VA-ECMO相关的肺部并发症（上）
体外膜肺氧合ECMO的并发症护理措施要点
ECMO导致出血的预防及护理措施
针对ECMO出血的并发症，我们可以从以下几点进行预防和护理： 1、观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等； 2、观察胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状； 3、尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血； 4、注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引； 5、准确记录出血量,根据化验成分输血； 6、监测ACT (160S--- 200S)。
减少ECMO导致感染的预防及护理措施
3、使用呼吸机期间要严格无菌吸痰，做好呼吸道湿化，及时清理呼吸道分泌物；如病人痰液黏 稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时进行纤维支气管镜下吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，预防 肺部感染。 4、监测白细胞计数及体温变化，观察伤口、穿刺处有无红肿及脓性分泌物等感染表现。
减少ECMO导致感染的预防及护理措施
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体外膜肺氧合（ECMO）并发症的护理措施要点
1 体外膜肺氧合（ECMO）介绍
CONTENTS
2 常见的ECMO并发症
3 ECMO导致出血的原因、预防及护理措施
4
使用ECMO导致栓塞、脑损伤、肢体缺血等其 他并发症的预防及护理措施
5 减少ECMO导致感染的预防及护理措施
6 ECMO导致溶血的护理措施
5、遵医嘱按时预防性应用抗生素。 6、加强基础护理，定期翻身，保持皮肤清洁。 7、加强营养，给予早期胃肠内营养治疗。 8、其他：ICU环境保持清洁；严格各项无菌操作；有创管路实施封闭管理；呼吸机管路及时更 换；及时进行病原学培养；置管处敷料随时更换等。
减少ECMO导致感染的预防及护理措施
8、ICU环境保持清洁； 9、严格各项无菌操作； 10、有创管路实施封闭管理； 11、呼吸机管路及时更换； 12、及时进行病原学培养； 13、置管处敷料随时更换等。
ECMO治疗及脱机指征和并发症处理
ECMO治疗及脱机指征和并发症处理
简介
ECMO（体外膜肺氧合）是一种在临床上应用的治疗手段，可以提供长时间的心肺支持。
本文档将介绍ECMO的治疗指征、脱机指征以及常见并发症的处理方法。
ECMO治疗指征
ECMO治疗适用于以下病情：
1. 严重的心功能衰竭，包括急性心肌梗死、心肌炎等。
2. 严重的肺功能衰竭，如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等。
3. 术后复杂并发症，如心脏手术后的心功能衰竭等。
4. 其他危及生命的疾病情况。
ECMO脱机指征
脱机是指患者从ECMO支持下恢复自主呼吸和心脏功能。
脱机指征包括：
1. 患者基础病情得到有效控制，并且出现明显好转。
2. 患者血液气体、血常规等指标稳定在正常范围内。
3. 患者病情已稳定一段时间，并且能够有持续的自主呼吸。
ECMO并发症处理
ECMO治疗过程中可能出现以下并发症，需要及时处理：
1. 凝血功能障碍：密切监测患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，必要时给予抗凝治疗或补充凝血因子。
2. 血管并发症：如静脉插管部位出血、感染等，应注意护理和消毒，及时处理感染，并采取相应的抗感染措施。
3. 呼吸并发症：如肺不张、感染等，需要积极进行康复训练、合理的抗感染治疗等。
4. 非感染性并发症：如肾功能障碍、肝功能异常等，应积极调整药物使用和液体管理，加强肾脏和肝脏支持治疗。
本文档旨在提供对ECMO治疗及脱机指征和并发症处理的简要介绍。
具体操作和治疗决策需要依据患者具体病情及相关专业医生的建议进行。
ECMO上机及撤离指征和并发症处理
