主动脉夹层
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• 2.体外循环，股—股转流或左心转流
• 3.近端①左锁骨下动脉阻断+弓部阻断
• ②左锁骨下动脉阻断+弓部开放
•
• •
远端①胸上段，单纯缝合或+支架血管植入
②全胸段，开放缝合+肋间动脉成形 ③胸腹动脉全部替换
A型夹层的手术方法
• 1.正中切口 • 2.深低温停循环 • 3.脑灌注 • 4.近端①根部保留，瓣膜悬吊
改良分型在手术治疗中的优势
A型夹层预后 手术死亡率9～30% 术后生存 1年、5年、10年、15年 67%、55%、37%、24% 再手术免除率 1年、5年、10年、15年 94%、83%、65%、65%
B型夹层预后 内外科治疗，住院死亡率8～10%无差异
生存率 1年、5年、10年、15年 70%、60%、35%、17% 介入治疗死亡率2～8%，低于内外科治 疗， 但费用高，远期疗效不确定
分型、分类 分型：DeBakey Stanford 改良分型分：改良DeBakey 细化分型（sun’s） 分类：最初症状发生→临床评估 二周为界，急、慢性
主动脉夹层分型
• 1.DeBakey分型 ：依据破口起始部及 夹层累及范围
• Ⅰ型 • Ⅱ型
• Ⅲ型 ①Ⅲa型 ②Ⅲb型 DeBakeyⅢ
③逆撕型
病因 1，血管壁内滋养血管破裂 2，穿透性动脉粥样硬化性溃疡或溃疡 性病变 3，主动脉夹层假腔内早期完全血栓化， 此类夹层亦称血栓闭塞性夹层
主动脉壁间血肿 主动脉夹层的特殊类型或先兆病变，也 称没有内膜破口的主动脉夹层
自然病程 A型 住院死亡率 血肿吸收率 7% 67% B型 1% 78%
夹层形成率
主动脉夹层
定义：内膜破口
血流 真假腔
病因： ㈠内因
㈡外因
发病机制：
血流→真腔→破口→假腔→ 破口→真腔
危险因素 1，动脉粥样硬化 2，中层夹性坏死 3，结缔组织疾病 4，合并疾病，主动脉扩张 5，创伤
6，妊娠
病理生理 1，出血、破裂、外渗
2，主动脉瓣关闭不全
3，分支血管缺血，动力性、静力性
CRAWFORD分型
• 主要为远端主动脉夹层的分型
• Ⅰ型：夹层累及全胸降主动脉及部分腹主 动脉 • Ⅱ型：夹层累及全胸降主动脉及全腹主动 脉
• Ⅲ型：夹层累及远端胸降主动脉及全部腹 主动脉
• Ⅳ型：夹层累及全部腹主动脉
临床 1，疼痛 2，血流动力学改变
3，周围脏器缺血
影像学诊断 1，超声心动图 2，CT、CTA 胸痛三联症方案 3，MRI
•
• • • • •
1.大面积脑梗死或出血
2.麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死 3.支气管哮喘发作期 4.肝硬化为手术相对禁忌 5.已出现脊髓缺血性截瘫，以及下肢缺血时 间过长，则谨慎选择手术治疗 6.肾功能障碍者非手术禁忌
主动脉夹层治疗方法的选择
• 1.A型：手术治疗或手术与TEVAR联合
• 2.B型：①无并发症者首选药物治疗 • ②有以下并发症者应选择手术或TEVAR； a.有破裂迹象 b.分支血管闭塞 c.血管直径大于 5cm d.药物治疗中仍有持续性胸痛 ②B型则药物治疗
• 2.内膜开窗术 • 3.介入治疗
术后近期并发症
• 1.出血
• 2.神经系统并发症 • 3.急性肾衰 • 4.急性呼衰 • 5.其他 ，喉返神经损伤，乳糜胸等
Ⅱ期手术
• 1.受累主动脉直径大于5cm
• 2.主动脉直径增长每年大于1cm • 3.受累主动脉局限降起 • 4.中度以上主闭或重要脏器供血障碍
无并发症的B型夹层目前治疗方法尚存 争议
B型夹层并发症
1，主动脉破裂 2，主动脉周围或胸腔积液增多 3，主动脉管径迅速增大 4，不能控制高血压 5，药物不能缓解的疼痛 6，脑、脊髓、腹腔脏器及四肢有缺血症状
A型手术要点 1，手术时机 2，主动脉根部及主动脉瓣 3，主动脉弓部及其远端的处理
4，冠状动脉的处理
•
• • •
②窦成型，瓣膜悬吊
③David ④Bentall ②半弓替换
• 5.远端①保留弓部
•
•
③全弓替换
