案是指以个人健康为中心，按照规定的格式记录和管理居民基本情况、身体健康状况及相关医疗保健信息的文件。
通过建立健全的居民健康档案管理体系，可以为个人健康服务、医务人员提供科学依据、为政府制定卫生计划提供基础数据等提供有力支持。
管理规范一、建立居民健康档案居民健康档案应由就诊医疗机构或公共卫生机构建立，档案内容应包括基本信息、个人病史、药物过敏史、家族史、过敏源及非免疫预防接种史等。
二、居民健康档案管理的责任主体1.就诊医疗机构：应建立健全的居民健康档案管理制度，定期对居民健康档案检查、修整、归档和更新，保证档案的真实、完整、规范。
2.公共卫生机构：应在对居民身体检查或公共卫生事件调查、流行病学调查等活动中建立居民健康档案，档案应及时提交到卫生行政部门并进行备案。
3.居民本人或其法定代理人：应配合就诊医疗机构或公共卫生机构建立、完善和管理自己或其所管辖居民的健康档案。
三、居民健康档案的管理要求1.居民健康档案应设置明确的密级，管理人员应定期检查档案的密级和使用范围，规范档案的查看和调取。
2.居民健康档案应按照国家规定和标准建立档案技术流程、内容格式、标识和档案安全等规范。
3.居民健康档案管理人员应执行严格的保密政策，保证居民健康档案的机密性。
四、居民健康档案的使用和共享规定1.居民健康档案仅在医疗保健活动中使用或共享，不得用于其他非法用途。
2.居民健康档案使用人员应按规定的权限使用，严格保密，未经居民本人或其法定代理人同意，不得向外泄露或共享。
3.共享居民健康档案前，应经过居民本人或其法定代理人同意，并将共享的目的、范围、方式、时间、对象等事项告知居民本人或其法定代理人，收到同意后，共享方可使用。
建立管理完善的居民健康档案管理体系，是保障居民健康权利、提高医疗质量、促进国家卫生事业发展的重要举措。
在居民健康档案管理过程中，医疗机构应加强档案的入口建设，公共卫生机构应做好档案收集、备案和归档工作，保护居民健康隐私；居民本人或其法定代理人应积极配合管理人员建立、维护、管理其个人健康档案。
居民健康档案管理服务规范解读
居民健康档案管理服务规范解读一、服务对象辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）。
以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二）居民健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。
2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。
并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。
4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
（三）居民健康档案的使用1、已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时,在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。
居民健康档案管理服务规范【精选文档】
为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。
我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。
我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。
为0—36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务,这就是国家基本公共卫生项目,维护居民健康的重要屏障。
一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民),以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1。
个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2。
健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录.4。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等.二、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。
(二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康素质—-基本知识与技能(2022 年版)》。
配合有关部门开展公民健康素质促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。
3。
开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。
4。
开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
居民健康档案管理规范
居民健康档案管理规范1. 前言居民健康档案是指记录居民个人健康情况和医疗服务信息的一份重要文档。
它的建立和管理对于提高居民的健康管理水平、优化医疗资源配置非常重要。
为了规范居民健康档案的管理，制定本规范，以便为医疗服务提供有力支持。
2. 健康档案的建立2.1 健康档案的主体居民健康档案的主体是居民个人，由个人及其家庭成员协助管理。
居民健康档案可通过纸质记录或电子化方式进行建立和管理，确保信息的安全和隐私保护。