一、ECMO指征1.ECMO优越性）1（有效的改善低氧血症）2（有效的循环支持）3（避免长期高氧吸入所致的氧中毒）（4避免机械通气所致的气道损伤）5（长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间）（6对水电解质进行可控性调节2.ECMO的心脏标准）1（心脏指数<2L/(m2·min) 3小时）2（代谢性酸中毒BE>-5mmol 3小时）3（MAP 新生儿<40mmHg;婴幼儿<50mmHg;儿童<60mmHg）4（少尿<0.5ml/(kg.h)）5（术后大量活性药效果不佳，难脱机者）基于确切手术（3．ECMO的肺指标）1（肺氧合功能障碍P a O2<50mmHg或D A-a O2>620mmHg）2（急性肺损伤P a O2<40mmHg，pH小于7.3达2小时）3（机械通气3小时P a O2<55mmHg，PH小于7.3）4（机械通气出现气道压伤4.适应证）1（循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡）2（呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病）3（替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌证）1（孕龄≤34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。
）2（合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。
严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害）3（长时间休克状态：代谢性酸中毒）BE<-5mmol/L超过12小时（尿少）尿<0.5/(kg·h)超过12小时（）4（长时间低心排血量）5（长时间呼吸机换气）新生儿10天/成人7天（长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变6.不合适ECMO的患者）阜外体外循环科建议（ECPR瞳孔散大；心脏畸形未矫正；CPB全流量BP低；严重出血7.转流途径）1（静脉-静脉转流）V-V（：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能插管位置可采用左股静脉-右股静脉或右颈内静脉-右股静脉）2（静脉-动脉转流）V-A（：可同时呼吸辅助和循环辅助插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。
va-ecmo的定义和原理
va-ecmo的定义和原理VA-ECMO的定义VA-ECMO是一种通过体外循环装置来替代心脏和肺功能的技术。
它主要用于治疗急性心脏衰竭、心肌梗死、心源性休克和心脏手术后的循环支持。
与传统的心脏辅助设备相比，VA-ECMO不仅可以提供足够的氧合和循环支持，还可以为患者提供持久的机械循环支持。
VA-ECMO的原理VA-ECMO系统由静脉插管、动脉插管、体外循环设备和氧合器组成。
当患者出现严重心脏衰竭时，血液无法得到足够的氧合和循环支持，此时可以通过将患者的血液引出体外，经过氧合器进行氧合后再注入患者的主动脉内，从而维持患者的氧合和循环功能。
VA-ECMO的使用需要进行相应的手术操作，首先需要进行静脉插管和动脉插管，然后将血液引流至体外循环设备，通过氧合器进行氧合后再注入患者的主动脉内。
在整个过程中，体外循环设备会监测患者的血压、心率和氧合情况，并及时调整氧合器的氧合参数，以保证患者得到足够的氧合和循环支持。
VA-ECMO的适应症VA-ECMO主要用于治疗急性心脏衰竭、心肌梗死、心源性休克和心脏手术后的循环支持。
通常情况下，当患者出现严重心脏衰竭，需要进行心脏辅助设备支持时，可以考虑使用VA-ECMO。
具体的适应症包括但不限于：心肌梗死伴有休克，心源性休克，心室颤动/心室颤动持续超过30分钟，需要进行心脏手术的患者，心脏术后出现休克等。
VA-ECMO的操作方法VA-ECMO的操作方法需要经过相应的培训和经验，通常由具有丰富经验的心脏外科医生和心脏重症监护医生来操作。
操作VA-ECMO的关键是要确保插管和氧合器的位置正确，并及时进行各项检查和调整。
操作VA-ECMO的步骤包括但不限于：1. 静脉插管：将静脉导管插入患者的颈部或鼠蹊部的大静脉中，将血液引流至体外循环设备。
2. 动脉插管：将动脉导管插入患者的动脉中，将氧合后的血液注入患者的主动脉内。
3. 体外循环设备：确保体外循环设备和氧合器的运行正常，并及时处理设备故障和血流量异常。
ECMO上机及撤离指征和并发症处理
一、ECMO指征1.ECMO优越性（1）有效的改善低氧血症（2）有效的循环支持（3）避免长期高氧吸入所致的氧中毒（4）避免机械通气所致的气道损伤（5）长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间（6）对水电解质进行可控性调节2.ECMO的心脏标准（1）心脏指数<2L/(m2·min) 3小时（2）代谢性酸中毒BE>-5mmol 3小时（3）MAP 新生儿<40mmHg;婴幼儿<50mmHg;儿童<60mmHg（4）少尿<0.5ml/(kg.h)（5）术后大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）3．