④全弓+象鼻植入
A型杂交手术
• 1.头臂血管单纯DeBranch
• 2.升主动脉替换+DeBranch • 3.经下肢动脉将覆膜支架置于主动脉弓
其他手术方法
• 1.主动脉旁路手术，升主动脉—腹主 动脉旁路
•
Ⅲcr desc
改良STANFORD分型
• A型：依据主动脉根部病变,分为A1,A2,A3
• 根据主动脉弓部情况,分为C型,S型 • C型：包括①破口于弓部或降主动脉 • • • ②弓部或远端形成动脉瘤 ③头臂血管剥离 ④马凡氏综合征
• S型：以上皆无
• B型①依据降主动脉扩张部位分 为B1,B2,B3 • ②根据是否累及左锁骨下动 脉及主动脉弓部分为C型及S型
• 3.壁间血肿 ①A型应考虑手术治疗 • • 4.溃疡 A型——手术
•
B型——TEVAR
A型夹层手术基本方法
• 麻醉
• 体外循环，深低温停循环，中度低温及低 温体外循环 • 脑保护：1.深低温 • • 2.选择性脑灌注，双侧或单侧 3.逆行脑灌注
• 人工血管替换及支架型人工血管或腹膜支 架植入
动脉插管
主动脉夹层
主动脉与主动脉瘤
• 主动脉：①主动脉根部②窦管交界③ 升主动脉④主动脉弓⑤主动脉狭部及 胸降主动脉⑥腹主动脉
• 主动脉瘤：局限性或弥漫性扩张 管径大于正常主动脉1.5 倍以上
• 主动脉真性动脉瘤
• 主动脉假性动脉瘤
• 主动脉夹层 • 急性主动脉综合症①急性动 脉夹层②主动脉壁内血肿③穿透性 动脉粥样硬化溃疡
改良分型的意义
• ①详细描述病变的范围和程度
• ②提供手术治疗相关的资料
• ③指导手术方式和手术时机的选 择 • ④指导判断疾病预后
KINKLIN分型
• Fra Baidu bibliotek近段主动脉夹层：夹层累及升主动 脉，主动脉弓
• ②远端主动脉夹层：夹层仅累及左锁 骨下动脉开口以远的降主动脉 • 远端夹层逆剥至主动脉弓甚至升主动 脉者仍归于近段夹层
• 2.Stanford分型：依据夹层累及范围
• A型 累及升主动脉
• B型 仅累及降主动脉
改良分型
• 改良DeBakey分型
• • • • Ⅰca Ⅰcr Ⅰnc Ⅱca 有交通 前向剥离 有交通 逆向剥离 无交通 Ⅱcr Ⅱnc 逆行剥离至升主动脉
•
•
Ⅲnc
Ⅲca 逆行剥离至降主动脉近端
Ⅲcr asc
• 1.股动脉
• 2.右锁骨下动脉
B型夹层手术的基本方法
• 1.麻醉，双腔管
• 2.体外循环①常温阻断，时限30’ • • • • ②常温阻断+血泵法 50’ ③体外循环，股动脉—股静脉 （半身） >60’ ④左心转流 ⑤深低温停循环
• 3.直型人工血管或带分支人工血管替换
B型夹层手术方法
• 1.左后外侧切口，第四肋间进胸，或连腹直肌 旁切口
手术适应症 1，受累主动脉最大管径大于60mm
2，最大管径和血肿厚度增加 3，溃疡样病变增大 4，主动脉破裂
腔内修复术 腔内隔绝术对有溃疡样病变的B型壁间 血肿可能是更好的选择
三年生存率
25%
78%
16%
87%
预后影响因素 1，部位
2，血管最大直径 3，溃疡样病变
影像学诊断 1，血管造影：易漏诊 2，超生心动图：部位局限，无法区分 动脉壁增厚性疾病 3，CT CTA 4，MRI：能评价血肿信号强度和年龄
治疗 争议中 1.A型早期手术；B型药物治疗 2.药物治疗，影像学随诊
手术效果
• A型 院内死亡率23%
• 五年生存率72%
• B型 院内死亡率10% • 五年生存率60%
自然病程 A型：1～3天 1%～2%/小时
一周 50%
一月 75%
一年 90%
B型：二月 10%
五年 60～80%生存
十年 40～45%生存
手术治疗
A型：手术效果好于药物治疗,应积极外科手术 神经系统症状不是手术禁忌 B型：有并发症的B型夹层应行外科手术或腔内 隔绝
治疗 1，药物治疗 2，手术治疗 3，介入治疗
药物治疗
• 药物治疗不仅是主动脉夹层的非手术疗法， 也是术前术后处理的重要手段
• 1.控制血压：收缩压100～110mmHg为宜 • 2.对症治疗：镇静止痛，镇咳，控制左心 衰
• 3.一般治疗：制动，润便，维持水电解质 平衡并保持营养
