病例对照研究的原理ppt课件

a/（a+c） c/（a+c）=
a/c
a c
+ －
ad/bc
b
b/（b+d） d/（b+d）=
b/d
d
+ －
现 在 调查方向
疾病
研 究 人 群
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2．定义：
病例对照研究是选定患有某病和未患该病 的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些） 危险因子的情况及程度，并进行比较，以判断 某因素与该病有无关联及关联程度大小的一种 观察性研究方法。
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应用实例：
巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用
摘要 目的 研究通气相关肺炎(VAP)的致病危险因素。方法 采用巢式病 例对照研究的方法，对58例确诊为通气相关肺炎(VAP)的病例，按同科室、 同性别、年龄相同或相近(±5岁)，入院时间相同或相近(<1周)，病情相 似，1∶1配以58例对照探讨VAP的危险因素。结果 对20多种可能的危险因 素进行单因素分析。有16种呈显著性差异。对这16种主变量进一步进行多 因素条件性Logistic回归分析表明：基础病情重(OR=9.40)、留置胃管 (OR=8.86)、患者意识状态差(OR=8.39)、气管切开(或插管)时间长(>2 周)(OR=6.89)、有颅脑外伤(OR=6.60)、频繁更换呼吸机接头插管 (OR=6.44)、应激性溃疡预防用药(OR=5.52)、住院时间长(>1月)(OR=4.31) 为VAP发生的独立危险因素。结论 VAP的发生是多因素综合作用的结果，
（2）评价筛检效果。 （3）探讨治疗的副作用。 （4）估计医院感染所造成的损失。
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第二节 病例对照研究的类型
一、病例与对照不匹配（成组比较法）
要求对照组人数≥病例组人数外，无其 它限制和规定。
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二、病例与对照匹配
1.频数匹配（成组匹配） 对照组和病例组在某些特征或变量的构成
比例一致， 2．个体匹配
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三、病例对照研究的衍生类型
（一）巢式病例对照研究
1.概念 是在队列内套用病例对照研究的一种设计，其研究对象 是在队列研究的基础上确定的，以队列中所有的病例作 为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例 中随机匹配一个或多个对照，组成对照组。但是其研究 方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计 尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前 瞻性研究。
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③暴露与疾病的关联强度
OR
病例组暴露与非暴露的 对照组暴露与非暴露的
比值 比值
a/c b/d
ad bc
OR值的意义：从0 ∽正数，
OR=0.9~1.1， 暴露与疾病无关联或无影响。
OR<1，
负关联，暴露为保护因素。
OR>1，
正关联，暴露为危险因素。
OR = 0.7~ 0.9；1.2~ 1.5 弱联系
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2.工种和职业接触定义： 按各工种对可疑致癌物接触 的程度进一步划分和归类。总结出五类主要化合物接 触的工种，即(1)亚硝胺接触为主，包括胶鞋、内胎、 硫化；(2)芳香胺接触为主，为炼胶、胶鞋、硫化； (3)滑石接触为主，为内胎、炼胶、机修；(4)碳黑接 触为主，为炼胶、机修、胶鞋；(5)溶剂接触为主， 为成型、内胎和机修。
一个病例配1-M个特征与变量一致的对照 者，组成一个分析单位。1∶1匹配时称为配 对，1∶M比例匹配时称匹配或配比。
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3．匹配因素的选择
匹配的因素必须是已知或怀疑是混杂因子 被研究的因素，即可疑病因不能作为匹配因素 匹配过头（over-matching）——把不应该匹配的因素 进行匹配，不仅增加了工作难度，而且该因素可能就是 所研究疾病的一个危险因子，由于匹配的因素不参与分 析，而导致丢失了信息，使研究因素和疾病之间的关联 减弱或消失。
检验病例与对照组暴露率有无差异—x2检验
推断某因素对疾病效应的大小—RR、OR表示 依据资料类型不同有不同的推断性统计方法。
资料
成组资料
不匹配，不分层 成组匹配
不匹配，分层
配对（比）资料
分级资料——按暴露剂量的不同分级
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（1）成组比较法资料的分析
①列表：
暴露
疾
病例
+
a
－
c
合计
a+c=m1
病 对照
b d
b+d=m2
合计
a+b=n1 c+d=n2