ECMO的肺指标（1）肺氧合功能障碍P a O2<50mmHg或D A-a O2>620mmHg（2）急性肺损伤P a O2<40mmHg，pH小于7.3达2小时（3）机械通气3小时P a O2<55mmHg，PH小于7.3（4）机械通气出现气道压伤4.适应证（1）循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡（2）呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病（3）替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5.ECMO支持的禁忌证（1）孕龄≤34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。
（2）合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。
严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害（3）长时间休克状态：代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L超过12小时）尿少（尿<0.5/(kg·h)超过12小时）（4）长时间低心排血量（5）长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变6.不合适ECMO的患者（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大；心脏畸形未矫正；CPB全流量BP低；严重出血7.转流途径（1）静脉-静脉转流（V-V）：适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能插管位置可采用左股静脉-右股静脉或右颈内静脉-右股静脉（2）静脉-动脉转流（V-A）：可同时呼吸辅助和循环辅助插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。
ECMO在心力衰竭治疗中的应用
520203962021402黄曼，主任医师，医学博士。
浙江大学医学院附属第二医院综合ICU 主任，重症住培、专培基地主任，博士生导师。
社会兼职：中国研究型医院学会重症医学常委，中国医师协会体外生命支持协会委员，中国病理生理危重症协会委员，中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会常委。
主持国家自然科学基金面上项目3项，主持多项省部级课题，发表SCI 文章30余篇，近年学术研究聚焦：重症感染、脓毒症、ECMO 技术及人工智能在重症领域的应用。
虽然目前针对心力衰竭（下称心衰）的药物治疗技术得到了很大的发展，但是心衰患者死亡率仍然很高，约50%的心衰患者在5年内死亡，90%的心衰患者在10年内死亡[1]。
近年来，体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO ）快速发展，越来越多地应用于心衰的治疗。
目前已经成为难治性心源性休克的重要救治手段，以及心肺复苏的重要救治方法，并在越来越多的急救中开展[2-3]。
本文主要阐述ECMO 在心衰治疗中的应用。
1心衰和ECMO 使用的现状心衰是指由心脏结构或功能异常，导致心内压力增高以及射血减少，所引起的一系列症状和体征，包括气喘、疲劳、肺水肿、周围组织水肿等。
心衰按照病程可分为急性心衰和慢性心衰[4]。
截至2016年，全世界约有2600万人患有心衰，有30万人死于心衰[1]。
在我国，心衰的患病率高达0.9%（男性0.7%，女性1.0%），发病率0.7‰~0.9‰，现有心衰患DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4321作者单位：310051杭州，浙江大学医学院（陈欣怡），浙江大学医学院附属第二医院综合ICU （黄曼）通信作者：黄曼，E-mail ：ECMO 在心力衰竭治疗中的应用陈欣怡黄曼[摘要]心力衰竭仍是困扰世界的一个难题，全世界约有2600万心力衰竭患者，因心力衰竭住院和死亡的人数在不断增加。
ECMO并发症的预防及处理
ECMO并发症的预防及处理一、ECMO工作原理通过中心静脉置管将血液引流出来，再通过离心泵驱动血液向前流动，然后通过膜肺进行气体交换，交换后的血液在泵的推动下可回到静脉，即为VV-ECMO，也可回到动脉，即为VA-ECMO。
2020年，随着新冠疫情在全球大流行，ECMO的应用在国内得到了迅猛发展，很多医院以及各亚专科ICU都开始陆续开展ECMO工作，ECMO也救治了很多危重症患者。
