砼抗渗 见证取样试验委托单
1-003混凝土抗渗委托合同单03
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
检验类别
□委托检验 □
委托方试件编号
设计等级
C P
试件规格（mm）
175×185×150
养护条件
□标准养护 □
样品数量
6块
成型日期
代表数量
m³
砼生产企业名称
配合比编号
检测项目
抗水渗透试验
检测依据
GB/T 50082-2009
样品状态
□表面平整，无缺棱掉角等现象□
样品处理方式
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话 (必填)接收人（签来自）接收日期说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
混凝土检测委托书范本
混凝土检测委托书范本根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》和《中华人民共和国产品质量法》的有关规定，甲乙双方本着平等、自愿、公正的原则，就甲方向乙方委托进行混凝土检测事项，达成如下协议：一、检测项目1.1 甲方向乙方委托的检测项目为混凝土抗压强度、抗折强度、抗渗性能、氯离子扩散性能等指标的检测。
1.2 检测对象为甲方提供的混凝土试块、试件或甲方施工现场的混凝土结构。
1.3 检测依据为国家标准和行业标准，如《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T 50081-2002）、《混凝土结构设计规范》（GB 50010-2010）等。
二、检测费用2.1 甲方应按照乙方的收费标准支付检测费用。
收费标准如下：（1）混凝土抗压强度检测：每个试块/试件 200 元；（2）混凝土抗折强度检测：每个试块/试件 300 元；（3）混凝土抗渗性能检测：每个试块/试件 500 元；（4）氯离子扩散性能检测：每个试块/试件 400 元。
2.2 检测费用包括但不限于试验材料费、试验设备折旧费、试验人员工资及附加费用等。
2.3 乙方应向甲方提供正式的检测费用发票。
三、检测周期3.1 乙方应在收到甲方提供的试块、试件后 7 个工作日内完成检测工作。
3.2 特殊情况下，乙方应提前与甲方沟通，协商确定检测周期。
四、检测结果4.1 乙方应按照国家标准和行业标准的要求进行检测，并客观、真实、准确地记录检测数据。
4.2 检测完成后，乙方应向甲方提供检测报告。
检测报告应包括检测项目、检测方法、检测结果、结论等内容。
4.3 乙方应保证检测报告的真实性、合法性和有效性，如因检测报告不实导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的法律责任。
五、保密条款5.1 双方应对检测过程中获取的技术信息和商业秘密予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。
5.2 保密期限自双方签订本协议之日起至检测报告出具之日止。
六、争议解决6.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
混凝土抗渗试块委托单
龄期
1
混凝土抗渗试块
C45P10
175mm×185mm×150mm
/
陕西金众水泥制品有限公司
陕西金众水泥制品有限公司
2019.06.03
三层梁、墙
1组
93m³
2019.07.01
标准
养护
28d
以下空白
委托检测参数
抗水渗透试验
检验依据
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T 50082-2009
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
检测单位对试件（样）与委托单内容核对
情况
收样人签字：
收样日期
提供报告日期
/
委托单位
项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位.
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
无缺棱掉角、无破损
见证人员
×××
考核合格证号：××××××××
送样人
×××
施工单位
试验员
×××
考核合格证号：×××××××××
特种操作
人员
/
上岗证号：-------
委托检格、等级、牌号
出厂编号/批号
生产厂家
/产地
供销单位
成型
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
试验
日期
养护
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
混凝土试件见证取样送样委托单
武汉洪投新创工程建设监理公司
见证单位（盖章）
武汉洪投新创工程建设监理公司
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
2014-1-9
联系电话
检验编号
试件名称
强度等级
牌号代号
规格
钢筋标志
表面
形状
生产厂家
送样数量
代表批量
使用部位
原检
光圆
鄂钢
1组
20T
桩基础
钢筋
HRB400
第一联：存档
第二联：交试验室
第三联：委托单位取报告凭证
第四联：交见证单位
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
洪山区新型工业示范区还建房清江宛
工程地点
武汉市洪山区新型工业示范区还建房清江宛
委托单位
武汉城建发展集团基础工程有限公司
施工单位
武汉城建发展集团基础工程有限公司
建设单位
武汉洪山城市建设投资有限公司
同条件
桩基础
检验项目
抗压
收样日期
收样人
预定取报告日期
付款方式
说明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
Φ16
Ⅲ
螺纹
鄂钢
1组
20T
桩基础
钢筋
HRB400
混凝土抗渗性能试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）样品来源委托日期来自年月日联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
