4病例对照研究
病例对照研究
age
暴露因素
oral contracptive
疾病
myocardial infarction
22
❖ 样本量的确定
LOGO Clinical epidemiology
主观因素：检验的显著性水平 对检验结果认可的把握度
客观因素：人群中暴露者的比例 估计暴露造成的相对危险度
23
LOGO Clinical epidemiology
样本含量的估算方法 ❖ 查表法 ❖ 公式法：
2
N Z 2 P ( 1 P ) ( Z P 1 P P 1 0 ( ) 1 2 P 1 ) P 0 (I P 0 )
❖ 近似公式：
N(Z Z)2P(1P) (P1P0)2
24
Ⅳ Analysis of data
LOGO Clinical epidemiology
54 233
243 271
合计 357
72
64 278
429 350
OR=0 99
OR=0 96
OR=2 51
性格类型在吸烟与冠心病关系中的影响
冠心病
A型性格
B型性格
合计
吸烟 不吸 吸烟 不 吸 吸烟 不吸
有
168
10
34
45
202 55
无
189
54
38
233
227 287
合计 357 64
72
278
回顾性的收集暴露资料;由果探因
6
LOGO Clinical epidemiology
原理： 以现在确诊的患有某特定疾病的病人
为病例;不患有该病;但具有可比性的个体 为对照;调查他们过去对各种可能的危险因 素的暴露与否及暴露程度;通过比较暴露比 差异;在估计各种偏倚对研究结果的影响之 后;推断这些因素作为病因的可能性
4.病例对照研究
调查方向：收集回顾性资料
比较 人数
暴露
a
+
a（a c）
c
－
疾病
病例
b
+
b（b d）
d
－
对照
病例对照研究原理示意图
病例对照研究是分析流行病学研究方法 中最基本、最重要的研究类型之一，是验证 病因假说的重要工具，是一种由果及因的回 顾性研究方式。
研究简史
1843年Guy向统计学会报告-最早病例对照 研究分析职业暴露与肺结核发生的关系 1844年Louis的著作
与不发生的可能性之比。病例组来自暴露比值 OR 对照组的暴露比值
a/c b/d
ad bc
（4）计算OR 的可信限 若OR值上下限区间跨1，则暴露与疾病
无关联
ORL ,ORU OR1z / 2
OR数值的意义：
患病率小于5%时，0R是RR的极好近似值
OR=1: 暴露与疾病危险无关联 OR>1: 暴露与疾病“正”关联，是疾病 的
（二）用公式计算样本量 1、非匹配和成组匹配病例组和对照组人
数相等的样本含量估计法
n
2 pq(z ( p1
z p0 )2
)2
p1
1
OR p0 p0 (OR
1)
2、非匹配设计病例组和对照组人数不相等 的样本含量估计法
设：病例数：对照数=1:c，则需要的病例数为
n
(11/ c) pq(z ( p1 p0 )2
P＜ 0.01，
OR = ad/ bc = 2.20.
Miettnen氏卡方值法： OR95%CI = OR (1±1.96 / x2 ) = 1.26 ～ 3.84
2、分级资料的分析
实验4 病例对照研究
病例对照研究案例一人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由肺癌导致的死亡例数显著增多。
如，1922-1947年间死亡数从612例上升到9287例，增长了15倍。
45岁及以上男性肺癌死亡率，从1940-1944年，仅5年的时间与1921-1930年相比，肺癌的死亡率就增加了6倍，女性肺癌死亡率增加了3倍，且呈上升趋势。
除英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、土耳其和日本等也出现了相同的现象。
此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这一现象发生的原因。
当时提出的能够导致肺癌发病率增高的原因主要有两种：①汽车尾气的排放、焦油路表面的灰尘及煤气厂和工厂中煤的燃烧而导致的大气污染；②吸烟。
吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得出的，即在临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟，为搞清楚肺癌高发的真正原因，研究者们于1930年到1960年间，进行了大量的流行病学研究。
其中包括Richard Doll和英国的Austin Bradford Hill进行的一项病例对照研究。
这项研究的目的是为了检验患肺癌者与非肺癌者在吸烟习惯方面或其他如大气污染等方面是否存在差异。
1问题：1. 何谓病例对照研究？2. 病例对照研究的基本原理是什么？3.病例对照研究有哪些类型？4.病例对照研究的作用是什么？案例二（续1）Doll和Hill 在1984年4月至1952年2月间，在伦敦及附近医院的住院患者中，选择被确诊为肺癌的新发病例作为病例组，并选择与病例同性别，年龄±5岁，且尽量选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作为对照组。
对病例组和对照组的患者，使用事先设计好的调查问卷进行调查。
调查问卷的内容主要包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统病史、吸烟习惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和腹泻药的使用等。
问题：11.选择医院病人作为研究对象有何好处？2.病例和对照的来源都有哪些？案例二（续2）符合病例标准的肺癌患者超过1700例，年龄均在75岁以下，其中有15%的患者由于各种原因没有被调查到，原因主要包括：死亡，残疾，病重或不能讲英语等。
第4章 病例对照研究
第二节 研究类型
4. 病例交叉设计（case-crossover design）
研究对象
病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体
"病例部分“ 危险期,疾病或事件发生前一段时间 “对照部分” 对照期,危险期外特定的一段时间
研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息 进行比较
39
第二节 研究类型
27
第二节 研究类型
1. 巢式病例对照研究(nested case-control study)
B.匹配
按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年 龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例 作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的 标本
(2) 资料处理
按匹配病例对照研究方法处理资料
28
第二节 研究类型
例：病例组男女各占50%，则对照组也应一样
22
第二节 研究类型
二、病例与对照匹配（cont.）
2. 个体匹配
以病例和对照个体为单位进行匹配
1:1匹配：1 个病例配 1 个对照（配对） 1:2匹配：1 个病例配 2 个对照 ……
比例一般为 1:1，R值不宜超过 4 定量指标一般要求在一定范畴内匹配
一、提出假设
根据以往疾病分布的记录或现况调查得到 的结果，结合文献资料，提出病因假设
二、明确适宜的研究类型
选择病例与对照比较的方法
匹配或成组比较法
匹配法需确定病例与对照的比例及匹配条件
42
第三节 一般实施步骤
二、明确适宜的研究类型(cont.)