二、ECMO并发症分类ECMO并发症可分为ECMO系统并发症（包括设备故障、气栓、插管）和患者自身并发症（包括出血与血栓、院内感染、脏器功能损伤、溶血、辅助流量不足）。
1. 插管问题（1）插管位置：引流端插管位置不到位可能导致静脉端引流不畅，目标流量无法达到，进而出现管道抖动。
对于VV-ECMO，可能会出现再循环增加。
如果动脉端压力过高，可能导致插管崩脱或血细胞破坏过多。
（2）插管松脱：静脉端松脱致可导致失血或气栓；动脉端松脱致可致大量失血。
一旦出现大量出血，可能在短时间内即出现失血性休克。
（3）插管处血管损伤：ECMO插管时出现血管穿破或夹层，进而导致血管逆性撕裂。
针对上述置管问题的预防与处理策略：（1）插管定位：在运行过程中，除了观察管路在体外的长度，还可以通过观察流量变化、有无抖管、引流管负压变化以及患者血流动力学的变化，来确认插管的位置。
此外，还可以通过床旁X线进行定位，最直观的方法是利用床旁超声或经食管超声心动图检查（TEE）进行定位。
（2）插管固定：插管定位确认后再固定，观察引流负压和局部周围软组织变化，一旦发现异常应即刻进行调整。
当患者躁动时予以镇静，防止意外拔管。
（3）动脉损伤处理：对于VA-ECMO，如果置管过程中出现了动脉损伤，必须另选部位重新插管；损伤处动脉需由外科修补。
在ECMO运行过程中一定要警惕内出血，监测血流动力学和血红蛋白的变化。
2.出血与血栓2022年发表在Intensive Care Med上的文献显示，在7579例VV-ECMO患者中，40.2%发生≥1次出血或血栓事件。
体外膜肺氧合技术ECMO
2023/5/19
7
ECMO概论----特殊类型ECMO
ECPR --- CPR同步予以ECMO支持 VVA ---- 两条静脉引流 VAA ---- 两条动脉回流 VAV ---- 一条动脉+一条静脉回流
2023/5/19
8
ECMO概论----团队建设
2023/5/19
➢ 置管：体外循环医师、血管外科医师、 胸外科医师
3
VA-ECMO 静脉-动脉 有 降低前负荷，增长 后负荷 有 否 无意义 无 高 60-150mmHg PaO2，SaO2，SvO2
ECMO概论----适应症禁忌症
ECMO适应症：不论因何种原因导致发生威胁患者生命旳呼吸和（或）心脏功能不全时，为 紧急支持患者生命均可 实施ECMO辅助，从而为进一步诊治赢得宝贵时间。
肝素剂量如超过30U/kg/h，应高度怀疑肝素抵抗，需检测AT-Ⅲ含量，试验性补充血浆。
ECMO辅助期间血小板消耗较为严重，辅助时间过长时，注意补充新鲜血浆、凝血因子及 血小板，维持血小板不低于50*10^9/L，纤维蛋白原水平1.0g/L以上。 肝素诱导旳血小板降低症（HIT）：使用肝素后5－10天，PLT数量显著下降，同时并发 栓塞、出血，停用肝素 ，预后相对较好，需更换抗凝剂（比乏卢定、阿库曲班）。 注意：肝素可以和血小板结合，并由尿液中排泄，当输血小板或尿量增加时应增加肝素 剂量，当血小板降低或 肾功能受损时需降低剂量。ECMO期间不要应用其他抗凝或抗血小 板药！
2023/5/19
22
ECMO管理----营养支持
总能量25-35kcal/kg/d（碳水化合物50-60%，脂肪20-40%，蛋白质10-20%），同时补充 维生素与微量元素。 首选肠内营养。 定时监测胃内残留量，调整输注速度。 注意ECMO患者尽量防止脂肪乳输注！
体外膜肺氧合在肺移植中的应用
体外膜肺氧合在肺移植中的应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO ) 作为一种体外呼吸、循坏支持的手段，用于治疗顽固性的呼吸或心脏功能衰竭已有超过40年的历史。
通过与传统机械通气相比的优越性，以及在H1N1广泛流行时对其辅助治疗上的积极作用，ECMO的应用得到飞速发展,成为危重ARDS治疗的一项重要措施。
同时ECMO的应用范围也不断扩大，涵盖了ARDS、新生儿心脏和呼吸功能衰竭、心跳骤停、心脏手术后休克、心脏和/或肺移植前的过渡桥梁、手术中的心肺辅助装置、危重病人的转运等。
ECMO在肺移植围术期,除了作为术中重要的心肺辅助工具,还可作为移植前桥梁用于受者等待肺移植期间过渡，另外也用于治疗术后移槪市功能丧失、呼吸或循环衰竭。
本文就ECMO在肺移植中的应用做一综述。
1. ECMO的类型和通路选择ECMO可分为静脉-静脉ECMO( VV - ECMO和静脉-动脉ECMO (VA - ECMO )两大类。
VV - ECMO提供呼吸辅助支持，而VA - ECMO 提供呼吸和循环联合辅助支持。
有时已接受VV - ECMO的患者出现心功能衰竭，还可分出一条泵入通路到动脉,成为VVA - ECMO,同时支持呼吸和循环功能。
另外,如果已接受VA - ECMO的患者出现严重的换气功能障碍,则还可增加一条到颈内静脉的泵入通路，成为VAV - ECMO,将氧合的血液输送至右心，进而提供给冠状动脉和颈动脉。
