慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP

慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范

一、服务对象

辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。

（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；

（2）有吸烟史；

（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。

2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺。建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。

3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。

高危人群包括：

（1）具有反复发生的呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。

（2）连续或累积吸烟6 个月或以上者。

（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。

（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。

（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。

（6）有COPD 家族史者。

（二）随访评估

对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。

1.病史采集。

（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。

（2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查。

（1）测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率。

（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿、桶状胸、双肺呼吸音、双肺啰音等体征。

3.辅助检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目和推荐项目。

（1）基本项目：肺功能检查（含支气管舒张试验）、血常规、心电图、X线胸片、血氧饱和度检测。

（2）推荐项目：动脉血气分析、痰培养、胸部高分辨CT检查、超声心动图、肺容量和弥散功能检查、6分钟步行距离测定等。

4.问卷评估。用以下两个慢阻肺评估工具，分别对患者的呼吸症状和生活质量进行评估，并记录评分。

m MRC呼吸困难问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）

请在适合你的每个选项前面打勾（只选择一个）

呼吸困难等级评分呼吸困难严重程度

呼吸困难严重程

度简略描述

0分只有在剧烈活动时才感到呼吸困难费力才喘1分在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短走快会喘2分由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息平路会喘3分在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气百米会喘

4分因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服

时出现呼吸困难

稍动就喘慢阻肺评估测试（CAT）问卷

1 我从不咳嗽0 1

2

3

4

5 我总是咳嗽

2 我肺里一点痰都没有0 1 2

3

4

5 我肺里有很多痰

3 我一点也没有胸闷的感觉0 1 2 3

4

5 我有很重的胸闷的感觉

4 当我在爬坡或爬一层楼梯

时我并不感觉喘不过气来

0 1 2 3 4 5

当我在爬坡或爬一层楼梯

时我感觉非常喘不过气来

5 我在家里的任何活动都不

受慢阻肺的影响

0 1 2 3 4 5

我在家里的任何活动都很

受慢阻肺的影响

6 尽管我有肺病我还是有信0 1 2 3 4 5 因为我有肺病对于外出我

心外出完全没有信心

7 我睡得好0 1 2 3 4 5 因为我有肺病我睡得不好

8 我精力旺盛0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有

以上各项得分加总，总分

6分钟步行距离

生命质量评估表（EQ—5)(CH)

5.慢阻肺综合评估。使用以下流程和标准对稳定期阻肺患者进行综合评估。

肺功能检查确诊慢阻肺

气流受限程度分级

分级FEV1/预计值%

GOLD 1 FEV1≥80%预计值

GOLD 2 50%≤FEV1＜80%预计值

GOLD 3 30%≤FEV1＜50%预计值

GOLD 4 FEV1＜30%预计值

慢阻肺综合评估

（三）分类干预

根据三级预防分级诊疗模式要求，分为：一级预防（高危人群），二级预防（临床前预防）和三级预防（临床规范诊治），对于符合高危人群的病例需要动态随访，定期检测肺功能，每年至少一次。同时重视慢阻肺的早期筛查，早期诊断慢阻肺并给予干预。

已经明确诊断慢阻肺病例，需要规范防控。

根据慢阻肺综合评估结果，将患者分为三个管理等级：稳定期低风险、稳定

1. 稳定期慢阻肺管理 药物治疗

（1） 对于稳定期低风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，

立即开始药物治疗。至少6个月随访一次，1年进行一次肺功能检查。 （2） 对于稳定期高风险患者，应立即建立健康档案，开始非药物干预，

立即开始药物治疗。至少3个月随访一次，6

个月进行一次肺功能检查。 （3） 慢阻肺稳定期患者的药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。

（4） 慢阻肺起始药物治疗管理

（SAMA ）（需要时） 或 短效β2受体激动剂(SABA)（需要时）

长效β2受体激动剂(LABA) 或

短效抗胆碱能药物(SAMA)联合短效β2受体激动剂(SABA)

B 组 长效抗胆碱能药物(LABA) 或 长效β2受体激动剂(LABA) 长效抗胆碱能药物(LAMA)联合长效β2受体激动剂(LABA) 短效β2受体激动剂(SABA)

和/或短效抗胆碱能药物(SAMA) 茶碱

C 组 吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂 (ICS+LABA) 或 长效抗胆碱能药物(LAMA) 长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂(LAMA+LABA) 或 长效抗胆碱能药物(SAMA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂 或

长效β2受体激动剂(SABA)联合磷酸二酯酶-4抑制剂

短效β2受体激动剂 和/或

短效抗胆碱能药物(SABA+/SAMA) 茶碱 D 组 吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA) 或/和 长效抗胆碱能药物 (LAMA) 吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(ICS+LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA) 或 吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(LAMA)和磷酸二酯酶-4抑制剂 或 长效抗胆碱能药(LAMA)物联合磷酸二酯酶-4抑制剂

羧甲司坦 N-乙酰半胱氨酰

短效β2受体激动剂(SABA) 和/或 短效抗胆碱能药物(SAMA)

茶碱