青光眼滤过性手术成败的影响因素课件
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• 青光眼滤过性手术成功与否是以建立有效 的永久性房水流出通道来评价的。
青光眼滤过性手术成败的影响因素
• 有效的永久性房水流出通道的临床特征是 功能性滤过泡。
• 功能性滤过泡的特征： 薄壁和多囊。 弥漫扁平，相对周围球结膜少或无血管。
• 失败滤过泡的特征： 局限的包囊性。 无滤过泡，局部球结膜下组织肥厚。 • 病理： 囊泡内衬的是无细胞的纤维素样物质。 球结膜下异常增生、多层的致密胶原纤维 结缔组织，伴有成纤维细胞的活跃增生。
建立功能性滤过泡的措施
• 氟尿嘧啶（5‐fluorouracil, 5‐FU） 作用：抑制成纤维细胞和血管内皮细胞是作用于分裂增殖 的细胞（S期） 优点：可以控制药物用量。术中和术后使用，可以根据滤 进通道建立状况来调节用药。 缺点：需要多次结膜下注射，存在眼组织机械性损伤和角 膜上皮毒性损害。
建立功能性滤过泡的措施 • 氟尿嘧啶（5‐fluorouracil, 5‐FU） 通常的用药方法是术后２周内连续多次球结膜下 注射，每次5mg/ml，用药总量50mg。（注射完毕 应冲洗结膜囊）术中给药为50mg/ml，５分钟 是否注射5‐FU及注射的起始时间和次数，应视滤过 泡的状况而定。
5
3
影响滤过通道的危险因素
建立功能性滤过泡的措施
青光眼滤过性手术失败的主要原因 • 手术本身的因素
• 针对青光眼滤过性手术失败的危险因素所 采取的措施 术前 术中 术后的处理 术前、术中、术后的处理
• 不同的危险因素，促使了滤过通道的成纤 维细胞的过度增殖。
滤过性手术伤口愈合的药物调节
建立功能性滤过泡的措施 • 术前 对有炎症眼的抗炎治疗，可以减少眼局部的炎症 细胞浸润和充血反应 睫状体麻痹剂如阿托品，有利于重建血房水屏障， 减少血浆蛋白的渗出，减轻术的愈合反应强度， 可用于新生血管性青光眼、葡萄膜炎性青光眼。 • 术前
影响滤过通道的危险因素
影响滤过通道的危险因素
• 炎症、创伤等剌激 • 个体的成纤维细胞活力
• 术前、术后的炎症 眼局部炎症及手术，引起血房水屏障的破坏， 房水生化特性改变 原发房水抑制成纤维细胞的增殖 继发房水抑制成纤维细胞的增殖
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影响滤过通道的危险因素 • 药物剌激，尤其是滴眼液中的防腐剂，导致结膜 下组织的炎性细胞增多 毛果芸香碱可破坏血房水屏障，使房水生化特性 改变，利于成纤维细胞增殖。 • 长期使用局部降眼压药物可以引起结膜下炎性细 胞增多，其患者的滤过性手术成功率与未长期使 用局部降眼压药物患者的滤过性手术成功率相比 较，有显著性差异
建立功能性滤过泡的措施
• 丝裂霉素C（Mitomycin C, MMC） 作用：抑制成纤维细胞和血管内皮细胞是作用于整个细胞 周期。 优点：效能好、少有角膜上皮毒性、术中一次性使用，方 便。 缺点：难以控制结果、易感眼可发生滤过泡坏死、低眼压 及其并发症。
建立功能性滤过泡的措施
• 丝裂霉素C（Mitomycin C, MMC） 滤过性手术中一次性使用，即能抑制手术创面所有细胞增 殖，达到抗纤维化、瘢痕化的作用。 临床报道其浓度和放置时间：0.1～0.5mg/ml， 2 ～5分钟 近年来趋向于更低剂量，以减少可能的低眼压性黄斑病变 和白内障的进展。