多数情况VV - ECMO的通路选择股静脉引出，颈内静脉泵入,也可根据患者情况选择双侧股静脉。
通过特殊的装置(Avalon Elite Bi - Caval Dual Lumen Catheter),还可实现颈内静脉单穿刺点的VV - ECMO ,为患者活动提供了很大便利。
VA - ECMO通路最常选择股动静脉，但这种下半身的插管方式由于股动脉泵入血和生理血流方向相反,不能很好的将氧合血输送至上半身，尤其是颈内动脉和冠状动脉,故一些医学中心也采用上半身通路,即右颈内静脉或股静脉引流，右锁骨下动脉泵入。
ECMO上机及撤离指征和并发症处理
ECMO上机及撤离指征和并发症处理ECMO是一种有效的治疗方法，具有以下优点：改善低氧血症、提供循环支持、避免氧中毒和气道损伤、为心肺功能恢复争取时间、可控制水电解质平衡。
ECMO的心脏指标包括心脏指数、代谢性酸中毒、平均动脉压和尿量等。
肺指标包括肺氧合功能障碍、急性肺损伤、机械通气等。
适应证包括循环支持、呼吸支持和替代体外循环。
禁忌证包括孕龄≤34周、严重畸形或损伤、长时间休克状态、低心排血量和长时间呼吸机换气。
不合适ECMO的患者包括ECPR瞳孔散大、心脏畸形未矫正、CPB全流量BP低、严重出血等。
转流途径有静脉-静脉转流和静脉-动脉转流，插管位置应根据具体情况选择。
泵肺选择应根据患者情况和需要进行选择。
坏和出血的风险，因此需要密切监测。
6.血液管理ECMO过程中需注意血小板、凝血因子等的监测和补充。
血小板维持在100×109/L以上，凝血因子维持在50%以上。
同时注意避免出血和血栓的发生。
7.营养支持ECMO过程中需要给予充足的营养支持，以维持机体代谢和免疫功能。
建议采用肠内营养为主，避免肠道萎缩和感染的发生。
8.床位护理ECMO患者需要密切监测，包括血压、心率、血氧饱和度、尿量等指标。
同时需要定期更换导管敷料，避免感染的发生。
对于新生儿患者，需要保持体温稳定，避免低温和高温的影响。
9.撤离ECMO撤离ECMO需要根据患者的病情和血气指标进行评估，一般需要满足以下条件：氧合指数＞150mmHg，呼吸机支持下FiO20.4，动脉血pH＞7.35，无明显的心血管功能不全，无明显的出血或凝血异常。
撤离ECMO需要逐步减少流量和FiO2同时注意药物的调整。
撤离过程中需要密切监测患者的病情和血气指标，以及可能出现的并发症。
XXX停机前应每隔1-2小时减少一次流量，当流量低于10ml/kg时可考虑停机。
在XXX插管前给予100u/kg的肝素，循环平稳后，根据ACT应用肝素，持续泵入肝素使ACT维持在180-200秒。
VA-ECMO的撤离
ECMO拔管
②动脉的处理：颈总动脉拔管需要对患者进行肝素化处理，阻断插 管部位血管。可以用滑线缝合血管壁切口，或者用生物材料修补血 管壁，股动脉的处理同颈总动脉。
ECMO拔管
2. 穿刺技术置管 ①静脉的处理：静脉穿刺拔管后需压迫止血30~60 min，后沙袋压 迫4~6 h，同侧肢体制动。 ②动脉的处理：短时间置管的可考虑直接压迫止血，但一般仍推荐 血管壁修补。
VA-ECMO撤机需要注意的细节
⑤如未第一时间拔管，需用肝素水持续冲洗。 ⑥拔除动脉插管时，注意清理动脉插管附近的血栓，必要时拉栓。 ⑦拔除静脉插管后，超声检查排除静脉血栓栓塞症（VTE）。 ⑧如有主动脉内球囊反搏（IABP）一般先撤离ECMO，时机合适再 撤除IABP。
小结
▪ VA-ECMO撤机是设备管理中一个具有挑战性但至关重要的步骤， 其关键点在于尽量减少与设备支持相关的并发症，如果支持过早 停止，则有可能导致血流动力学改变。
VA-ECMO撤出的时机
▪ 在ECMO全流量下超声评估LV与RV功能与容量状态，减少流量至 1/2全流量，每6~24 h减少0.5 L/min，半小时后评估LV/RV功能 以及血流动力学指标，如有LV/RV膨胀或BP下降则恢复至全流量。
VA-ECMO撤出的时机
▪ 当流量减低至12~15 L/min，VIS指数<10时进行容量负荷试验，5%白 蛋白10 ml/kg滴注超20 min后，再次评估LV/RV功能与容量状态及血 流动力学指标，观察时间大于1 h。
▪ 因此，撤机时需要全面评估患者情况，关注超声在VA-ECMO撤 机整个流程中的评估作用。与此同时，还要加强细节管理。
谢谢观看
▪ 患者相关：Biblioteka 血、血栓、肢体并发症、肾脏衰竭、溶血、感染、 神经系统、心胸并发症等。
VA-ECMO血流动力学理论知识考核试题
VA-ECMO血流动力学理论知识考核试题一、单选题1、平均动脉压（ MAP ） :舒张压＋⅓脉压差，指的是一个心动周期平均动脉血压值，用于评估机体循环状态，在ECMO运行早期控制在（）mmHg。
A. 50~60(正确答案)B.60-80C.70-80D.80以上2、ECMO中期是指从血流动力学平稳到心肺功能恢复的阶段。
经过ECMO开始阶段的高流量辅助,机体缺氧状况常会得到显著改善。