手术治疗
• 目前手术以人工血管替换术为主 • 手术禁忌：
• 3.近端①左锁骨下动脉阻断+弓部阻断
• ②左锁骨下动脉阻断+弓部开放
•
• •
远端①胸上段，单纯缝合或+支架血管植入
②全胸段，开放缝合+肋间动脉成形 ③胸腹动脉全部替换
A型夹层的手术方法
• 1.正中切口 • 2.深低温停循环 • 3.脑灌注 • 4.近端①根部保留，瓣膜悬吊
改良分型在手术治疗中的优势
A型夹层预后 手术死亡率9～30% 术后生存 1年、5年、10年、15年 67%、55%、37%、24% 再手术免除率 1年、5年、10年、15年 94%、83%、65%、65%
B型夹层预后 内外科治疗，住院死亡率8～10%无差异
生存率 1年、5年、10年、15年 70%、60%、35%、17% 介入治疗死亡率2～8%，低于内外科治 疗， 但费用高，远期疗效不确定
分型、分类 分型：DeBakey Stanford 改良分型分：改良DeBakey 细化分型（sun’s） 分类：最初症状发生→临床评估 二周为界，急、慢性
主动脉夹层分型
• 1.DeBakey分型 ：依据破口起始部及 夹层累及范围
• Ⅰ型 • Ⅱ型
• Ⅲ型 ①Ⅲa型 ②Ⅲb型 DeBakeyⅢ
③逆撕型
病因 1，血管壁内滋养血管破裂 2，穿透性动脉粥样硬化性溃疡或溃疡 性病变 3，主动脉夹层假腔内早期完全血栓化， 此类夹层亦称血栓闭塞性夹层
主动脉壁间血肿 主动脉夹层的特殊类型或先兆病变，也 称没有内膜破口的主动脉夹层
自然病程 A型 住院死亡率 血肿吸收率 7% 67% B型 1% 78%
夹层形成率
主动脉夹层
定义：内膜破口
血流 真假腔
病因： ㈠内因
㈡外因
发病机制：
血流→真腔→破口→假腔→ 破口→真腔
危险因素 1，动脉粥样硬化 2，中层夹性坏死 3，结缔组织疾病 4，合并疾病，主动脉扩张 5，创伤
6，妊娠
病理生理 1，出血、破裂、外渗
2，主动脉瓣关闭不全
3，分支血管缺血，动力性、静力性
CRAWFORD分型
• 主要为远端主动脉夹层的分型
• Ⅰ型：夹层累及全胸降主动脉及部分腹主 动脉 • Ⅱ型：夹层累及全胸降主动脉及全腹主动 脉
• Ⅲ型：夹层累及远端胸降主动脉及全部腹 主动脉
• Ⅳ型：夹层累及全部腹主动脉
临床 1，疼痛 2，血流动力学改变
3，周围脏器缺血
影像学诊断 1，超声心动图 2，CT、CTA 胸痛三联症方案 3，MRI
•
• • • • •
1.大面积脑梗死或出血
2.麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死 3.支气管哮喘发作期 4.肝硬化为手术相对禁忌 5.已出现脊髓缺血性截瘫，以及下肢缺血时 间过长，则谨慎选择手术治疗 6.肾功能障碍者非手术禁忌
主动脉夹层治疗方法的选择
• 1.A型：手术治疗或手术与TEVAR联合
• 2.B型：①无并发症者首选药物治疗 • ②有以下并发症者应选择手术或TEVAR； a.有破裂迹象 b.分支血管闭塞 c.血管直径大于 5cm d.药物治疗中仍有持续性胸痛 ②B型则药物治疗
• 2.内膜开窗术 • 3.介入治疗
术后近期并发症
• 1.出血
• 2.神经系统并发症 • 3.急性肾衰 • 4.急性呼衰 • 5.其他 ，喉返神经损伤，乳糜胸等
Ⅱ期手术
• 1.受累主动脉直径大于5cm
• 2.主动脉直径增长每年大于1cm • 3.受累主动脉局限降起 • 4.中度以上主闭或重要脏器供血障碍
无并发症的B型夹层目前治疗方法尚存 争议
B型夹层并发症
1，主动脉破裂 2，主动脉周围或胸腔积液增多 3，主动脉管径迅速增大 4，不能控制高血压 5，药物不能缓解的疼痛 6，脑、脊髓、腹腔脏器及四肢有缺血症状
A型手术要点 1，手术时机 2，主动脉根部及主动脉瓣 3，主动脉弓部及其远端的处理
4，冠状动脉的处理
•
• • •
②窦成型，瓣膜悬吊
③David ④Bentall ②半弓替换
• 5.远端①保留弓部
•
•
③全弓替换
④全弓+象鼻植入
A型杂交手术
• 1.头臂血管单纯DeBranch