如果研究目的是广泛探索疾病的危险因素，可以 采用不匹配或频数匹配的方法
20世纪60年代以后
第四章 病例对照研究及其评价
19
实际工作中的对照来源主要有：
（1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例； （2）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康 人或非该病病例； （3）社会团体人群中的非该病病例或健康人； （4）社区人口中的非病例或健康人群； （5）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等； （6）可选用多重对照，既有病人对照，又有健康对照。
病例对照研究
Case-control study
病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、 最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具， 是一种由果及因的回顾性研究方式。
1
第一节 概 述
以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例， 以不患有该病的人作为对照，收集既往某个或某些 危险因素的暴露情况，并比较两组调查对象各因素 的暴露比例是否有差异。 病例对照研究是从某种要研究的疾病出发，去 探讨可能的病因，从时间上是回顾性的，所以又称 为回顾性研究（Retrospective study）。
病 例 号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 平均 2 Χ P OR 母亲年龄 病 例 25 30 22 33 22 21 30 26 四个 对照 平均 32 30 31 30 27 29 27 28 母亲吸烟 此次怀孕出血 以往流产史 此次怀孕时使 用过雌激素 病例 有 有 有 有 否 有 有 有 7/8 对照 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/32 母亲哺乳 此次怀孕时照 射过 x 线 病例 否 否 否 否 否 否 否 有 1/8 0 (不显著) 3.0 对照 1/4 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 1/4 1/4 4/32
(P<0.00001)
因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫 中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加 。
3.4 病例对照研究
暴露或特征 有 无
合计
病例组
对照组
合计
a c
a+c (m1)
b d
b+d (m0)
a+b (n1) c+d (n0)
a+b+c+d (N)
适用于教材P225的举例（新生儿短肢畸形与母亲在妊娠期服用反应停关系的病例对照研究）
病例对照研究单因素资料整理表2 暴露或特征 有（阳性） 无（阴性）
组别 病例组 对照组 合计
合计
a b a+b (n1)
c d c+d (n0)
a+c (m1) b+d (m0) a+b+c+d (N)
常用的病例对照研究资料整理表（详见如下课堂内举例2）
1. 两组暴露率的统计学显著性检验
一般可用四格表的χ2 检验或校正的χ2 检验公式，分别计算各个 研究因素的χ2 值，以此来检验病例组与对照组之间的每一个研究因
对 照 病 例 有暴露 无暴露 a 合 计
有暴露 无暴露 合 计
b
d b+d
c
a+c
a+b c+d a+b+c+d
⒉ 1︰1 配对资料的分析
⑴ 显著性检验：可用 McNemar 法，公式如下， χ2 = (b﹣c)2/(b﹢c) ⑵ 危险度估计：用比值比（OR）表示，公式如下， OR = c/b OR值95%置信区间：OR（1±1.96 /√χ2）
五、资料分析的策略及方法
病例对照研究资料分析的基本方法： ㈠ 比较病例组与对照组之间有关因素的暴
露率的显著性差异
病例对照研究4
❖调格的培训 ❖调查员手册 ❖监督与审查
3
资料的整理与分析
➢资料的整理 ➢数据的分析
3
资料的整理
１．核查原始资料 ２．原始资料的分组、归纳、或编码输入
计算机
3
数据的分析
一 、均衡性检验 比较病例组与对照组在研究因素以外的
其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因 素均衡，其暴露率的差异与发病有关。
3
二 、计算OR
❖ OR 又称优势比，比值比指病例组中暴露人数与非暴露
人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比 值
❖ 公式
病例 对照 研 究 资 料 整理表
暴露 有 无
合计
病 例组 a c
a +c
对照组 b d
b +d
结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87 倍，95%的可信范围是在2.18～3.78之间
3
OR的意义
OR=1:无关联， >1正关联，危险因素 <1 负关联，保护因素 OR在0.9～1.1，暴露与疾病无联系 OR在0.6～0.8或1.2～1.6，有弱联系 OR在0.4～0.5或1.7～2.5，有中度联系 OR在0 ～ 0.3或≥2.6，有强联系。
