社区糖尿病患者现状分析

社区糖尿病患者现状分析

本文通过分析本社区管理的糖尿病患者现状，从而找出基层慢性病管理存在的不足，并就提高本社区糖尿病管理的质量和效益进行了探讨。

标签：糖尿病；现状；分析

糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致的，以持续血糖升高为特征的全身代谢性疾病。高血糖是因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起。糖尿病末出现并发症以前，患者的器官功能无障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，影响患者的日常生活和社会活动的参与。对糖尿病患者进行早期诊断、早期治疗和规范管理，可以有效地控制血糖，避免糖尿病并发症的发生[1]。笔者近两年在社区从事糖尿病患者的管理工作，通过对本辖区所管理的糖尿病患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好糖尿病的防治工作，还有很多有待解决和完善的问题。

1本辖区管理的糖尿病患者现状

1.1糖尿患者群性别与年龄分布特点，见表1。

1.2管理方式由一名全科医生负责管理275个糖尿病患者的健康档案，将糖尿病管理手册发给患者，患者每季度凭手册到社区进行免费测血糖，测血压，并将所测结果记录在册，医生视具体情况为患者进行健康教育和医疗指导。每2年为管理的糖尿病患者做1次免费体检，内容包括血、尿常规，空腹血糖，血脂四项和肾功能，常规心电图。对未到社区复诊者进行电话回访。

1.3糖尿病患者现状275例糖尿病患者，伴高血压的有165例，占糖尿病患者的60%，患有精神病1例；2年间已经死亡的糖尿病患者5例。在今年的体检中，应到270例，实际来检查的为138例，其中血糖控制在正常范围的92例，血糖在6.1～7.8mmol/L的为38例，血糖在7.9mmol/L以上的有8例，且这8例中有2例自行停止药物治疗。

2现状分析

2.1管理缺失研究表明大于20岁的中国居民中，糖尿病患病率为9.7%，高血压患者糖尿病的患病率为13～31%[2]。成都地区进行的中老年高血压糖代谢异常调研发现，高血压人群糖代谢异常患病率为5

3.4%，不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）将漏诊中老年高血压人群72.9%的糖尿病前患者和5

4.4%的新诊断糖尿病患者[3]。本辖区登记的20岁以上常住人口为17331例，大致估算糖尿病患者有1600例左右，而本社区登记在册管理的仅为275例，管理率仅为17%。在我们对高血压人群的管理中，从未进行OGTT检查。

2.2形式化管理就目前本社区的服务工作因人员匮乏，经费不足，人员的专业水平参差不齐，加上要应付上级的例行检查，使得慢病管理工作多流于形式，没有切实做好服务于广大居民。

2.3管理服务水平滞后医学知识在不断更新，慢病管理不仅要求全科医生具备处理常见疾病的能力，还要做好健康管理的全程服务，其服务的宽泛性涉及临床多学科[4]。本社区工作人员给予患者指导的随意性大，加上患者之间同病相怜，相互间传递着不正确的用药及干预方法，对医生的依从性不理想。

3提高本社区糖尿病管理的质量与效益

3.1提高全社会的认识和树立正确的观念糖尿病严峻的流行现状和未诊断人群比例高，提示我们在糖尿病的预防和管理中，必須转变观念，进行早期的糖尿病异常筛查，努力提高糖尿病的早期预警、早期诊断和有效治疗。政府资金的投入要保障服务的可及性，从而才能保证服务的质量。

3.2提高管理者的专业水平和技能管理者要不断更新自己的专业知识和管理技能，要善于学习和借鉴行之有效的管理模式，如慢性病管理的金字塔模式[5]。在工作中努力做到有的放矢，实现连续性和可及性服务，从而提高患者对管理者的依从性和满意度。

3.3设定工作计划

3.3.1做好糖尿病的教育工作从知、信、行三方面入手，使患者掌握糖尿病知识，提高对疾病的认识；增强患者信心，糖尿病是可以控制的；通过对患者认知行为治疗，将糖尿病的生活方式落实到患者的日常生活中去[6]。

3.3.2做好血糖的前期筛查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是监测人体血糖调节功能的可靠方法，可广泛用于糖尿病和糖尿病的前期诊断[7]。我们在糖尿病的慢病管理中，将OGTT检查的切点定为：FPG≥5.6mmol/L，随机血糖≥7.8mmol/L，HbAIC≥5.7mmol/L[2]。

3.3.3做好分层管理通过体检对所管理的糖尿病患者进行危险因素分层，对于低风险患者提供自我管理支持，对高风险患者纳入规范管理，对复杂难治或需要住院患者应及时转诊到专科医院进行治疗。

21世纪的医学将不再单纯以疾病为主要研究领域，对一些重大慢性疾病的治疗也开始注重从大病晚治向预防为主转变。糖尿病是一个威胁人类健康的重大慢性疾病，要从根本上提高它的早期预警，早期诊断和有效治疗，最大限度地降低糖尿病并发症的发生，作为一名社区慢病管理的工作者，还有很多工作要做。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖

尿病杂志，2012：01.

[2]心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组.心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识[J].中华内科杂志，2012，51（7）：574-576.

[3]易延静，冉迅，黄晓波，等.成都地区高血压人群糖代谢异常流行状况及影响因素[J].中华内科杂志，2010，49：301-304.

[4]王爽.慢病管理与循证医学[J].中国实用内科杂志，2012，4：250-253.

[5]方力争.全科医生与健康管理[J].中国实用内科杂志，2014，4：247-249.

[6]江钟立.糖尿病康复治疗[J].中国实用内科杂志，2012，9：670-680.

[7]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：777.