• 2.升主动脉替换+DeBranch • 3.经下肢动脉将覆膜支架置于主动脉弓
其他手术方法
• 1.主动脉旁路手术，升主动脉—腹主 动脉旁路
•
Ⅲcr desc
改良STANFORD分型
• A型：依据主动脉根部病变,分为A1,A2,A3
• 根据主动脉弓部情况,分为C型,S型 • C型：包括①破口于弓部或降主动脉 • • • ②弓部或远端形成动脉瘤 ③头臂血管剥离 ④马凡氏综合征
• S型：以上皆无
• B型①依据降主动脉扩张部位分 为B1,B2,B3 • ②根据是否累及左锁骨下动 脉及主动脉弓部分为C型及S型
• 3.壁间血肿 ①A型应考虑手术治疗 • • 4.溃疡 A型——手术
•
B型——TEVAR
A型夹层手术基本方法
• 麻醉
• 体外循环，深低温停循环，中度低温及低 温体外循环 • 脑保护：1.深低温 • • 2.选择性脑灌注，双侧或单侧 3.逆行脑灌注
• 人工血管替换及支架型人工血管或腹膜支 架植入
动脉插管
主动脉夹层
主动脉与主动脉瘤
• 主动脉：①主动脉根部②窦管交界③ 升主动脉④主动脉弓⑤主动脉狭部及 胸降主动脉⑥腹主动脉
• 主动脉瘤：局限性或弥漫性扩张 管径大于正常主动脉1.5 倍以上
• 主动脉真性动脉瘤
• 主动脉假性动脉瘤
• 主动脉夹层 • 急性主动脉综合症①急性动 脉夹层②主动脉壁内血肿③穿透性 动脉粥样硬化溃疡
改良分型的意义
• ①详细描述病变的范围和程度
• ②提供手术治疗相关的资料
• ③指导手术方式和手术时机的选 择 • ④指导判断疾病预后
KINKLIN分型
• Fra Baidu bibliotek近段主动脉夹层：夹层累及升主动 脉，主动脉弓
• ②远端主动脉夹层：夹层仅累及左锁 骨下动脉开口以远的降主动脉 • 远端夹层逆剥至主动脉弓甚至升主动 脉者仍归于近段夹层
• 2.Stanford分型：依据夹层累及范围
• A型 累及升主动脉
• B型 仅累及降主动脉
改良分型
• 改良DeBakey分型
• • • • Ⅰca Ⅰcr Ⅰnc Ⅱca 有交通 前向剥离 有交通 逆向剥离 无交通 Ⅱcr Ⅱnc 逆行剥离至升主动脉
•
•
Ⅲnc
Ⅲca 逆行剥离至降主动脉近端
Ⅲcr asc
• 1.股动脉
• 2.右锁骨下动脉
B型夹层手术的基本方法
• 1.麻醉，双腔管
• 2.体外循环①常温阻断，时限30’ • • • • ②常温阻断+血泵法 50’ ③体外循环，股动脉—股静脉 （半身） >60’ ④左心转流 ⑤深低温停循环
• 3.直型人工血管或带分支人工血管替换
B型夹层手术方法
• 1.左后外侧切口，第四肋间进胸，或连腹直肌 旁切口
手术适应症 1，受累主动脉最大管径大于60mm
2，最大管径和血肿厚度增加 3，溃疡样病变增大 4，主动脉破裂
腔内修复术 腔内隔绝术对有溃疡样病变的B型壁间 血肿可能是更好的选择
三年生存率
25%
78%
16%
87%
预后影响因素 1，部位
2，血管最大直径 3，溃疡样病变
影像学诊断 1，血管造影：易漏诊 2，超生心动图：部位局限，无法区分 动脉壁增厚性疾病 3，CT CTA 4，MRI：能评价血肿信号强度和年龄
治疗 争议中 1.A型早期手术；B型药物治疗 2.药物治疗，影像学随诊
手术效果
• A型 院内死亡率23%
• 五年生存率72%
• B型 院内死亡率10% • 五年生存率60%
自然病程 A型：1～3天 1%～2%/小时
一周 50%
一月 75%
一年 90%
B型：二月 10%
五年 60～80%生存
十年 40～45%生存
手术治疗
A型：手术效果好于药物治疗,应积极外科手术 神经系统症状不是手术禁忌 B型：有并发症的B型夹层应行外科手术或腔内 隔绝
治疗 1，药物治疗 2，手术治疗 3，介入治疗
药物治疗
• 药物治疗不仅是主动脉夹层的非手术疗法， 也是术前术后处理的重要手段
• 1.控制血压：收缩压100～110mmHg为宜 • 2.对症治疗：镇静止痛，镇咳，控制左心 衰
• 3.一般治疗：制动，润便，维持水电解质 平衡并保持营养
手术治疗
• 目前手术以人工血管替换术为主 • 手术禁忌：