m1m2n1n2
OR ad bc
OR 95%C.I.= OR （ 1 1 .96 / 2）
3
例 ：食管癌发病因素的研究（表3）
表 3 食管癌与对照的吸烟史比较
食管癌 对照
合计
吸烟 不吸烟 合计
309( a) 126( c) 435( m1 )
208( b) 243( d) 451( m2 )
4
517( n1) 369( n2) 886( N)
病例对照研究
对收集到的数据进行清洗、整理和编 码，确保数据的准确性和一致性。同 时，对数据进行初步的描述性统计分 析，以了解数据分布和特点。
统计分析方法
描述性统计
对病例和对照的基本情况进行描述性 统计分析，如均数、标准差、构成比
等，以了解两组人群的基本特征。
多因素分析
采用多因素Logistic回归等模型，综 合考虑多个潜在影响因素，进一步探 讨暴露因素与疾病之间的关联强度和
02 病例组在疾病家族史、既往病史、生活习惯等方 面与对照组存在显著差异。
02 病例组在暴露于某些环境因素或特定药物使用方 面的比例显著高于对照组。
风险因素分析
01
通过单因素和多因素分析方法，确定与疾病发生相关的风险 因素。
02
分析各风险因素与疾病发生的关联强度，如相对危险度（RR ）、比值比（OR）等。
03
探讨不同风险因素之间的交互作用，以及它们对疾病发生的 综合影响。
结果讨论与解释
对研究结果进行客观 、全面的讨论，解释 各风险因素对疾病发 生的影响及其可能机
制。
将研究结果与已有文 献进行比较，分析异 同点及可能原因。
讨论研究结果的局限 性，如样本量、选择 偏倚、信息偏倚等， 对结果的稳定性和可
方向。
推断性统计
采用卡方检验、t检验、非参数检验 等方法比较病例组和对照组在暴露因 素上的差异，以探讨暴露因素与疾病 之间的关联。
交互作用分析
探讨不同暴露因素之间是否存在交互 作用，以及这种交互作用对疾病发生 的影响。
03
研究结果与讨论
病例组与对照组比较
01 病例组与对照组在年龄、性别、职业等人口学特 征上无显著差异，具有可比性。
适用于罕见疾病
病例对照研究解析
三、病例对照研究的衍生类型
（一）巢式病例对照研究
1.概念
是在队列内套用病例对照研究的一种设计，其研究对象
是在队列研究的基础上确定的，以队列中所有的病例作 为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例 中随机匹配一个或多个对照，组成对照组。但是其研究 方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计 尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前 瞻性研究。
结 果 2.1 单因素分析
2.2多因素Logistic回归分析
2.3 剂量效应梯度分析
应用实例
橡胶职业接触与肺癌关系的病例—队列研究
1.研究对象：1972年上海市中山医院对某橡胶厂职工进行缺血性心
脏病普查，参加者共1598人(男934人，女664人)作为队列成员，并
从1973年1月1日始随访至1995年12月31日，期间死亡共475人，失 访49人，死亡诊断按医院的死亡证明，并通过上海市肿瘤登记中心
三、病例与对照的来源与选择
（1）病例选择
①选择原则：应选择无偏样本。
②入选标准：尽量使用通用标准，标准要客观、 严格、统一。 ③病例来源： 医院（方便，代表性差，可产生选择偏倚） 社区（代表性好，工作量大）。
新发病例所提供的信息较为准确
（2）对照选择
①目的： 为比较病例组的暴露情况和暴露量提供一个基准。
2.影响样本含量的因素
①被研究因素在对照人群中的暴露率（率越高样本越小）。 ②估计该因素造成的相对危险度（RR）或暴露比值比（OR） OR越大样本越小。 ③需要达到的检验显著性水平，α=0.01样本大于α=0.05。 ④要求的把握度1-β 把握度要求越高样本越大。
3.样本量计算方法
①查表法 ②公式法
病例对照研究
病例 对照 合计
2）卡方检验 3)计算各级的OR值：应进行趋势检验
4）得出结论
病例 对照 合计
暴露分级 0 1－ 5－ 15－ 合计 2(c) 33（a1） 250（a2） 364（a3） 649（m1） 27(d) 55（b1） 293（b2） 274（b3） 649（m2） 29（n0） 88（n1） 543（n2） 638（n3） 1298（t）
OR 1.0
8.1
11.52
ν＝1 P<0.01
17.93
x2=43.15 ν＝3 P<0.001
趋势检验： x2=40.01
（4）个体匹配资料的分析 1)将资料整理成四格表：
对照 有暴露史 无暴露史 对子数 病例 有暴露史 a c a+c 无暴露史 b d b+d 对子数 a+b c+d t=a+b+c+d
病例对照研究的优缺点
优点：
* 适用于罕见疾病的研究
* 所需样本较少，组织容易
* 收集资料后较快得到结果（明确假设的危险
因素、探索不够明确的众多因素）
缺点：
* 不适用于研究人群中暴露比例很低的因素
* 选择研究对象时难以避免选择偏倚
* 通过回忆获取信息难以避免回忆偏倚
* 混杂影响难以控制 * 不能计算暴露于某因素的发病率和死亡率
（四）样本含量的估计 1.影响样本大小的因素 (1).研究因素在对照组中的暴露率P0； (2).估计该因素引起的暴露的比值比OR。 (3).希望达到的检验显著性水平，即假设 检验第Ⅰ类错误的概率α； (4).希望达到的检验把握度（1-β），β 为统计学假设检验第Ⅱ类错误的概率.