a+b+c+d=N
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②暴露差异的显著性检验： 可用四格表的χ2检验或 校正的χ2检验公式
( ad bc N )2 N
2
2
m1m2 n1n2
2 (ad bc) 2 n
m1 m2 nΒιβλιοθήκη Baidu n2
查χ2界值表，得P< 或 >0.05或0.01，以表示暴露与结局有无 联系，但联系得强度如何，要计算OR
危险因子 —— 能影响人群发病率变动的 内外环境因素
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3．特 点：
（1）属观察性研究。 （2）设立对照组 （3）逻辑方向由“果”求“因”。时间 是回顾性的 （4）可广泛地探索病因。 （5）不能确证暴露与疾病的因果关系。
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4．病例对照研究的用途：
（1）病因研究，可用于病因研究的各阶段 病因了解不确切时— 广泛性探索， 已对病因形成假说—— 深入验证。
且证明存在胃→咽→下呼吸道的逆行感染途径。
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在我国医院感染病例中，下呼吸道感染的发病率居于首位是医院感染死 亡的首要原因。导致下呼吸道感染的危险因素很多，但以有呼吸道侵入性操 作(如气管切开、气管插管)患者的发病率最高，占所有下呼吸道感染的60%， 被称为通气相关肺炎(VAP)。故对VAP致病危险因素的研究至关重要。经典的 病例对照研究有不易选择对照，资料不易齐全或精确，易产生回忆偏倚，论 证强度较低等问题。而队列研究也存在研究样本大、随访时间长、易失访、 费用高等不足。采用巢式病例对照研究的优点是收集资料在先，选择、调查 偏倚较小；研究样本较队列研究小，节约人力物力；符合因果推论要求，论 证强度高。 1 材料与方法 1.1 研究对象的选择 1996年12月～1997年7月，选择3所附属医院的脑外科、 神经内科、胸外科、五官科行气管切开或气管插管的住院患者作为研究对象。 其中气管切开(或插管)时间≤48h者未纳入研究。 1.2 诊断及分组 肺部感染的诊断采用保护性双套管标本刷(PSB)采集下呼 吸道分泌物，按全国医院感染监控中心制订的医院内获得性支气管—肺感染
ORu.l OR1Z / 2 OR11.96 / 2
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（2）1:1配对资料的分析
①列表：配对资料是由病例与对照结合成对子，分析结
果不应将对子拆开，列表时各栏数字为对子数
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四、样本含量的估计
1.估计原则： 保证所得结果有统计学意义所需的最小样本数 2.影响样本含量的因素 ①被研究因素在对照人群中的暴露率（率越高样本越小）。 ②估计该因素造成的相对危险度（RR）或暴露比值比（OR） OR越大样本越小。 ③需要达到的检验显著性水平，α=0.01样本大于α=0.05。 ④要求的把握度1-β 把握度要求越高样本越大。
二、制定研究设计
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三、病例与对照的来源与选择
（1）病例选择 ①选择原则：应选择无偏样本。 ②入选标准：尽量使用通用标准，标准要客观、
严格、统一。 ③病例来源： 医院（方便，代表性差，可产生选择偏倚）
社区（代表性好，工作量大）。
新发病例所提供的信息较为准确
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（2）对照选择
①目的： 为比较病例组的暴露情况和暴露量提供一个基准。 ②选择原则： 来自产生病例的总体人群，经相同诊断为不患所研究 的疾病。 ③对照来源： a 医院其它病人（但不能患与欲研究因子有关的疾病）。 b病例周围的人。（家人、同胞、同事、邻居） c 社区健康人群中随机抽样（代表性好，工作难度大）。
2.2多因素Logistic回归分析 2.3 剂量效应梯度分析
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应用实例 橡胶职业接触与肺癌关系的病例—队列研究
1.研究对象：1972年上海市中山医院对某橡胶厂职工进行缺血性心 脏病普查，参加者共1598人(男934人，女664人)作为队列成员，并 从1973年1月1日始随访至1995年12月31日，期间死亡共475人，失 访49人，死亡诊断按医院的死亡证明，并通过上海市肿瘤登记中心 的记录和各医院的病历进行死因核查。其中死于原发性肺癌者共51 人，在计算机内用完全随机的方法按20%的比例抽样，从该队列 1549人中共抽出311人，约20.1%，这个样本加上未被抽样的病例人 数，就构成了分析所用的队列子集，其中，样本含9例肺癌病例， 302名对照，加上42名样本外的肺癌病例，这个队列子集共353人。
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2.巢式病例对照研究和病例-队列研究的比较