2.2 健康档案的内容健康档案的内容包括但不限于以下信息：- 基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号等个人身份信息；- 健康档案编号：用于唯一标识每位居民的健康档案；- 健康评估：包括个人及家族疾病史、生活习惯、工作环境等；- 诊疗记录：包括近期就诊情况、门诊、住院等诊疗信息；- 检查结果：包括实验室检验、影像学检查等结果；- 用药记录：包括处方药物和非处方药物的用药情况；- 健康教育：包括个人健康管理指导、生活方式干预等。
3. 健康档案的管理3.1 建档时间和更新建立健康档案应在居民首次就诊时进行。
档案的更新应及时进行，特别是在居民就诊、检查、用药等情况发生变化时，应及时记录。
3.2 档案保管责任医疗机构应为每位居民建立健康档案，并负责档案的保存、更新和使用。
居民个人及其家庭成员也应积极协助管理健康档案，保证信息的真实和准确。
3.3 档案安全和隐私保护医疗机构应制定相关安全管理措施，确保居民健康档案的安全性，并保护居民的隐私权。
非授权人员不得查阅或使用居民健康档案，确保信息的保密性。
4. 健康档案的应用4.1 提供医疗服务支持医疗机构在提供医疗服务时，可依据居民健康档案的信息进行疾病诊断、治疗方案制定等。
居民健康档案的完整和准确维护，对于医疗服务的质量和效率有重要影响。
4.2 居民健康管理居民健康档案是居民健康管理的重要依据。
医疗机构应发挥健康档案的作用，为居民提供个体化的健康管理服务，包括制定健康计划、健康教育等，促进居民健康。
居民健康档案的管理规范(PowerPoint 57页)
6、村医或部分乡镇卫生院医务人员 根据实际情 况对所负责辖区范围内居民（重点人群）进行定 期随访。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管设 施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮 、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案， 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保 证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，有条件的地区应利用 计算机管理健康档案。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中 医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案 》
公
推进基本医疗保障制度建设
共
初步建立国家基本药物制度
卫
生
健全基层医疗卫生服务体系
公
促进基本公共卫生服务均等化
平
化
推进公立医院改革试点
问
题
九项基本公共卫生服务项目内容
第一类：面向全体居民的服务 建立居民健康档案 健康教育
第二类：疾病预防控制服务 预防接种 传染病防治 高血压、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理
年度复 诊或周 期性健 康检查
一般人群复诊者
询问病情，并填写接诊记
录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录
0-36个月儿童 孕产妇
填写预防接种信息登记表 填写 0- 36个月儿童健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表
老年人 慢慢性性病病患患者者
填写老年人健康管理随访表 填写相应病种患者随访表
患者 重性精神疾病
五、考核指标
{档案管理制度}居民健康档案书写规范
{档案管理制度}居民健康档案书写规范居民健康档案是医学、公共卫生和社会保障领域的重要组成部分，对于提高居民健康水平、预防疾病和实现全民健康具有重要意义。
为了规范居民健康档案的书写工作，下面将介绍居民健康档案的书写规范。
一、档案内容的完整性
二、档案书写的规范性
居民健康档案的书写应遵循以下规范：
1.书写清楚、整洁。
使用标准的字体、规范的汉字书写，不潦草、不歪曲、不涂改。
2.书写内容准确、详实。
不做虚假记录，对于居民的病历、检查报告等重要信息，应全面准确地记录。
3.书写日期规范。
每次书写应标注准确的日期和时间，以便于对照、追踪和分析。
4.书写顺序合理。
按照时间顺序先后记录不同事项，遵循“问诊，检查，诊断，治疗，随访”的顺序构建完整的档案。
三、档案保密的原则
居民健康档案的保密是非常重要的
2.权限管理原则。
只有经过授权的医务人员才能查阅和修改档案，并有记录操作的时间和人员。
3.安全保护原则。
采取物理和电子措施保护健康档案的安全，如存放在安全的地方、使用密码保护等方法。
4.信息共享原则。
在保护居民隐私的前提下，可以在需要的时候与其他医疗机构和公共卫生部门共享档案信息。
总之，居民健康档案是重要的健康管理工具，对于提高居民健康管理水平、预防疾病和及时诊断治疗具有重要作用。
因此，建立规范的档案管理制度、完善档案内容、保证档案书写规范和保密安全是保证档案质量的关键。
只有在这样的管理制度下，才能更好地发挥居民健康档案的作用，促进居民的身体健康和全民健康的实现。
居民健康档案管理规范
居民健康档案管理规范随着健康管理的重要性逐渐被人们所认识，居民健康档案管理也成为了一项必要的工作。
居民健康档案管理规范的目的在于确保个人的健康信息得到正确、安全、高效地保存和管理，以便为医疗服务提供准确的参考。
一、档案的建立与录入1. 个人信息录入居民档案的建立需要包含个人基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。
此外，还应包括紧急联系人姓名和电话号码等紧急情况下的联系方式。
2. 疾病史记录对于居民的疾病史，应详细记录既往的疾病情况以及诊断结果、治疗经过等相关信息。
特别是慢性疾病，如高血压、糖尿病等，应详细记录相关的检测指标和用药情况。
3. 药物过敏史记录个人对药物的过敏情况也是重要的信息之一，应该在健康档案中进行记录。
此信息对于医生在开具药物处方时的考量非常重要。
4. 检查结果和医疗报告将各类医疗检查的结果和医疗报告作为重要的档案进行归档和管理。