3.注意事项
第4章 病例对照研究
第四章病例对照研究一、单项选择题：1.下列哪项是病例对照研究的优点？（）A 估计对危险因素的暴露情况时，很少或没有偏倚B 在选择出暴露因素后，可研究多种疾病的结局C 有可能确立病的真实发病率D 可用于研究少见病的病因2.在一项有关某病50名病例和50名对照的研究中，关于某一可能的病因因素所发现差异并无统计学显著性，由此可得出结论：（）A 该因素和疾病可能无联系B 该差异临床上可能有显著性C 该差异可能由抽样误差造成的D 证明病例组和对照组有可比性3.与队列研究相比，应用病例对照研究探讨某病的可疑因素作用的主要缺点是：（）A 花费昂贵，历时较长B 在确定可疑因素有或无时可能存在偏倚C 在确定所研究疾病有或无时可能存在偏倚D 较难获得对照4.研究者欲对新生儿黄疸的病因作研究，选择了100名患此病的婴儿，并同时在同一所医院选择了100名未患此病的新生儿，然后查阅婴儿母亲的妇科和分娩记录以确定产前和分娩中的各种暴露因素，该研究属何种类型的研究？（）A 现况调查B 病例对照研究C 队列研究D 临床试验研究5.一项病例对照研究中，500个病例中有暴露史者400人，而500个对照中有暴露史者100人，有暴露史者的发病率为：（）A 80%B 40%C 20%D 无法计算6.一份有关吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果显示：X2=12.36，P<0.05，OR=3.3，正确的结论是：（）A 病例组发生肺癌的可能性明显大于对照组B 病例组肺癌患病率明显大于对照组C 不吸烟者发生肺癌的可能性明显小于吸烟者D 对照组肺癌患病率明显大于病例组7.在匹配病例对照研究时，为了节约样本，提高效率，常用1：M配比，但M的取值一般：（）A ＜2B ＜3C ＜4D ＜58.在设计病例对照研究时，对照的选择最好是：（）A 从医院的其他病人中选对照B 从该地区未患该病的全人群中选对照C 从不同人群中选择多组对照D 从病人的亲属，同事中选对照9.在病例对照研究中，选择对照的要求是：（）A 未患病的人B 病例来源的人群中未患某病，其他特征与病例组相同C 病例来源的人群中未患所研究的疾病，某些可能影响患病的因素与病例组具有可比性的人D 未患某病，其他特征与病例组相同10.在病例对照研究中，调查对象应是：（）A 病例组选择怀疑患某病的人，对照组应选择未患某病的人B 病例组应是确定患某病的人，对照组为怀疑患某病的人C 病例和对照均是患某病的人D 病例应是确定患某病的人，对照应是不患某病的人11.混杂因素是指：（）A 影响研究结果判断的因素B 与所研究的疾病和对研究因子的暴露都有联系的因素C 与所研究的疾病有关的因子D 与所研究的暴露有关的因子12.以医院为基础的病例对照研究，最易出现的偏倚是：（）A 信息偏倚B 选择偏倚C 观察偏倚D 混杂偏倚13.关于分析性研究的叙述，下列哪项是正确的？（）A 分析性研究属于流行病学实验B 流行病学的分析性研究包括数学模型和普查C 分析性研究属观察法，主要包括病例对照研究和队列研究D 病例对照研究和队列研究的研究时间顺序一致14.分析性研究中，暴露的确切含义是：（）A 指一个发病因素B 指多个危险因素C 指研究对象具有某种疑为与患病与否可能有关的特征或曾受到某种疑为与患病与否可能有关的因子的影响D 指接触了危险因素15.病例对照研究的病例组最好选择：（）A 旧病例B 可疑病例C 新发病例D 死亡病例16.在病例对照研究中，匹配是指：（）A 在安排病例和对照组时，使两者的某些特征或变量相一致的方法B 在安排病例和对照时，使两者的研究因素相一致的方法C 在安排病例和对照时，使两者的所有特征或变量相一致的方法D 病例组的研究因素的数量与对照组完全一致17.在匹配病例对照研究中，病例与对照的比例最常用：（）A 1：1B 1：2C 1：3D 1：418.在病例对照研究中，匹配的主要目的是：（）A 提高统计效率，控制混杂因素的作用B 保证病例组与对照组有相同的样本量C 保证病例组与对照组有一致的研究因素D 便于选择对照组19.在病例对照研究中，比值比（OR）的含义是：（）A 病例组的发病率与对照组的发病率之比B 病例组的暴露比值与对照组的暴露比值的比C 对照组的暴露比值除以病例组的暴露比值D 病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之差20.在病例对照研究的资料分析阶段，最常用的控制混杂因素的方法是（）A 匹配B 标准化C 随机化原则D 分层分析21.在设计病例对照研究时，若从全部目标人群中选择病例，则下列哪项特点是错误的？（）A 较难进行B 要求该人群有完善的疾病登记C 选择偏倚较小D 其结论推及该人群的可信程度较低22.下列哪项不是影响病例对照研究样本大小的主要因素？（）A 人群中暴露者的比例B 假定暴露造成的相对危险度C 要求研究的变量的性质D 要求的显著性水平及把握度23.病例对照研究中，对照选择的条件哪条是错误的？（）A 对照应与病例来源于同一人群B 对照应未患所研究的疾病C 对照应在某些可能影响患病的因素方面与病例具有可比性的人D 对照除未患所研究的病以外，其他一切特征都与病例相似24.与前瞻性调查比较，回顾性调查缺点是：（）A 确定可疑因素的出现或不出现可能有偏倚B 确定疾病结果的出现或不出现可能有偏倚C 对获得对照有很大困难D 对保证病例和对照可比性有很大困难25.调查100例肝癌病人，100例肺癌病人，100例健康人，检查HbsAg分析乙型肝炎与肝癌的关系，这种调查是：（）A 感染率调查B 病例对照研究C 队列研究D 历史前瞻性研究26.病例对照研究成组资料分析常用指标有：（）A X2，AR，AR%B X2，OR，OR 95%可信限C RR，OR，OR 95%可信限D X2，PAR，AR%27.与队列研究相比，病例对照研究更易发生的偏倚有：（）A 回忆偏倚B 选择偏倚C 失访偏倚D 混杂偏倚28.下列哪种研究，最适宜少见病的病因分析：（）A 现况研究B 病例对照研究C 队列研究D 实验性研究二、多项选择题：1.关于分析性研究的叙述，下列哪些是正确的？（）A 队列研究可能不易出现偏倚B 队列研究可以直接确定发生率C 病例研究具有资料易得，利于迅速分析之优点D 队列研究常用于阐述与少见病相关联的因素E 病例对照研究能计算相对危险度2.病例对照研究中常见的偏倚有：（）A 选择偏倚B 信息偏倚C 错误分类偏倚D 混杂偏倚E 失访偏倚3.关于病例对照研究的叙述，下列哪些是正确的？（）A 比较的是暴露与暴露两组B 时间下是回顾性的，是从果求因的C 研究结果可靠，可用于验证病因D 研究可用成组比较，亦可以采用匹配比较E 常用于对工作假设的初步验证4.