1-9妇科腹腔镜手术应用

详细的病史询问 盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检 测 镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有 异常增生的血管应台上送冰冷进一步确诊
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子宫内膜异位症腹腔镜手术
腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型 内异症手术治疗的首选方式 根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方 式 手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保留正 常卵巢组织 注意避免输尿管损伤 巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创面止 血，术后预防粘连 阴道直肠隔内异症镜下手术难度大
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腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术
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腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性
镜下组织 放大5～7 倍，使组 织结构更 清楚
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腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性
Trendelenburge 体位,使腹膜后 血管易于暴露
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腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的优越性
气腹使腹 腔内压升 高，减少 小血管的 出血
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腹腔镜妇科良性肿瘤手术
腹腔镜已成为首选的手术模式 妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、 卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿 术前排除卵巢恶性肿瘤 囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤 用取物袋的技巧 术后充分冲洗盆腹腔
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腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图
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术前术中排除卵巢恶性肿瘤
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保留子宫颈的争议
保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活 的影响少 90年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发现 宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早遏 制残端癌的发生及发展。因而，近年LSH手术 比例有增多趋势
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腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术
腹腔镜子宫肌瘤切除手术
(laparoscopic my omectomy, LM)
腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术
(laparoscopy-assisted myomectomy, LAM)
腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术
(laparoscopy assisted vaginal myomectomy, LAVM)
腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术
(laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy, LUM)
腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术
(laparoscoቤተ መጻሕፍቲ ባይዱic ultraminilaparotomic embolized myomectomy, LUEM)
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手术适应证
明显出血保守治疗后无效,疼痛或由于肌瘤所 致的压迫症状 由于子宫内膜的变形或管口闭锁导致不孕或已 排除其它因素的不孕者 习惯性流产 外突肌瘤≤3个 各肌瘤径线相加≤12cm 出现尿频、排尿障碍或不规则阴道流血继发贫 血。
阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术
(vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH )
Ｂ类：
腹腔镜下子宫次全切除术
((Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH )
腹腔镜下筋膜内子宫切除术
(classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)
妇科腹腔镜技术的现况 及临床应用
洪莉 M.D., Associate Professor
Department Of Obstetrics Gynecology
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妇科腹腔镜的历史
1947年Palmer首次将腹腔镜应于妇科临床 60年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术 70年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元 1989年:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术 1989年:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术 90年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术
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妇科镜下淋巴结切除术的应用现况
（一） 腹腔镜下淋巴结切除在宫颈癌中应用 镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除 腹腔镜下广泛全子宫切除的同时进行盆腔及腹 主动脉旁淋巴结切除 宫颈癌放射治疗前 探讨宫颈癌手术分期
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腹腔镜下盆腔淋巴结切除 加阴式根治性宫颈切除
Dargent报道47例宫颈癌Ia1—IIb期病例 术后平均随访52个月 复发2例（复发率4.3％） 47例中25例希望生育，其中有13例1次或多次妊娠 正常分娩了13名新生儿 ——Dargent D, et al. Cancer,2000,88(8):1877-1882
腹腔镜子宫切除率上升了33% 阴式子宫切除率降低至23%～19% 经腹子宫切除率减少 U.S.