此后在维持血流动力学平稳和内环境稳定的情况下，逐步减少正性肌力药物和血管活性药物的用量。
ECMO中期平均动脉压维持在（）即可。
A. 50~60B.60-80(正确答案)C.70-80D.80以上3、SSC2016版指南推荐:对于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血（）水平降到正常指导液体复苏。
A.乳酸(正确答案)B.PhC.CVPD.血压4、下列ECMO管路压力说法正确的是（）。
A.膜前=膜后B.膜前>膜后(正确答案)C.泵后>膜前D.泵前为极端正压5、VA-ECMO血氧探头应放在哪一侧（）。
A 左侧B 右侧(正确答案)6、VA-ECPR患者有严重左室功能不全，并发严重肺静脉高压和肺出血风险很高，尽快解除肺静脉高压的方法包括（）。
A.提高呼吸机氧水平B.降低流量，让血液更多的进入肺循环C.正中开胸直接左房插管或者在导管室行房间隔切开术(正确答案)D.患者已经由ECMO提供全流量支持，不予处理7、ECMO最常见的并发症是（）。
A.出血和血栓(正确答案)B.压力性损伤C.空气栓塞D.感染8、ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,其最核心的部分是（）。
A.膜肺+血泵(正确答案)B.膜肺+氧气C.血泵+氧气D.膜肺+温箱9、股动脉置管抽取血气分析应该抽取哪一侧动脉血（）。
A 左桡动脉B 右桡动脉(正确答案)10、评价VA-ECM。
患者的氧合状态时，下列哪一个是氧合充分的最佳指标（）。
A.头侧静脉氧饱和度B.患者动脉血氧饱和度C.患者PaO2D.氧合器前氧饱和度(正确答案)二、多选题1、接受VAECMO辅助治疗的患者包括以下那种原因（）。
va-ecmo缺氧再复氧损伤的机制
va-ecmo缺氧再复氧损伤的机制标题：VA-ECMO及其对缺氧再复氧损伤的影响引言：VA-ECMO（静脉-动脉内体循环辅助）是一种重要的治疗方法，用于改善心肺功能衰竭患者的氧合和循环功能。
然而，尽管VA-ECMO能够提供临时的生命支持，但它也可能引发缺氧再复氧损伤，对患者的生存和康复造成不良影响。
本文将探讨VA-ECMO对缺氧再复氧损伤的机制，并提出相应的预防策略。
一、VA-ECMO的工作原理VA-ECMO是一种通过体外循环辅助心脏和肺功能的技术。
它通过将血液从体内引出，经过人工氧合和循环后再输送回体内，以维持患者的氧合和循环功能。
然而，在这个过程中，一些潜在的机制可能导致缺氧再复氧损伤的发生。
二、氧合不足引发的缺氧再复氧损伤在VA-ECMO过程中，由于氧合不足，患者体内的氧供需失衡。
这可能导致组织缺氧，引发一系列的生理和病理改变。
当血液再次通过ECMO回输到体内时，氧化应激和炎症反应会进一步损伤组织和器官。
三、炎症反应和细胞损伤VA-ECMO可能引发炎症反应，激活免疫细胞和炎症介质的释放。
这些炎症介质可导致细胞损伤和组织炎症反应。
此外，血液在ECMO 循环过程中与人工材料接触，也可能激活血小板和血管内皮细胞，进一步加重炎症反应和细胞损伤。
四、缺氧再复氧损伤对器官的影响缺氧再复氧损伤可能对多个器官产生不良影响。
心脏和肺部是VA-ECMO支持的主要器官，它们在缺氧再复氧过程中容易受到损伤。
此外，肾脏、肝脏和中枢神经系统等器官也可能受到影响，导致功能障碍和并发症的发生。
五、预防和管理策略为了减少VA-ECMO引发的缺氧再复氧损伤，一些预防和管理策略可以采取。
首先，严密监测患者的氧合和循环指标，及时调整ECMO 支持参数。
其次，合理使用抗炎药物和细胞保护剂，以减轻炎症反应和细胞损伤。
此外，加强营养支持和康复训练，有助于提高患者的康复能力和生存率。
结论：VA-ECMO在治疗心肺功能衰竭患者中起到了重要的作用，但缺氧再复氧损伤是其不可忽视的副作用之一。
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VA-ECMO相关的肺部并发症（上）翻译：王征娴编辑：顾乔摘要静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是一项救命技术，可为严重心源性休克或难治性心脏骤停的患者提供短暂的呼吸和循环支持。
在其潜在并发症中，VA-ECMO可能通过各种病理生理学机制对肺功能产生不利影响。
血液成分与体外膜肺生物材料的相互作用会引发全身炎症反应，这可能会增加肺血管通透性并促进肺实质内中性粒细胞的俘获。
同时，VA-ECMO通过胸主动脉内的逆向血流增加左心室（LV）后负荷，导致LV充盈压增加和肺充血。
此外，由于肺循环的部分分流和支气管循环内搏动性血流的减少，VA-ECMO可能导致长期的肺缺氧。
最终，这些异常可能导致持续的肺部炎症和纤维化改变，并伴随功能损害，这可能会有损VA-ECMO的脱机，并可能导致长期的肺功能障碍。