• 限制和调节滤过性手术滤过通道的愈合， 是青光眼手术的术前、术中和术后必须考 虑的重要问题 • 单纯降眼压的概念→认识滤过通道愈合过程 →有限度地调控滤过性手术滤过通道的愈合
• 滤过性手术伤口愈合过程的临床组织病理 学分期 • 早期 术毕至第6天，纤维素物质沉积，成 纤维细胞开始增殖 纤维细胞开始增殖。 • 中期 术后第７～９天，成纤维细胞继续 增殖并移行。 • 晚期 术后第10 ～14天，肉芽组织形成， 伤口闭合。
• 病理：球结膜上皮下疏松排列的结缔组织。
• 功能性滤过泡对青光眼滤过性手术伤口愈 合的理想要求： 巩膜瓣以及滤过内口完全不愈合； 球结膜下组织愈合不全； 球结膜伤口完全愈合；
• 滤过性手术伤口愈合的病理生理 • 影响滤过通道的危险因素 • 建立功能性滤过泡的措施
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滤过性手术伤口愈合的病理生理
滤过性手术伤口愈合的病理生理
滤过性手术伤口愈合的病理生理
滤过性手术伤口愈合的病理生理
• 滤过性手术滤过通道的愈合经历了： 创伤反应、纤维素等渗出的早期 成纤维细胞增殖和移行的中期 肉芽组织形成的晚期
• 成纤维细胞的增殖和移行在滤进性手术伤 口愈合过程中起主要作用 • 成纤维细胞约于术后第5天从切口处的结膜 下组织和表层巩膜组织衍生而来 • 增殖早期激活成纤维细胞的众多生长因子 中转移生长因子（TGF）尤为重要
影响滤过通道的危险因素
• 手术中遗留的异物剌激 棉花纤维 海绵碎屑 滑石粉 结膜下的血凝块
影响滤过通道的危险因素
影响滤过通道的危险因素
• 滤过口的机械性堵塞 虹膜、晶状体、睫状体、玻璃体 残留的Descemet膜
• 无晶体眼或人工晶体眼 结膜下的手术疤痕、可能的玻璃体嵌顿 主要的原因是无晶体眼玻璃体能释放成纤维 细胞剌激素，剌激成纤维细胞增殖。
Hale Waihona Puke Baidu
影响滤过通道的危险因素
影响滤过通道的危险因素
• 新生血管性青光眼 纤维血管膜直接长入滤过口 血房水屏障的破坏和伴随的血浆蛋白渗漏， 不断释放新生血管生长因子，更剌激成纤 维细胞的增殖。
• 年龄因素 年青人肥厚的Tenon筋膜和活跃的伤口愈合 反应 如果缺乏其他因素的共同作用，一定年龄后 年轻因素在伤口愈合反应中并不显示出重 要地位。
4
建立功能性滤过泡的措施
建立功能性滤过泡的措施
• 术后 积极的抗炎治疗（皮质激素及非甾体类 药） 血房水屏障的维护—前房延缓形成所引 起的低眼压性葡萄膜反应，导致的炎症性 房水不利于有效滤过通道的建立。
• 滤过性手术伤口愈合的药物调节 目前被应用的药物：抗代谢药物、抗炎症药 物 抗病毒药物 生物基因工程药物等 物、抗病毒药物、生物基因工程药物等， 被公认且应用广泛的抗代谢药物—丝裂霉 素C和氟尿嘧啶
建立功能性滤过泡的措施
长期应用抗青光眼眼药如噻吗心安、毛果芸香碱 可引起结膜下 织的炎性细胞增多 可引起结膜下组织的炎性细胞增多。 从减少滤过泡失败的角度，原发性青光眼的治疗 应以手术为主。 滤过性手术前最好停用缩瞳剂
建立功能性滤过泡的措施
建立功能性滤过泡的措施
• 术中 减少眼组织（结膜、筋膜、巩膜、虹膜和上 直肌）的损伤 上直肌固定缝线、止血、巩膜瓣厚度、避免 小梁切除处Descemet膜残留、Tenon筋膜和 球结膜的分层缝合等 • 术中 减少眼部内环境的扰乱 前房恢复—血房水屏障的重建