1991～1993年
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腹腔镜子宫切除手术分类
Ａ类：
腹腔镜下全子宫切除术
(total laparoscopic hysterectomy TLH )
腹腔镜辅助阴式子宫切除术
(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH )
全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾 病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者 子宫大于孕20周者 产后子宫 晚期妇科恶性肿瘤 严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清
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B类手术禁忌症
A类手术禁忌症 子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜 癌 子宫颈重度不典型增生或原位癌 子宫颈肌瘤 伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需 行阴式手术者
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腹腔镜探查见：子宫体正常大小，宫底部有一 直径约8cm肌瘤，其中有一直径约4mm血管自肌 瘤内穿出并游离缠绕肌瘤，与输卵管伞部粘连。 双侧卵巢输卵管外观无异常。术中切除子宫肌 瘤，送快速病理检查报告为子宫平滑肌瘤
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子宫创面的缝合要点
带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以用套扎的方法，但蒂 较粗而短者应选择子宫切除部位缝合 子宫切口必须全层缝合，避免术后肌层内深部血 肿形成，随后继发的瘘管形成 对于较深部位的肌壁间肌瘤，必须分两层或三层 缝合 如果镜下缝合子宫切口困难，应及时地行LAM或 LAVM
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LM的手术步骤 LM的手术步骤
子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素 剔除肌瘤 修复子宫创面 取出肌瘤
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病例1 患者体检时行B超检查, 病例1：患者体检时行B超检查,提示 盆腔包块” “盆腔包块”
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腹腔镜探查后发现为阔韧带肌瘤
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病例2 下腹疼痛6年余， 病例2：下腹疼痛6年余，发现子宫肌 瘤3+年
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多项研究结果表明
腹腔镜下肌瘤剔除术后粘连的发生率均低于开 腹手术(30%vs90%) 术中使用生物蛋白胶和透明质酸凝胶减少粘连。 术前使用GnRH-a减少粘连 抗粘连剂是否能增加受孕率及减轻盆腔粘连症 状仍待证实
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ＬＭ对产科结局的影响 ＬＭ对产科结局的影响
ＬＭ术后妊娠期有可能发生子宫破裂，据文献 报道子宫破裂发生率约为1%（0.0%-5.5%） 腹腔镜下肌瘤剔除术后复发率（22%～26%）， 与开腹手术相近，目前认为行腹腔镜手术依然 是较好的手术方法
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腹腔镜子宫切除的并发症
CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞 术中损伤血管 小肠及直肠损伤 输尿管、膀胱损伤 电热损伤 术后切口疝、肠梗阻、感染 术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤 CISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌
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保留子宫颈的争议
术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端癌 的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导致再次 手术困难及放疗困难 CISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或新的 移行带的形成 残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再次 手术带来困难，因而不主张行LSH手术及CISH 手术
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腹腔镜下广泛全子宫+盆腔、 腹腔镜下广泛全子宫+盆腔、 腹主动脉旁淋巴结切除
适用于无生育要求的Ib～Ⅱa期早期宫颈癌患 者 适用于子宫内膜癌Ⅱ期患者 手术范围与开腹手术范围相同
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腹腔镜下盆髂淋巴结切除术的 手术操作体会
腹壁穿刺孔的选择（4-5个穿刺孔） 分离血管旁淋巴组织时应锐性+钝性 10mm口径的超声刀更易于操作 自下而上地的分离方法更有利于手术操作 注意处理好小的动静脉分支 注意避免闭孔静脉丛的损伤
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子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理
术前应用米非司酮25mg-50mg/天，连服3个月， 肌瘤体积缩小30-60% 优点：缩小子宫体积；矫正术前的贫血状态； 减少术中失血量 缺点：用药后肌瘤组织变软，易碎，不利于镜 下肌瘤的取出。长时间应用的安全性问题
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子宫恶性肿瘤腹腔镜手术的可行性
有丰富的妇科恶性肿瘤开腹手术基础 娴熟的腹腔镜手术技巧 超声刀及PK刀的应用使周围组织的热损伤降低，使 镜下行广泛子宫切除术成为可能 镜下腹主A旁及盆髂淋巴结清除数与开腹手术相近 腹腔镜明显减少术中出血
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子宫内膜异位症腹腔镜手术
骶韧带切断术 卵巢巧囊剔除术 卵巢巧囊壁烧灼术 患侧附件切除术 骶前神经切除术 直肠阴道隔病灶切除术
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腹腔镜下卵巢打孔术
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腹腔镜下输卵管复通术
手术步骤： 3个操作通道 镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位 分离结扎部位的输卵管浆膜层 去除输卵管结扎部位的疤痕 镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端 0/5号或0/6号血管吻合线卵管端端缝合2-3针 0/6号可吸收线缝合浆膜层
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LM的优缺点 LM的优缺点
优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小， 出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后 恢复快 缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要 求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作 受瘤体数目、大小及部位的限制 Mark H.AAGL 2002