这篇综述介绍了VA-ECMO下肺损伤和功能障碍的机制，并讨论了预防和治疗这些改变的潜在策略。
关键词：体外膜肺氧合，心源性休克，肺损伤介绍静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）是一项救命技术，可为难治性心源性休克或心脏骤停的患者提供呼吸和循环支持，这可能会给未来的治疗决策争取时间，比如植入长期的心脏辅助装置或心脏移植(HTX)。
尽管VA-ECMO具有潜在的获益，但仍具有很高的发病率和死亡率。
其部分是由于患者的病情危重，也归因于VA-ECMO相关的并发症，尤其是肾衰竭、脓毒血症、出血、血栓栓塞、肢体缺血和多脏器衰竭。
除了胸主动脉内VA-ECMO逆行血流引起左心室压力超负荷导致的肺充血外，VA-ECMO引起的肺部并发症较少被认识到。
除了这个特定方面，在VA-ECMO装置中，也有其他机制可能导致肺部损伤和功能障碍。
后者可以被比作一个简化的体外循环（CPB）回路，这两种技术在肺部生理学方面都有共同的缺陷。
CPB可能会通过生物材料依赖和非生物材料依赖的因素、术中肺塌陷、肺循环分流以及CPB撤机后肺再灌注损伤现象来促进炎症反应，从而导致心脏手术后肺功能的改变。
尽管这种过程在VA-ECMO期间减弱了，但它们仍在支持的不同阶段有不同程度的发生，并且可能持续数天或数周。
在这种情况下，慢性炎症反应、肺充血和肺缺血的联合作用可能会导致巨大的形态和功能改变，从而可能干扰患者的康复并损害计划的整体治疗策略。
在这篇综述中，我们讨论了VA-ECMO相关的肺部并发症的病理生理学机制以及潜在的临床意义。
VA-ECMO相关的全身炎症反应综合征血液与生物材料的接触诱发全身性炎症反应综合征（SIRS）是体外循环的典型结果。
尽管在CPB领域已经得到了广泛研究，但最近在VA-ECMO中也证实了这一点。
此外，接受VA-ECMO的患者病情都很危重，并有严重的心源性休克，这本身就能促进SIRS的发展。
由于肺部广泛的毛细血管床和实质内大量免疫细胞的存在，导致肺是SIRS 背景下炎性损伤的主要靶标。
因此，在ECMO下SIRS的发生为急性肺损伤的发展提供了非常有利的环境。
引发对生物材料的炎性反应的主要机制如下。
体液瀑布血液与VA-ECMO环路接触会激活接触系统（CS）和补体系统（图1）。
CS产生激肽释放酶，其激活单核细胞和多形核细胞（PMN），并触发内源性的凝血级联反应，从而迅速在循环系统中产生凝血酶和纤维蛋白。
凝血酶会激活血小板和内皮细胞（EC），并诱导分泌促炎介质和生长因子，如白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）或血小板源性生长因子（PDGF）。
外源性凝血途径的活化程度较小，主要是通过活化的单核细胞和ECs释放的组织因子（TF）来激活。
CS 还会产生缓激肽，从而激活ECs和白细胞，并引起血液动力学的改变，包括全身血管舒张和肺血管收缩。
补体的激活通过替代途径发生，产生了能激活ECs的过敏毒素C3a和C5a。
C5a还是白细胞趋化性的有效调节者。
补体激活的高峰发生在ECMO开始后的1-2小时内，并在随后的2到3天内逐渐下降。
图1：VA-ECMO诱发肺损伤和功能障碍的主要机制。
左侧：SIRS 由血液与管路表面接触引发。
它激活体液级联反应、血小板和白细胞，最终导致EC损伤并使激活的PMN俘获进入肺实质。
右侧：EC损伤易于液体渗入肺泡腔和肺实质，导致肺水肿，并由于肺静脉压力增加而加剧。
肺泡水肿和肺动脉灌注减少导致肺实质缺血，继而维持慢性炎症并促进血管新生和纤维化的产生。
血液-生物材料相互作用触发的体液反应包括多种细胞因子的释放。
而促炎和抗炎细胞因子之间的平衡在VA-ECMO启动后数小时就达到了，最初的失衡有利于促炎细胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6对ECs的激活，并促进肝脏释放多种炎性蛋白，例如纤维蛋白原、补体和C反应蛋白。
TNF-α通过上调促炎细胞因子和前列腺素的合成，激活PMNs和ECs，以及刺激活性氧（ROS）的产生，在早期炎症反应的扩大中起重要作用。
细胞激活血小板通过与管壁表面接触以及凝血酶和补体得到激活。
活化的血小板促进了促炎细胞因子、血栓素A2（TXA2）、血小板活化因子（PAF）、P-选择素和血清素的生成。
TXA2介导ECs激活和局部血管收缩，而血清素和P-选择素促进PMN-内皮相互作用。
血小板在VA-ECMO开始时活化程度最大，在数小时至数天内逐渐降低，但会持续存在。
EC激活导致它们从基底膜脱离并松解紧密连接，随着内皮下水肿的进展引起血管通透性增加。
此外，活化的ECs会上调粘附分子的表达，有利于PMN粘附和跨内皮迁移，同时它们还会释放细胞因子、组织因子和ROS。
循环中的PMN、单核细胞和巨噬细胞会自发的被管道表面激活。