青光眼滤过性手术成败的影响因素
• 有效的永久性房水流出通道的临床特征是 功能性滤过泡。
• 功能性滤过泡的特征： 薄壁和多囊。 弥漫扁平，相对周围球结膜少或无血管。
• 失败滤过泡的特征： 局限的包囊性。 无滤过泡，局部球结膜下组织肥厚。 • 病理： 囊泡内衬的是无细胞的纤维素样物质。 球结膜下异常增生、多层的致密胶原纤维 结缔组织，伴有成纤维细胞的活跃增生。
建立功能性滤过泡的措施
• 氟尿嘧啶（5‐fluorouracil, 5‐FU） 作用：抑制成纤维细胞和血管内皮细胞是作用于分裂增殖 的细胞（S期） 优点：可以控制药物用量。术中和术后使用，可以根据滤 进通道建立状况来调节用药。 缺点：需要多次结膜下注射，存在眼组织机械性损伤和角 膜上皮毒性损害。
建立功能性滤过泡的措施 • 氟尿嘧啶（5‐fluorouracil, 5‐FU） 通常的用药方法是术后２周内连续多次球结膜下 注射，每次5mg/ml，用药总量50mg。（注射完毕 应冲洗结膜囊）术中给药为50mg/ml，５分钟 是否注射5‐FU及注射的起始时间和次数，应视滤过 泡的状况而定。
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影响滤过通道的危险因素
建立功能性滤过泡的措施
青光眼滤过性手术失败的主要原因 • 手术本身的因素
• 针对青光眼滤过性手术失败的危险因素所 采取的措施 术前 术中 术后的处理 术前、术中、术后的处理
• 不同的危险因素，促使了滤过通道的成纤 维细胞的过度增殖。
滤过性手术伤口愈合的药物调节
建立功能性滤过泡的措施 • 术前 对有炎症眼的抗炎治疗，可以减少眼局部的炎症 细胞浸润和充血反应 睫状体麻痹剂如阿托品，有利于重建血房水屏障， 减少血浆蛋白的渗出，减轻术的愈合反应强度， 可用于新生血管性青光眼、葡萄膜炎性青光眼。 • 术前
影响滤过通道的危险因素
影响滤过通道的危险因素
• 炎症、创伤等剌激 • 个体的成纤维细胞活力
• 术前、术后的炎症 眼局部炎症及手术，引起血房水屏障的破坏， 房水生化特性改变 原发房水抑制成纤维细胞的增殖 继发房水抑制成纤维细胞的增殖
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影响滤过通道的危险因素 • 药物剌激，尤其是滴眼液中的防腐剂，导致结膜 下组织的炎性细胞增多 毛果芸香碱可破坏血房水屏障，使房水生化特性 改变，利于成纤维细胞增殖。 • 长期使用局部降眼压药物可以引起结膜下炎性细 胞增多，其患者的滤过性手术成功率与未长期使 用局部降眼压药物患者的滤过性手术成功率相比 较，有显著性差异
建立功能性滤过泡的措施
• 丝裂霉素C（Mitomycin C, MMC） 作用：抑制成纤维细胞和血管内皮细胞是作用于整个细胞 周期。 优点：效能好、少有角膜上皮毒性、术中一次性使用，方 便。 缺点：难以控制结果、易感眼可发生滤过泡坏死、低眼压 及其并发症。
建立功能性滤过泡的措施
• 丝裂霉素C（Mitomycin C, MMC） 滤过性手术中一次性使用，即能抑制手术创面所有细胞增 殖，达到抗纤维化、瘢痕化的作用。 临床报道其浓度和放置时间：0.1～0.5mg/ml， 2 ～5分钟 近年来趋向于更低剂量，以减少可能的低眼压性黄斑病变 和白内障的进展。
• 限制和调节滤过性手术滤过通道的愈合， 是青光眼手术的术前、术中和术后必须考 虑的重要问题 • 单纯降眼压的概念→认识滤过通道愈合过程 →有限度地调控滤过性手术滤过通道的愈合
