4病例对照研究

2.35 0.20 (不显著) 10.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ 检验公式。 ② 配对 t 检验，
sx
=1.7 岁
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研究结果
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在比较的因素中，只有三个因素有显著差别
母亲怀孕期间使用过DES治疗 (P<0.00001) 母亲以前流产史(P<0.01) 此次怀孕阴道出血史(P<0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用DES使她们在子宫中的 女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加
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病例与对照的匹配（matching）
匹配的含义：应用限制选入的方法，使对照与病例 在某些特征或混杂因素上保持一致。 匹配的目的：控制混杂因素，增强可比性 提高研究效率
匹配的类型：category / individual matching 匹配的比例数：视病例选择的难易程度而定 常用1︰1匹配 匹配因素的数量：一般3～5个为宜
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研究对象的选择
case：
对疾病的规定（统一诊断标准） 对病人其他特征的规定（限制） 病例类型（新发病例、现患病例及死亡病例）
control：
充分考虑与病例的可比性 排除隐性病例、潜伏期病例 未患与研究因素或研究疾病相关的其它疾病
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E+
cases
EE+ controls E-
回顾性的收集暴露资料，由果探因
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原理： 以现在确诊的患有某特定疾病的病人 为病例，不患有该病，但具有可比性的个 体为对照，调查他们过去对各种可能的危 险因素的暴露与否及暴露程度，通过比较 暴露比差异，在估计各种偏倚对研究结果 的影响之后，推断这些因素作为病因的可 能性。
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暴露exposure
包括研究对象曾经接触过某些因素， 或具备某些特征，或处于某种状态，这些 因素或状态即为暴露因素，它可以是有害 的，也可以是有益的，也叫研究变量 (research variance)。
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样本量的确定
主观因素：检验的显著性水平
对检验结果认可的把握度 客观因素：人群中暴露者的比例 估计暴露造成的相对危险度
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样本含量的估算方法 查表法 公式法：
近似公式：
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混杂因素（confounding factor）
混杂因素是既与研究因素有关，又与研究结局有 关的非研究因素，它的存在可影响研究因素与结局 的真实联系，或夸大或缩小，从而使研究结果产生 偏倚。
混杂因素
（age）
暴露因素
（oral contracptive）
疾病
（myocardial infarction）
Eb(f10) d(f00) b+d
Total a+b c+d a+b+c+d=N
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（一）成组病例对照研究资料分析
1、均衡性比较（前提） 2、暴露率比较 病例组暴露率=a/(a+c) 对照组暴露率=b/(b+d) 若两组暴露率差异具有统计学显著性，则提示 疾病与暴露有联系。(四格表X2检验) 3、估计联系强度 比值比（odds ratio, OR值） OR=ad/bc OR95%CI
吸烟 不吸烟 合计
病例
41 19 60
对照
28 32 60
合计
69 51 120
病例组的吸烟率=41/60=68.3% 对照组的吸烟率=28/60=46.7% OR=41*32/28*19=2.47
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Ⅰ. Thinking of case-control study
1、调查疾病病因，检验病因假设
2、研究药物毒副作用(ADR)
3、探讨影响疾病预后的因素(prognostic factor)
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实例2： 关于女青年阴道腺癌(adenocarcinoma vagina)的 病因研究
三间分布的特征提示有特异性病因存在
将确诊的8例阴道腺癌患者组成病例组
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Characteristic of case-control study： 观察性研究 observation
设立对照组 set up control 回顾性的，由果到因的研究 retrospective
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Ⅱ. 应用领域 application area
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Ch4 Research methods of epidemiology (Ⅱ)
--- Case-Control Study
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实例1：吸烟与肺癌
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Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例 对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系。研 究对象包括： 709例肺癌病例 637例肠癌病例 709例非肺癌对照病例
病例 否 否 有 有 否 否 有 否 3/8
对照 0/4 1/4 0/4 2/4 0/4 0/4 0/4 0/4 3/32
26.1 29.3 ① 自由度为 1 (不显著 )
②
0.53 0.50 (不显著) 5.7
2
4.52 <0.05 8.0
7.16 <0.01 10.5
23.22 <0.00001 28.0
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case
特定人群中所有病人 该人群中几所医院病人
control
该人群中的随机样本 该几所医院的其他病例
某抽样人群中的所有病人 该抽样人群的子样本
个别医院诊断病人
以上任何方法选择病人
同医院其他病例抽样或与
病人同社区居民抽样 配偶、同事
同胞、其他亲属
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病 例 号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 平均 2 Χ P OR 母亲年龄 病 例 25 30 22 33 22 21 30 26 四个 对照 平均 32 30 31 30 27 29 27 28 母亲吸烟 此次怀孕出血 以往流产史 此次怀孕时使 用过雌激素 病例 有 有 有 有 否 有 有 有 7/8 对照 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/32 母亲哺乳 此次怀孕时照 射过 x 线 病例 否 否 否 否 否 否 否 有 1/8 0 (不显著) 3.0 对照 1/4 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 1/4 1/4 4/32
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肺癌病例对照研究吸烟史比较
吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 病例 688 21 709 对照 650 59 709 合计 1338 80 1418