混凝土抗渗试件应在浇注地点随机取样。同一工程、同一配合比的混凝土，取样不应少于一次，留置组数可根据实际需要确定。六个试件为一组，拆模后要用钢丝刷把试样的顶面和底面打毛。试样数量：六块为一组。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
混凝土抗渗试验委托单
样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
送样人：电话：收样人：
混凝土抗渗试验任务单
委托日期
201年1月11日
试验编号
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月Βιβλιοθήκη 3日试验日期样品状态
正常□
执行标准
GB/T50082-2009
检测员签字：
混凝土抗渗试验委托单gc-20
（取样见证人签章）
混凝土抗渗试验委托单
（取样见证人签章）
委托日期
201年1月11日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连限公司
施工单位
大连团有限公司
见证单位
大连有限公司
工程名称
大连项目
施工部位
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
201年12月13日
工程量
m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
委托日期
2013年12月28日
试验编号
-
委托单位
大连有限公司
建设单位
大连有限公司
施工单位
大连有限公司
见证单位
大连理有限公司
工程名称
大连深蓝泵业有限公司低温泵试验台项目
施工部位
水池底板
设计强度等级
C30P6
抗渗标号
成型日期
20年11月30日
工程量
105m³
试验日期
水泥品种标号
复合硅酸盐水泥
配合比编号
水泥生产厂家
大连
混凝土试件见证取样送检委托单
混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位150×150×150C20天3块100m2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送样委托单工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
试块类检验委托单 (混凝土抗渗)
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
☑有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户ຫໍສະໝຸດ 委托人电话1见证人
电话
工程名称
见证卡号
2018-361-2
监督单位
生产厂家
检验性质
☑初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
养护条件
☑标准养护□同条件养护□累计养护温度达℃·d☑累计养护龄期28d
3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
样品名称及检验标准
试块规格（mm）
样品编号
工程部位
成型日期
强度等级
组数
□混凝土试块抗压 GB/T 50081
□混凝土试块抗折 GB/T 50081
☑混凝土试块抗渗 GB/T 50082
□水泥净浆试块抗压 GB50204
□水泥砂浆试块抗压 JGJ/T70
□混合砂浆试块抗压 JGJ/T70
□其他
□200×200×200
1组
二区一层(塔楼范围外)梁板
2019.3.14
C30P8
1组
报告交付
报告一式3份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
2019年4月11日
检测费
计价编号
商定交付时间
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
砼抗渗 见证取样试验委托单
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见证取样试验委托单
统一编号：
工程代号：试验编号：
1、本委托单一式二份，由委托单位填写完整后随样品送至检测机构。
2、有关委托单位和样品来源信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由检测机构
收样人员填写，其它信息双方商定。
3、取样人及见证人对样品的真实性及代表性负有法律责任。
4、见证试验检测委托单必须注明见证单位和见证人，否则检测机构不予接受样品。
5、若对本次委托有异议或需要说明之处，请于两日内书面提出，逾期视为无异议。
混凝土试件见证取样送样委托单
混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位（盖章）
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送样数量
代表批量
养护方法
使用部位
检验项目பைடு நூலகம்
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
每拌制100盘且不超过100立方米的同配合比的混凝土，取样不得少于一次；每工作班拌制的同一配合比的混凝土不足100盘时，取样不得少于一次；当一次连续浇筑超过1000立方米时，同一配合比的混凝土每200立方米取样不得少于一次；每一楼层、同一配合比的混凝土，取样不得少于一次；每次取样应至少留置一组标准养护试件，同条件养护试件的留置组数应根据实际需要确定。标准养护试验龄期28天、同条件养护日均累计温度应达到600℃，试样数量：混凝土三块为一组，砂浆三块为一组。批量填写：例如有1000m³混凝土试块5组应写为 200×5 。
混凝土(抗压、抗渗、抗冻、抗折)试验委托单
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