此外，PMNs还会被补体、组胺、血清素和PAF激活，从而促进它们与ECs的粘附、渗出、组织浸润以及释放细胞毒性介质，包括蛋白酶、细胞因子和ROS。
VA-ECMO期间SIRS的调节与CPB不同的是，VA-ECMO通常会维持数天。
最初的显著SIRS 会逐渐降低，主要是通过逐步建立反调节机制导致代偿性抗炎反应和可能的生物材料失活。
当然，在VA-ECMO实施后数天仍能观察到延迟的持续性炎症反应，其潜在的机制可能是由于循环内存在低浓度的内毒素，这可以维持补体的激活、细胞因子的释放和ROS的生成，从而引发败血症样炎症反应。
肺部低血流量引起的低水平炎症反应是另一个潜在的机制（见下文）。
VA-ECMO期间降低SIRS介导的肺损伤的策略在这种情况下，已经提出了一些潜在的治疗方法来下调炎症反应并可能改善肺的结局。
用聚甲基戊烯氧合器代替硅氧合器可减少胸部X线片上肺部炎症的放射学表现，VA-ECMO的患者服用类固醇可缩短机械通气时间，尽管这没有任何生存获益。
VA-ECMO相关的肺充血病理生理学外周（股-股）VA-ECMO提供了非生理性血流，导致了显著的血流动力学不稳定（图1）。
胸主动脉内逆行注入的血液会增加LV后负荷，并阻碍主动脉瓣的打开，同时增加心肌需氧量。
在发生心源性休克的情况下，这些失调可能会使左室功能恶化，并显著降低左室心搏量。
此外，如果LV残余功能不足以允许主动脉瓣打开，则会发生进行性的LV扩张，这是由于肺和支气管静脉有持续不断的静脉血液回流进入左心房，以及通过心最小静脉进入LV，导致LV舒张末期压力进行性增加。
最坏的是，扩张的左心腔内血液瘀滞可能会促进血凝块的形成，并诱发肺静脉血栓形成。
肺充血的连续发展是由于左室压力升高的被动上行传导而来的。
在VA-ECMO诱导的SIRS环境下，血管通透性的增加加强了肺血管外水的积聚。
后负荷增加、左心室扩张和肺充血的程度取决于几个参数，包括VA-ECMO流量、全身血管阻力和左心室残余功能。
肺充血可能通过两种机制危害肺实质细胞的氧合功能。
首先，间质水肿增加了肺泡-毛细血管屏障的厚度，也就是氧在肺泡与实质细胞之间的扩散距离，而氧合主要取决于氧从肺泡间隙的扩散。
其次，肺泡水肿导致局部肺泡PO2（PAO2）明显降低。
肺泡上皮细胞正常暴露于100mmHg以上的PAO2中，对PAO2低于50mmHg的缺氧很敏感，这种情况可能发生在肺水肿充血的肺泡中。
肺泡缺氧会破坏细胞间的连接，损害屏障通透性，阻碍肺泡液的清除和肺细胞产生表面活性剂，诱导局部血管收缩和血管新生，最终引发局部和全身的炎症。
因此，VA-ECMO期间的肺充血形成了一个恶性循环，VA-ECMO引起的SIRS和LV压力超负荷促进了肺水肿，肺水肿导致的肺泡缺氧进而维持了SIRS。
肺泡出血是肺充血和ECLS期间抗凝治疗的另一个常见后果。
虽然大咯血很少发生，但局部肺泡出血很常见，并维持了局部的炎症变化。
VA-ECMO期间肺充血和心脏超负荷的评估胸部X线是评估肺充血的最简单检查，虽然片子解读会因常见的异常情况如肺炎、肺不张或肺泡出血而变得复杂。
胸部超声是评估间质水肿、胸腔积液和肺实变的一种有效且可靠的替代方法。
超声心动图检查应该是强制性的，因为它可以显示左心扩张和心脏充血的间接征象，例如自发的对比回声或心腔中“淤滞”的存在，以及主动脉瓣关闭不全。
在心源性休克患者中使用肺动脉导管（PAC）进行血流动力学监测可以改善生存率，特别是在机械心脏支持的病例中。
PAC通过显示升高的左侧充盈压，特别有助于识别患者的心脏扩张。
已经被证实，将肺动脉舒张压值> 25mmHg（作为肺毛细血管楔压的替代）与胸部X线检查发现的肺水肿影像相结合，可以识别出亚临床性LV扩张的患者。
尽管这些数据需要进一步验证，但现在大多数专家都主张采用PAC来帮助管理VA-ECMO患者。
VA-ECMO期间降低肺充血的策略VA-ECMO期间严重的肺充血与预后不良相关，必须进行治疗。
正性肌力药物增加心脏收缩力，促进主动脉瓣打开，并降低LV扩张和充盈压。
只要存在残余左室射血并能维持外周血液灌注，就应考虑减少VA-ECMO流量以降低左心室后负荷。
主动脉内球囊反搏（IABP）的置入是减少LV后负荷的进一步选择。
如Bréchot等人所证实的，IABP联合VA-ECMO相对于单独使用VA-ECMO与较低的静水性肺水肿发生率和较短的机械通气时间独立相关。
最近的一项meta分析发现，联合使用IABP可以降低院内死亡和住院时间。
如果先前的步骤未能减轻肺水肿，则必须通过经皮房间隔方法或通过外科手术或经主动脉的办法从左心房或LV尖置入排放管，对左心腔进行直接减负荷（“排空”）。
另外Impella装置（Abiomed，Danvers，MA）可能是另一种允许左心室卸载的有效装置。
最近Eliet 等人发现，Impella®不仅可以降低左室舒张容积，还可以增加肺血流量。
这些VA-ECMO期间心脏卸载的不同方法是最近几篇综述广泛关注的问题。
未完待续；。