病例组的吸烟率=688/709=97.0% 对照组的吸烟率=650/709=91.7% OR=688*59/650*21=2.97
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肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性)
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Ⅳ. Analysis of data
基本整理表:
成组资料 E ＋ － Total Case a c a+c Control b d b+d Total a+b c+d a+b+c+d=N
1︰1配对资料
Case E+ ETotal
Control E+ a (f11) c (f01) a+c
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给每一病例配以4个对照，共32人组成对照组 主要回顾性地调查母亲们的妊娠史 经统计分析发现：母亲怀孕期使用雌激素（己烯雌 酚,Diethylstilbestrol, DES）与其女儿青春期发生阴道腺 癌有显著联系，从而提示了病因线索
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研究背景
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美 国 波 士 顿 Vincent 纪 念 医 院 妇 产 科 医 生 Herbst在发现，1966～1969年收治7例阴道腺癌患 者，均为 15 岁～ 22 岁女青年。通常阴道癌占女性 生殖系统癌的 2% ，阴道腺癌仅占阴道癌的 5% ～ 10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均 大于25岁，而这7例全在15岁～22岁之间。
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吸烟在性格类型与冠心病关系中的混杂作用
冠心病 有 无 合计 吸烟 A型 B型 168 34 189 38 357 72 OR=0.99 不吸烟 A型 B型 10 45 54 233 64 278 OR=0.96 合计 A型 B型 178 79 243 271 429 350 OR=2.51
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OR值的意义 在病例对照研究中，由于不能获得发病率资料，因 此不能计算相对危险度，只能用OR值来估计RR值。 OR>1，表示暴露与疾病呈正联系， 暴露为危险因素。 OR<1，表示暴露与疾病呈负联系， 暴露为保护因素。 OR=1，表示暴露与疾病无联系
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Clinical epidemiology
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（三）分层分析stratification analysis
分层分析即根据研究对象是否具有混杂因素或程 度轻重进行分层，其目的是有效控制混杂因素及其 作用。 例如：吸烟、性格类型与冠心病的关系研究 冠心病CHD
性格类型 character type
吸烟 smoking
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Clinical epidemiology
避免“匹配过头,over matching”
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Clinical epidemiology
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匹配注意事项
慎重选择匹配因素
可疑病因不能作为匹配因素 匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度 （overmatching）” ，增加工作的难度
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Clinical epidemiology
•Exposure odds among cases D1 = a (no. exposed cases) / b (no. unexposed cases) •Exposure odds among controls D0 = c (no. exposed controls) / d (no. unexposed controls) •Exposure odds ratio (cases vs. controls) = (a/b) / (c/d) Source: partially adapted from WHO, 1993
阴道腺癌,
adenocarcinoma vagina
乙烯雌酚,DES
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临床流行病学
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Ⅲ.设计 design
研究对象 病例组 对照组
暴露 a
非暴露 c
暴露 b
非暴露 d
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a b c d
note that c and d should be appropriate representation of R1 and R0 as shown on previous slide should be representative of source population
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Clinical epidemiology
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（二）1︰1配对病例对照研究资料分析
1、比较暴露比例 若b(f10)和c(f01)间的差异具有统计学显著性，则 提示疾病与暴露有联系。 (配对X2检验) 2、估计联系强度 OR=b/c OR95%CI
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Clinical epidemiology
吸烟史 吸烟 不吸烟 合计 病例 647 2 649 对照 622 27 649 合计 1 269 29 1 298
病例组的吸烟率=647/649=99.7% 对照组的吸烟率=622/649=95.8% OR=647*27/622*2=14.04
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肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性) 吸烟史
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源自文库 LOGO
研究步骤
Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索
7例病人加上另一个医院的１例阴道腺癌患者 作为病例组
每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的 母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结 果见下表。
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LOGO 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较
病例 有 有 有 有 有 有 否 有 7/8
对照 2/4 3/4 1/4 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 21/32
病例 否 否 有 有 否 有 有 有 3/8
对照 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 0/4 0/4 0/4 1/32
病例 有 有 否 有 否 有 有 有 6/8
对照 1/4 1/4 1/4 0/4 1/4 0/4 1/4 0/4 5/32