病例对照研究的结构模式是：（）A 研究人群中已经发生过的暴露与已经发生疾病的关系B 先确定病人，再追溯可能与疾病有关系的因素C 必须确认暴露是发生在疾病之前D 对照必须没有可疑暴露E 病例必须对可疑因子有暴露5.关于病例对照研究中选择的病例，下列叙述哪些正确？（）A 应符合统一的明确的诊断标准B 尽量从不同医院选择病例C 最好是新发生的病例D 应尽量选择具有某种可疑危险因素的病例E 最好选择较典型的重病例6.在病例对照研究中，若从一般人群选择对照，则：（）A 对照有很好的代表性B 工作难以进行C 可能有较高的无应答率D 结果易于推论到全人群E 选择偏倚较大7.在病例对照研究中，若从医院的其他病人中选择对照则：（）A 对照代表性差B 选择偏倚较小C 工作易于进行D 所患疾病的病因应与研究因素无关E 结果易于推论到全人群8.在病例对照研究中，若从病例的配偶或亲属中选择对照则：（）A 工作易于进行B 有利于研究生活习惯的影响C 不利于研究遗传因素的作用D 应答率较高E 配偶对照对控制成年期环境的影响有利9.在病例对照组中，若从邻居或同事中选择对照则：（）A 有利于控制社会经济地位的混淆作用B 工作易于进行C 与病例有较好的可比性D 有利于研究生活习惯和个人嗜好的作用E 有利于研究文化和职业等的作用10.病例对照研究中信息偏倚的来源主要有：（）A 回忆偏倚B 病例诊断错误C 调查者偏倚D 无应答E 仪器测量误差11.在病例对照研究中，对偏倚的控制一般是：（）A 在设计阶段，以减少选择偏倚为主B 在收集资料阶段，以减少信息偏倚为主C 在资料整理阶段，以减少错误分类偏倚为主D 在资料分析阶段，以减少混杂偏倚为主E 混杂偏倚可采用分层，多元回归或标准化等方法加以控制12.病例对照研究中，病例的来源有：（）A 从医院病人中选择B 从某特定人群中选择病例C 从横断面调查得到的病人中选择D 从在医院住院的某种疾病的全部病例中选择E 从多个医院的住院病例中选择13.在病例对照研究中，影响样本含量的因素有：（）A 人群中暴露者的比例B 假定暴露造成的相对危险度C 要求的显著性水平D 样本来源人群的大小E 要求的把握度14.病例对照研究资料分析的主要指标有：（）A 比值比B X2值C 比值比的95%可信区间D 人年发病率E 灵敏度15.关于病例对照研究与前瞻性队列研究的叙述，下列哪些是正确的？（）A 前瞻性队列研究可能不易出现偏倚B 前瞻性队列研究可以直接确定发生病率C 前瞻笥队列研究适用于罕见病的研究D 病例对照研究通常可计算相对危险度E 病例对照研究费用少，出结果快16.病例对照研究的优点是：（）A 样本小，获结果快B 费用少C 需长期随访D 可用于少见病的研究E 可研究一种暴露与多种疾病之间的关系17.在研究吸烟与肺癌关系的病例对照研究中，选择肺气肿病人作对照，将（）A 高估吸烟与肺癌之间的相互关系B 低估吸烟与肺癌之间的相互关系C 有可能产生假阴性的结果D 有可能产生假阳性的结果E 不能用病人作对照18.在研究饮酒与食管癌关系时，选择因为肝脏疾患而早已不饮酒的病人作对照则会：（）A 高估疾病与被研究因素之间的关系B 低估疾病与被研究因素之间的关系C 可能产生假阳性结果D 可能产生假阴性结果E 不能用病人作对照三、填空题1.分析性研究主要包括___________和___________。
配对病例对照研究四格表
配对病例对照研究四格表配对病例对照研究是一种常用的研究设计，用于探究某种因素与疾病之间的关系。
在配对病例对照研究中，研究者会选择一组患有某种疾病的个体（病例组），并与其在某些特定因素上相匹配的健康个体（对照组）进行比较。
四格表（4x2表）是一种常用的统计工具，用于总结和展示配对病例对照研究的结果。
四格表的结构如下所示：疾病发生未发生。
暴露 A B.未暴露 C D.其中，A代表病例组中暴露于某种因素的个体数量，B代表病例组中未暴露于该因素的个体数量，C代表对照组中暴露于该因素的个体数量，D代表对照组中未暴露于该因素的个体数量。
在配对病例对照研究中，四格表可以用来计算各种统计指标，以评估暴露因素与疾病之间的关联性。
以下是一些常用的统计指标：1. 暴露因素的比例（Prevalence），可以通过计算A/(A+B)和C/(C+D)来得到病例组和对照组中暴露于某种因素的个体比例。
2. 疾病的风险比（Risk Ratio，RR），可以通过计算(A/(A+B))/(C/(C+D))来得到病例组中暴露于某种因素的个体相对于对照组中暴露于该因素个体的风险。
3. 疾病的风险差异（Risk Difference，RD），可以通过计算(A/(A+B))-(C/(C+D))来得到病例组和对照组中暴露于某种因素的个体之间的风险差异。
4. 疾病的相对危险度（Odds Ratio，OR），可以通过计算(AD)/(BC)来得到病例组中暴露于某种因素的个体相对于对照组中未暴露于该因素个体的危险度。
除了计算这些统计指标，四格表还可以用来进行统计假设检验，例如卡方检验，以评估暴露因素与疾病之间的关联是否具有统计学意义。
总结来说，配对病例对照研究四格表是一种用于总结和展示配对病例对照研究结果的统计工具，可以帮助研究者从多个角度全面分析和解读暴露因素与疾病之间的关系。
流行病学4病例对照研究
0/4 儿青春期发生阴道腺癌的危险性。
有
0/4
有
0/4 根据作者这一研究结果，又鉴于
有
0/4
7/8
0/32
Χ2=23.22
P<0.00001
阴道腺癌的严重性，美国食品与 药 物 管 理 局 （ FDA ） 就 撤 消 了 怀 孕妇女使用已烯雌酚的批准书。
OR=28.0
17
例
Herbst医生关于阴道腺癌的病因研究结果 A.证实雌激素是阴道腺癌的病因 B.证实雌激素是阴道腺癌的病因之一 C.提示乙烯雌酚可能是阴道腺癌的病因因素 D.证实乙烯雌酚可能是阴道腺癌的诱发因素
此次怀孕时照 射过 x 线
病例 对照
否
1/4
否 0/4
否 0/4
否 0/4
否 0/4
否 1/4
否 1/4
有 1/4
1/8 4/32
0
(不显著) 3.0
16
此次怀孕时使用过
已烯雌酚
病例 有
对照 0/4
研究结论
有 有 有
0/4 0/4 0/4
作者认为母亲妊娠早期开始持续 服用已烯雌酚显著地增加了其女
否
30
(一)非匹配或成组匹配
病例数与对照数不相等时 （病例：对照=1：c）
公式法：
N
(11/ c)P(1 P)(Z (P1 P0 )2
Z
)2
P (P1 cPo) /(1 c)
对照组人数=cN
31
(二)个体匹配
病例数与对照数不相等时
（病例：对照=1：c） 公式法：
2
m
Z
/ 2 Z P(1 P ) (P 1/ 2)2
14
4流行病学_病例对照研究
OR数值范围对暴露与疾病关联的意义
OR 值范围
关联意义
0～0.3
0.4～0.5 0.6～0.8