包括化验单、X光报告、CT扫描报告等等。
二、隐私保护与信息安全1. 信息的保密性居民健康档案信息的保密性是非常重要的。
医疗机构及其相关人员必须确保个人健康档案的隐私，不得将个人隐私信息泄露给未经授权的人员。
2. 数据的备份与存储居民健康档案信息应进行数据备份，并采取适当的存储措施，确保信息不会因设备故障或其他原因而丢失。
3. 访问权限控制医疗机构应设立健康档案访问权限的控制机制，确保只有合法授权的医务人员才能查看和修改档案信息。
三、信息利用与共享1. 信息利用居民健康档案的信息可以为医疗机构提供参考和参与到诊疗过程中，以更好地进行个性化诊断和治疗。
2. 信息共享医疗机构之间可以共享居民健康档案信息，以提高医疗服务的连贯性和协同效应。
但共享必须经过明确的法律授权和居民自主选择，并且要严格保护居民的隐私。
四、档案的更新与维护1. 定期更新居民健康档案应定期进行更新。
医疗机构要及时记录个人就诊情况、检查结果和治疗计划等，确保档案信息的准确性和完整性。
2. 信息合一在个人就诊过程中，医疗机构应协调相关信息的录入和更新，避免因信息分散而产生不完整或重复的情况。
居民健康档案管理服务规范解读
居民健康档案管理服务规范解读1. 简介居民健康档案是指医务人员按照规定，对在医疗卫生机构接受诊疗或公共卫生服务的居民，进行诊疗记录、体检记录、疫苗接种记录等综合性健康信息的归档保存。
居民健康档案是医疗卫生服务的重要组成部分，是卫生健康信息化建设的核心内容。
为了规范居民健康档案管理服务，提高服务质量和效率，国家卫生健康委员会联合国家医保局、国家中医药管理局等部门制定了《居民健康档案管理服务规范》，该规范自2021年1月1日起实施。
本文将对该规范的主要内容进行解读，以便更好地理解和应用。
2. 规范内容2.1 居民健康档案的建档和完善(1) 建档时机和建档原则规范要求，居民首次在医疗卫生机构接受诊疗或公共卫生服务时，应当建立其健康档案。
同时，医务人员应当按照“主动询问、全面搜集、认真记录、完整归档”的原则，建立健康档案，并确保档案信息的准确性和完整性。
(2) 健康档案信息的完善规范要求，医疗卫生机构应当按照居民健康档案管理服务工作标准，采取多种形式，及时完善和更新居民健康档案信息。
同时，医务人员应当依据居民健康档案信息，为其提供个性化、精准的卫生健康服务。
2.2 居民健康档案的管理(1) 健康档案的保管规范要求，医疗卫生机构应当建立健康档案保管制度，明确健康档案保管人员和保管责任，定期检查和维护健康档案。
同时，医务人员应当按照居民健康档案管理服务工作标准，妥善保管居民健康档案。
(2) 健康档案的查询和使用规范要求，医疗卫生机构应当建立健康档案查询和使用管理制度，保障居民健康档案的查询和使用权益。
同时，医务人员应当按照居民健康档案管理服务工作标准，合规使用居民健康档案的信息。
2.3 信息安全和信息共享(1) 健康档案信息安全保障规范要求，医疗卫生机构应当制定健康档案信息安全管理制度和保密制度，保障居民健康档案信息的安全和保密。
同时，医务人员应当加强居民健康档案信息的保密意识和保密技能培训。
(2) 健康档案信息共享规范要求，建立统一的健康档案信息共享标准和技术标准，实现健康档案信息的互联互通。
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1.2、目前社区居民健康档案管理的不足
现状我市自2004年开展社区卫生服务，各地都建
立了一定数量的也积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重
内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满 足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、 人性化和个性化的社区卫生服务需求。
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整
的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题， 作出正确临床决策的重要基础。
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
• 五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够
详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭 问题和卫生资源。
• 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资
料：对发现健康危险因素有帮助。
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1.1、建立社区居民健康档案的意义
对于决策管理部门
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1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 二、资料的科学性：居民健康档案是一种
医学信息资料，因而应具有可交流性，这 就要求资料记录的规范化，各种图表、文 字描述、单位使用等都要符合有关规定要 求。
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1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区
群
老年人
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身份识别信息
血型 身份证号 常住类型 本人电话
社会特征信息
民族 婚姻状况 家庭住址 联系人姓名 联系人电话
职业 文化程度 工作单位
医疗费用支付方 式