• 滤过性手术伤口愈合过程的临床组织病理 学分期 • 早期 术毕至第6天，纤维素物质沉积，成 纤维细胞开始增殖 纤维细胞开始增殖。 • 中期 术后第７～９天，成纤维细胞继续 增殖并移行。 • 晚期 术后第10 ～14天，肉芽组织形成， 伤口闭合。
• 病理：球结膜上皮下疏松排列的结缔组织。
• 功能性滤过泡对青光眼滤过性手术伤口愈 合的理想要求： 巩膜瓣以及滤过内口完全不愈合； 球结膜下组织愈合不全； 球结膜伤口完全愈合；
• 滤过性手术伤口愈合的病理生理 • 影响滤过通道的危险因素 • 建立功能性滤过泡的措施
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滤过性手术伤口愈合的病理生理
滤过性手术伤口愈合的病理生理
滤过性手术伤口愈合的病理生理
滤过性手术伤口愈合的病理生理
• 滤过性手术滤过通道的愈合经历了： 创伤反应、纤维素等渗出的早期 成纤维细胞增殖和移行的中期 肉芽组织形成的晚期
• 成纤维细胞的增殖和移行在滤进性手术伤 口愈合过程中起主要作用 • 成纤维细胞约于术后第5天从切口处的结膜 下组织和表层巩膜组织衍生而来 • 增殖早期激活成纤维细胞的众多生长因子 中转移生长因子（TGF）尤为重要
影响滤过通道的危险因素
• 手术中遗留的异物剌激 棉花纤维 海绵碎屑 滑石粉 结膜下的血凝块
影响滤过通道的危险因素
影响滤过通道的危险因素
• 滤过口的机械性堵塞 虹膜、晶状体、睫状体、玻璃体 残留的Descemet膜
• 无晶体眼或人工晶体眼 结膜下的手术疤痕、可能的玻璃体嵌顿 主要的原因是无晶体眼玻璃体能释放成纤维 细胞剌激素，剌激成纤维细胞增殖。
Hale Waihona Puke Baidu
影响滤过通道的危险因素
影响滤过通道的危险因素
• 新生血管性青光眼 纤维血管膜直接长入滤过口 血房水屏障的破坏和伴随的血浆蛋白渗漏， 不断释放新生血管生长因子，更剌激成纤 维细胞的增殖。
• 年龄因素 年青人肥厚的Tenon筋膜和活跃的伤口愈合 反应 如果缺乏其他因素的共同作用，一定年龄后 年轻因素在伤口愈合反应中并不显示出重 要地位。
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建立功能性滤过泡的措施
建立功能性滤过泡的措施
• 术后 积极的抗炎治疗（皮质激素及非甾体类 药） 血房水屏障的维护—前房延缓形成所引 起的低眼压性葡萄膜反应，导致的炎症性 房水不利于有效滤过通道的建立。
• 滤过性手术伤口愈合的药物调节 目前被应用的药物：抗代谢药物、抗炎症药 物 抗病毒药物 生物基因工程药物等 物、抗病毒药物、生物基因工程药物等， 被公认且应用广泛的抗代谢药物—丝裂霉 素C和氟尿嘧啶
建立功能性滤过泡的措施
长期应用抗青光眼眼药如噻吗心安、毛果芸香碱 可引起结膜下 织的炎性细胞增多 可引起结膜下组织的炎性细胞增多。 从减少滤过泡失败的角度，原发性青光眼的治疗 应以手术为主。 滤过性手术前最好停用缩瞳剂
建立功能性滤过泡的措施
建立功能性滤过泡的措施
• 术中 减少眼组织（结膜、筋膜、巩膜、虹膜和上 直肌）的损伤 上直肌固定缝线、止血、巩膜瓣厚度、避免 小梁切除处Descemet膜残留、Tenon筋膜和 球结膜的分层缝合等 • 术中 减少眼部内环境的扰乱 前房恢复—血房水屏障的重建