0.9～1.1 1.2～1.6 1.7～2.5
≥2.6
高度有益
中度有益 微弱有益
不产生影响 微弱有害 中度有害
高度有害
OR值的可信限或可信区间：
OR是根据样本提供的信息计算出来的统计量，对 暴露因素与疾病联系程的判断只是一个点值估计。 因此应估计其总体OR值的可信限（区间）。研究中 一般只估计OR值95%的可信限。
计算OR可信区间除了有助于估计变异大小的范 围外，有助于检验OR值的判定意义。
计算公式如下：
OR l ,OR u = OR (1±uα/ χ2 )
uα为不同可信范围所对应的正态离差值。 x2为假设检验时计算的值。
如果区间包含1，则暴露因素与疾病可能无关联。
例4-5 doll 和hill在1950年报告的病例对照
二、病例对照研究
（一）概念
病例对照研究（ case-control study ），是选 择患有和未患有某种疾病的人群分别作为病例组和 对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑 危险因素的比例或水平，通过比较两组之间暴露水 平的差异，判断暴露因素是否与该疾病有关联及其 关联程度大小的一种观察性研究方法。
（三）病例对照研究的种类：
1.非匹配病例对照研究：要求对照组的数量等于 或多于病例组的数量，也叫成组病例对照研究。
2.匹配病例对照研究：也叫配比或配对对照。 要求病例组和对照组在某些特征上一致，目的是解 除这些特征对研究的干扰。
（1）频数匹配 （2）个体匹配
匹配病例对照研究的类型
频数匹配 frequency matching
病例对照研究(临床)PPT课件
这些指标可以帮助研究者了解暴露因素与疾病之间的关联强度，从而为病因推断提 供依据。
病因推断
病因推断是病例对照研究的最终 目的，基于关联性评估的结果， 推断暴露因素与疾病之间的因果
本量和覆盖范围，提高研究的代表性和可靠性。
THANKS
感谢观看
在公共卫生领域的应用
1 2
流行病学研究
通过病例对照研究，调查疾病在人群中的分布情 况，分析病因和危险因素，为制定公共卫生政策 提供科学依据。
疫苗效果评估
通过比较接种疫苗的病例组与未接种疫苗的对照 组在特定疾病上的发病率，评估疫苗的保护效果。
3
健康教育与行为干预
基于病例对照研究的发现，针对高危人群开展健 康教育和行为干预，降低疾病风险。
在临床实践中的应用
诊断与鉴别诊断
通过病例对照研究，比较病例与 对照组在特定指标上的差异，有 助于发现潜在的疾病标志物或诊
断标准。
疗效评估
通过观察病例组和对照组在治疗 前后的变化，评估不同治疗方案 的效果，为临床医生提供参考依
据。
预后评估
研究病例组和对照组的预后情况， 分析影响预后的因素，为患者提
供更个性化的治疗建议。
关系。
在进行病因推断时，需要考虑多 种因素，如暴露因素与疾病之间 的时间顺序、关联强度、一致性、
生物合理性等。
只有当这些因素得到充分满足时， 才能较为可靠地推断出病因。
研究局限性
01
02
03
04
05
病例对照研究的局限性 主要包括选择偏倚、信 息偏倚和回忆偏倚等。
病例对照研究
病例对照研究(Case-Control Study）一、病例对照研究的概念、基本原理1 概念比较患某病者与未患该病的对照者暴露于可能危险因素的百分比差异，分析这些因素与疾病的联系及联系强度。
2 基本原理回顾性暴露收集暴露病例组未暴露暴露对照组未暴露病例对照研究是以现患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病案史，收集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各种因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病存在统计学联系。
在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，在借助病因推断技术，推断出某个或某些因素是疾病的危险因素，达到探索和验证疾病病因假说的目的。
二、病例对照研究的特点1. 对比性研究⑴能够定量分析因素和疾病的联系。
⑵病例组与对照组应具有可比性①理论上要求两组除研究因素与疾病外均应保持同质性。
②潜在的混杂因子在两组保持同质性。
③复合变量在两组保持同质性。
2．由果到因的研究顺序。
⑴节省时间、物力和人力。
⑵信息偏性较大。
3．抽样性研究⑴病例组能够代表病例的总体。
⑵对照组能够代表对照的总体。
4．自然观察法⑴可行性好，即调查人群依从性较好。
⑵两组间的可比性较差。
5．一果多因的研究⑴研究效率较高，与疾病的病因模式相符。
⑵两组的可比性较差。
⑶统计分析较烦琐。
6．对因果关系的初步验证。
三、病例对照研究的分析模式1．描述性研究特征描述、均衡性检验。
2．比较病例组与对照组暴露率的差异，并作统计学推断。
表1 病例对照研究资料整理表暴露或特征病例组对照组合计有 a b n1无 c d n0合计 m1 m0 N病例组暴露率＝ａ/ｍ１对照组的暴露率＝ｂ/ｍ０ａ/ｍ１＝ｂ/ｍ０ａ/ｍ１≠ｂ/ｍ０Ｘ２＝（ａｄ－ｂｃ）２Ｎ/ｍ１ｍ０ｎ１ｎ０Df＝１Ｘ２＝３.84 为α＝0.05 的分位值。
3．联系强度的计算⑴相对危险度（Relative Risk，RR）暴露组的发病率与非暴露组的发病率的比值。
4.病例对照研究-09-11-25
社区人群资料：某一特定时间和地区内，通过普查、疾病统计或
医院资料汇总得到的病例。称为以社区为基础的(communitybased)。
19
2. 病例的类型
新发病例：首选病例 现患病例：选择利用 死亡病例：极少利用
20
3. 疾病的规定：应有明确的诊断标准
①尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准，以便
相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR>1
说明疾病的危险度因暴露而增加,暴露和疾病之间为”正” 关联; OR<1说明疾病的危险度因暴露而减少,暴露和疾病之 间为”负”关联。
36
OR数值范围对暴露与疾病关联的意义
OR<1为负关联; OR>1为正关联
OR值范围
0－0.3 0.4－0.5 0.6－0.8 0.9－1.1 1.2－1.6 关联意义 高度有益 中度有益 微弱有益 不产生影响 微弱有害
17
第二节
设计与实施
研究对象的选择 样本含量的估计
研究因素的选择
资料的收集
18
一、研究对象的选择 （一）病例的选择
1. 病例的来源
医院病例资料：某一或若干所医院在一定时期内诊断的全部门诊 和住院病例。即医院的现患病人、医院、门诊的病案，及出院记 录，称为以医院为基础的(hospital-based)；