药物过敏史
只指药物过敏 药物有广义药物和狭义药物之分 植入物过敏如人造血管不属药物过敏 狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人 电话
常住类型 血型
文化程度
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏
史
1户籍 2非户籍
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民族
1汉族 2少数民族
□
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄 岁 生
戒烟年龄
岁
活 方 式
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果 酒4两 ）
一般状况
体温 呼吸频率
身高
℃ 脉率 次/分钟 血 压
cm 体 重
左侧 右侧
次/分钟 / mmHg / mmHg
kg
一 般
腰围
状
况 臀围
cm
体质指数
25≥BMI≤18（BMI＝体重[Kg]÷身 高[M]2）
cm
腰臀围比 值
男性 正常值:0.85-0.9 女性 正常值:0.75-0.8
老年人 1粗筛阴性 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
重点人群
0～36个月儿童 孕产妇 老年人（≥65岁） 慢性病患者 重性精神病
重点疾病
疾病
高血压 糖尿病 艾滋病 结核病 精神疾病
建档内容
个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
个人基本信息表
性别
姓名：
编号□□-□□□□□
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
中国成年人身ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质量指数
轻体重：BMI<18.5 健康体重：18.5≤BMI<24 超重：24≤BMI<28 肥胖：BMI≥28 最理想的体重指数是22
为什么测左右血压？
正常人左右血压有5～10mmHg的 差别，多是主力手较高
一些疾病可导致左右血压差别， 如主动脉夹层B型，左上肢血压 可明显低于右上肢
□/□/□
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
基本信息表（二）
疾 病
既手 往术 史
外 伤 输 血
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
1无 2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
1无 2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
1无 2有：原因1
时间
/ 原因2
时间
□
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
＊遗传病是指由于遗传物质改变所
致的疾病
＊具有先天性、终生性和家族性。
病种多、发病率高
＊目前已发现的遗传病超过3000种，
估计每100个新生儿中约有3～10个有 各种程度不同的遗传病
残疾情况
视力残疾 听力残疾 言语残疾
肢体残疾 智力残疾 精神残疾
健康体检的内容
一般健康检查 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价等
□
老年人 1粗筛阴性 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
体质指数（BMI指数）
体质指数（Body Mass Index，BMI） 是用体重 公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目 前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否 健康的一个标准。
主要用于统计用途，当我们需要比较及分析 一个人的体重对于不同高度的人所带来的健 康影响时， BMI是一个中立而可靠的指标
可另外说明，花生、大麦及制品、虾、 奶及制品
疾病 手术 外伤 输血
既往史
既往史记录的原则
＊目前还存在的疾病或损 伤 ＊对机体功能已经产生影 响的已发生疾病或损伤 ＊将会对机体功能产生影 响的已发生疾病或损伤 ＊法定传染病 ＊导致器官缺失或功能改 变的手术
家族史
遗传史
直系亲属三代 有家族性聚集发生 有遗传倾向
遗传病史 1无 2有：疾病名称
□
残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
个人基本信息
基础信息 ＊身份识别信息 ＊社会特征信息
基本健康信息 ＊药物过敏史 ＊家族史 ＊残疾情况
＊既往史 ＊遗传病史
姓名 编号 性别 年龄
公共卫生服务健康档 案管理规范讲座
道县卫生局 何成文
主要内容
建档对象 档案内容 建档方法 档案保存 档案更新 档案使用
建档工作流程 建档基本要求 档案考核指标 档案推荐模式 表格填写说明
建档对象 辖区内居民
常住居民
重点人群
常住人口
居住半年以上的户籍及非户籍居民 ＊中国公民 ＊在本辖区内居住 ＊居住半年以上
大动脉炎，患侧血压低于健侧
生活方式
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
吸烟情况
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、
服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人
8不便分类的其他从业人员
□
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他