砼抗渗性能检测委托书
委托单位：[委托单位名称]地址：[委托单位地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]受委托单位：[受委托单位名称]地址：[受委托单位地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]鉴于[委托单位名称]（以下简称“委托方”）在[工程名称]（以下简称“工程”）建设中，需要对混凝土的抗渗性能进行检测，为确保工程质量和安全，委托[受委托单位名称]（以下简称“受委托方”）进行混凝土抗渗性能检测。
现根据《建设工程质量检测管理办法》等相关法律法规，特订立本委托书。
一、检测内容1. 检测对象：工程中所使用的混凝土。
2. 检测项目：混凝土抗渗性能。
3. 检测方法：根据国家标准《混凝土抗渗性能试验方法》（GB/T50082-2009）进行检测。
二、检测要求1. 受委托方应严格按照国家标准、行业标准及委托方要求，进行公正、公平、公开的检测工作。
2. 受委托方应确保检测设备、仪器、试剂、材料等符合相关标准要求，保证检测结果的准确性和可靠性。
3. 受委托方应按照合同约定的时间、地点，完成检测工作，并及时将检测报告提交给委托方。
三、检测费用1. 检测费用为人民币[检测费用]元，委托方在签订本委托书后五个工作日内将检测费用支付至受委托方指定账户。
2. 检测费用包括检测材料费、人工费、设备使用费、检测报告编制费等。
四、违约责任1. 若受委托方未按时完成检测工作，每延迟一日，应向委托方支付人民币[违约金金额]元作为违约金。
2. 若受委托方检测过程中出现重大失误，导致检测结果失实，受委托方应承担相应的法律责任，并赔偿委托方因此遭受的损失。
五、其他约定1. 本委托书一式两份，委托方和受委托方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托方（盖章）：[委托单位名称]日期：[签订日期]受委托方（盖章）：[受委托单位名称]日期：[签订日期]。
抗渗试块见证委托送检记录(抗渗)
见 证 取 样 记 录
见 证 送 检 记 录
1．浇筑日期：2016年12月19日
2．强度等级：C30P6
3．试验天数：28天
4．养护条件：标养
5．规格：185mm×175mm×150mm
取样人：
送样人：
见证取样人：
见证送样人：
取样日期：2016年12月19日
送样日期：2017年01月16日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和见证送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。：渔安•安井温泉旅游城“未来方舟”D3组团
委托单位：中国建筑第四工程局有限公司
监理单位：上海市建设工程监理咨询有限公司
取样部位：4#楼（4-1~4-9/4-A~4-D）轴屋顶层（169.60m）标高梁、板
样品名称：C30P6砼抗渗试验
取样数量：1组
取样地点：施工浇筑地点。
混凝土试件见证取样送检委托单.docx
混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C20天3块100m 2标养二次构件（构造柱、过梁、压顶）基础部分收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
说2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号： 913工程名称委托单位建设单位见证单位 (盖章 )样品来源检验编号检验项目湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人 (签字 )送样人 (签字 )陈辉见证取样委托日期2006 年 3 月 01 日联系电话设计强要求试送样代表养护方法使用部位试件尺寸成型日期度等级验龄期数量批量150×150×150C252006元..113块2同条件处梁、板600·天（50天）100m150×150×150C252006元..153块2同条件六层屋面600·天（46天）100m收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
混凝土抗渗试验委托书
委托编号
2013-
委托单位
委托日期
施工单位
执行标准
GB/T50081-2002
试验编号
KS13-
KS13-
KS13-
KS13-
检测项目
抗渗
抗渗
抗渗
抗渗
试件尺寸mm
185X175X150
185X175X150
185X175X150
185X175X150
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
养护条件
制作日期
坍落度（mm）
水泥
品种
水泥
用量kg/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
水
报告领取方式
自取
商定完成时间
年 月 日
送样单位：(章)
电话：
见证单位：(章)
电话：
见证人： 电话：
取样人： 电话：
检测单位：吉林省建苑工程检测有限公司
电话： 85710788
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
混凝土抗渗试验委托书工程编号：
注：委托编号、试验编号和试件状态栏由检测单位填写。
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见证取样试验委托单
统一编号：
工程代号：试验编号：
1、本委托单一式二份，由委托单位填写完整后随样品送至检测机构。
2、有关委托单位和样品来源信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由检测机构
收样人员填写，其它信息双方商定。
3、取样人及见证人对样品的真实性及代表性负有法律责任。
4、见证试验检测委托单必须注明见证单位和见证人，否则检测机构不予接受样品。
5、若对本次委托有异议或需要说明之处，请于两日内书面提出，逾期视为无异议。