暴露：研究对象曾经接触过某种待研究的物质，或具备某些 待研究的特征或行为，或处于某种待研究的状态，这
些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可
以是有益的，也叫研究变量。 危险因素：能使人群发病率升高的因素。 保护因素：能使人群发病率降低的因素。
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Ⅳ. Analysis of data
基本整理表:
成组资料 E ＋ － Total Case a c a+c Control b d b+d Total a+b c+d a+b+c+d=N
1︰1配对资料
Case E+ ETotal
Control E+ a (f11) c (f01) a+c
25
E+
cases
EE+ controls E-
回顾性的收集暴露资料，由果探因
6
Clinical epidemiology
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原理： 以现在确诊的患有某特定疾病的病人 为病例，不患有该病，但具有可比性的个 体为对照，调查他们过去对各种可能的危 险因素的暴露与否及暴露程度，通过比较 暴露比差异，在估计各种偏倚对研究结果 的影响之后，推断这些因素作为病因的可 能性。
病 例 号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 平均 2 Χ P OR 母亲年龄 病 例 25 30 22 33 22 21 30 26 四个 对照 平均 32 30 31 30 27 29 27 28 母亲吸烟 此次怀孕出血 以往流产史 此次怀孕时使 用过雌激素 病例 有 有 有 有 否 有 有 有 7/8 对照 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/32 母亲哺乳 此次怀孕时照 射过 x 线 病例 否 否 否 否 否 否 否 有 1/8 0 (不显著) 3.0 对照 1/4 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 1/4 1/4 4/32
阴道腺癌,
adenocarcinoma vagina
乙烯雌酚,DES
15
临床流行病学
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Ⅲ.设计 design
研究对象 病例组 对照组
暴露 a
非暴露 c
暴露 b
非暴露 d
16
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a b c d
note that c and d should be appropriate representation of R1 and R0 as shown on previous slide should be representative of source population
Clinical epidemiology
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case
特定人群中所有病人 该人群中几所医院病人
control
该人群中的随机样本 该几所医院的其他病例
某抽样人群中的所有病人 该抽样人群的子样本
个别医院诊断病人
以上任何方法选择病人
同医院其他病例抽样或与
病人同社区居民抽样 配偶、同事
同胞、其他亲属
19
•Exposure odds among cases D1 = a (no. exposed cases) / b (no. unexposed cases) •Exposure odds among controls D0 = c (no. exposed controls) / d (no. unexposed controls) •Exposure odds ratio (cases vs. controls) = (a/b) / (c/d) Source: partially adapted from WHO, 1993
吸烟 不吸烟 合计
病例
41 19 60
对照
28 32 60
合计
69 51 120
病例组的吸烟率=41/60=68.3% 对照组的吸烟率=28/60=46.7% OR=41*32/28*19=2.47
5
Clinical epidemiology
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Ⅰ. Thinking of case-control study
2.35 0.20 (不显著) 10.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ 检验公式。 ② 配对 t 检验，
sx
=1.7 岁
14
研究结果
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在比较的因素中，只有三个因素有显著差别
母亲怀孕期间使用过DES治疗 (P<0.00001) 母亲以前流产史(P<0.01) 此次怀孕阴道出血史(P<0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用DES使她们在子宫中的 女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加
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Ch4 Research methods of epidemiology (Ⅱ)
--- Case-Control Study
1
实例1：吸烟与肺癌
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Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例 对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研 究对象包括： 709例肺癌病例 637例肠癌病例 709例非肺癌对照病例
避免“匹配过头,over matching”
20
Clinical epidemiology
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匹配注意事项
慎重选择匹配因素