1.对照的选择方法和选择时间不同： 2.在控制回忆偏倚和选择偏倚方面病例队列和巢式病例-对照设计相同 3.巢式病例对照优势为 资料分析有成熟 的统计方法可用，病例-队列研究优势为操作 较为方便。
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第三节 实 例
一、年轻女性阴道腺癌与 母亲妊娠服用己烯雌酚的 关系 二、巢式病例对照研究在 通气相关肺炎危险因素调 查中的应用 三、橡胶职业接触与肺癌 关系的病例—队列研究
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学习要点：
1.病例对照研究的基本原理和定义。 2.病例对照研究影响样本含量的因素 3.病例对照研究样本人群的确定原则 4.病例对照研究的主要类型 5.病例对照研究资料分析（成组比较、配对、 分层） 6.病例对照研究中常见的偏倚。
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第一节 概 述
1．病例对照研究的原理：
过去
OR 暴露比 人数 暴 露
3.调查内容：随访开始时，对队列成员调查了职业史、 家庭经济状况、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒、家庭 燃煤(气)等项目。在多因素分析中，将其编码为指示 变量形式。
4.方法：病例—队列数据采用准似然估计相对危险度进 行分析。
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第四节 病例对照研究的实施
一、明确研究目的，提出假设： 通过查阅文献和描述性研究，提出研究 假设——选题。
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（二）病例-队列研究
1.概念 是以队列中所有随访的病例作为病例组，从整个 队列中采用随机或分层随机抽样的方法，抽取一定比 例的样本作为对照组，然后用一定的统计方法比较分 析两组资料，以探索影响疾病发生、疾病生存时间、 预后等的因素。是将队列研究和病例对照研究相互交 叉、融合两者优点后而形成的设计方法。
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3.样本量计算方法
①查表法 ②公式法
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五、资料的收集
问卷调查、采样化验、实地查看、 查阅档案等
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第五节 病例对照研究的资料整理与分析
一、资料整理：
核对、分组、归纳、数量化。
二、数据分析
（一）描述性统计 （1）一般特征描述 （性别、年龄、职业） （2）资料的均衡性检验
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（二）推断性统计
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诊断标准进行诊断［2］。自患者行气管切开(或插管)之日，即行PSB 刷采样等细菌学检查，同时采集血、痰、胃液等标本 以后每隔2～3日采集1次，直至出现肺部感染为止。将诊断为肺部感 染的病例归为病例组，未出现感染者按同科室、入院时间相隔<1周、 性别相同、年龄相近(±5岁)、基础病(原发病)病情相同或相近的条 件选择对照组。 1.3调查内容 选择吸烟史、基础病病情等20多种可能的危险因素作为 调查内容。 1.4 统计方法 采用美国CDC提供的Epiinfo软件和第四军医大学统 计教研室提供的SPLM统计软件包，对所调查的各因素进行单因素分析 量效关系分析及多因素条件性Logistic回归分析。 结果 2.1 单因素分析
OR = 0.4~ 0.7；1.5~ 3.0 中度联系
OR < 0.4 ；> 3.0
强联系
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④OR值95%可信区间：
由于OR值是通过一组样本调查所得的点估计值， 存在抽样误差。因此应该估计其可信区间。即可按一 定的概率（称为可信度）来估计总体的OR在哪个范围， 这个范围就叫OR的可信区间，其上、下限的数值称为 可信限。通常采用95%的可信度，即OR值有95%的可能 在某数~ 某数之间。按Miettinen法，OR可信区间估计 公式为：
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2.巢式病例对照研究的特点
1）暴露资料在疾病诊断前收集，选择偏倚和信 息偏倚小 2）病例与对照来自同一队列，可比性好 3）可计算发病率。统计和检验效率高于病例对 照研究 4）样本量小于队列研究，节约人、物力， 5）符合因果推论要求，论证强度高。
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3.巢式病例对照研究步骤
1.确定研究队列人群 2.收集队列内每个成员的相关信息和生物标本。 3. 预定期间的随访 4.确定随访期内发生的某疾病全部病例组成病例组 5.为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组。 6.对以前收集的两组成员相关生物标本进行必要的 化验。 7.统计分析，计算发病率、RR等