可疑病因不能作为匹配因素 匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度 （overmatching）” ，增加工作的难度
21
Clinical epidemiology
12
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研究步骤
Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索
7例病人加上另一个医院的１例阴道腺癌患者 作为病例组
每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的 母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结 果见下表。
13
LOGO 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较
7
Clinical epidemiology
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暴露exposure
包括研究对象曾经接触过某些因素， 或具备某些特征，或处于某种状态，这些 因素或状态即为暴露因素，它可以是有害 的，也可以是有益的，也叫研究变量 (research variaidemiology
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OR值的意义 在病例对照研究中，由于不能获得发病率资料，因 此不能计算相对危险度，只能用OR值来估计RR值。 OR>1，表示暴露与疾病呈正联系， 暴露为危险因素。 OR<1，表示暴露与疾病呈负联系， 暴露为保护因素。 OR=1，表示暴露与疾病无联系
28
Clinical epidemiology
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Characteristic of case-control study： 观察性研究 observation
设立对照组 set up control 回顾性的，由果到因的研究 retrospective
9
Clinical epidemiology
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Ⅱ. 应用领域 application area
给每一病例配以4个对照，共32人组成对照组 主要回顾性地调查母亲们的妊娠史 经统计分析发现：母亲怀孕期使用雌激素（己烯雌 酚,Diethylstilbestrol, DES）与其女儿青春期发生阴道腺 癌有显著联系，从而提示了病因线索
11
研究背景
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美 国 波 士 顿 Vincent 纪 念 医 院 妇 产 科 医 生 Herbst在发现，1966～1969年收治7例阴道腺癌患 者，均为 15 岁～ 22 岁女青年。通常阴道癌占女性 生殖系统癌的 2% ，阴道腺癌仅占阴道癌的 5% ～ 10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均 大于25岁，而这7例全在15岁～22岁之间。
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吸烟在性格类型与冠心病关系中的混杂作用
冠心病 有 无 合计 吸烟 A型 B型 168 34 189 38 357 72 OR=0.99 不吸烟 A型 B型 10 45 54 233 64 278 OR=0.96 合计 A型 B型 178 79 243 271 429 350 OR=2.51
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混杂因素（confounding factor）
混杂因素是既与研究因素有关，又与研究结局有 关的非研究因素，它的存在可影响研究因素与结局 的真实联系，或夸大或缩小，从而使研究结果产生 偏倚。
混杂因素
（age）
暴露因素
（oral contracptive）
疾病
（myocardial infarction）
吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 病例 647 2 649 对照 622 27 649 合计 1 269 29 1 298
病例组的吸烟率=647/649=99.7% 对照组的吸烟率=622/649=95.8% OR=647*27/622*2=14.04
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肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性) 吸烟史
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（三）分层分析stratification analysis
分层分析即根据研究对象是否具有混杂因素或程 度轻重进行分层，其目的是有效控制混杂因素及其 作用。 例如：吸烟、性格类型与冠心病的关系研究 冠心病CHD
性格类型 character type
吸烟 smoking
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Clinical epidemiology
病例 有 有 有 有 有 有 否 有 7/8
对照 2/4 3/4 1/4 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 21/32
病例 否 否 有 有 否 有 有 有 3/8
对照 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 0/4 0/4 0/4 1/32
病例 有 有 否 有 否 有 有 有 6/8
对照 1/4 1/4 1/4 0/4 1/4 0/4 1/4 0/4 5/32
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Clinical epidemiology
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样本量的确定
主观因素：检验的显著性水平
对检验结果认可的把握度 客观因素：人群中暴露者的比例 估计暴露造成的相对危险度