11第六章 三焦辨证
下焦病
第六章三焦辨证第一节概述一、三焦辨证的源流（一）三焦的概念（少阳病辨证中已论及）1、功能三焦：1）．人体阳气运行的道路：《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。
2）．人体水液运行的道路。
《素问·灵兰秘典论》明确指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。
《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。
古人认为：三焦既是人体传化之腑中的一个，又是其中最大的一个，它囊括了人体各脏腑。
故把三焦做为一个具体脏器和以它来划分人体上中下三个部位，这两个概念又是一致的。
因为上焦、中焦、下焦所属各脏腑，无不包容在三焦“孤之腑”内。
2、部位三焦：1）．划分人体上中下三个部位：《灵枢·营卫生会篇》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。
”上焦是指胃上口以上，胸中的部位。
中焦是指胃腑所在的部位。
下焦是指大肠，膀胱所在的部位，上中下三者合起来统称三焦。
一般说来，上焦包括心（心包）肺；中焦脾胃；下焦肝肾，大小肠、膀胱。
上中下三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会篇》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。
即：上焦象雾露一样，将水谷精微敷布于周身，以营养人体。
中焦腐熟水谷精微象发酵一样，泡沫浮游。
下焦象水沟一样，使水谷浊气不断排出体外。
总之，三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。
2）．人体传化之腑中的一腑，属六腑之一。
《素问·五脏别论》概括部位和每个部位所属脏腑的生理功能，如果外界邪气侵袭人体，就会导致三焦所属脏腑的功能失常，而发生相应的病变。
（二）三焦辨证的衍生1、张仲景：《金匮要略》有：“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”等记载，这是明确以三焦来划分温热病的三种不同病变部位。
2、刘完素：将三焦病变作为外感热病的分期，即上焦为初期，中焦为中期，下焦为后期。
三焦病辨证
三焦病辨证三焦病辨证一、三焦症状三焦是上焦、中焦、下焦的总称。
胃腕部为中焦，以上为上焦，以下为下焦。
心肺属上焦；脾胃属中焦；肝肾，大小肠，膀胱属下焦。
六腑中三焦并不单独与一脏相配合、所以三焦是独特之腑。
名曰三焦孤腑。
三焦为营卫气机运行道路，与胆相连。
主要是通调水道，保持水液气化运行通畅。
因此与膀胱有密切关系。
手厥阴心包经与手少阳三焦经相联（相表里）。
三焦又与肾气相通，所以三焦统领肺肾二脏。
《灵枢。
营气篇》说：“气从太阴出。
合手少阳三焦经，上行，注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出胁，注足少阳胆经。
”三焦：上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎。
1、雾：指上焦心肺，散布滋养物质，如雾露一样。
是说上焦主要功能司呼吸、主血脉，两则配合，将饮食精气，敷布全身，温养肌肤，筋骨，通调腠理；2、沤：指中焦脾胃，对食物浸渍、腐熟、吸收。
是指中焦腐熟水谷，并将营养物质化为营血，作用如酿酒一样。
3、渎：指下焦肾，大小肠膀胱，如沟渠，能排泄二便。
是指下焦泌别清浊，水谷糟粕排出，渎：水浊下流之意，如排水渠道，疏通流畅一样；三焦总司气化作用。
二、三焦病理外邪侵少阳，肝胆气火上逆上亢，见口苦，咽干，目眩。
邪犯胆腑，则胆气不得下降，致胃气上逆。
《灵枢》说，“邪在胆，逆在胃。
”故见心烦喜呕，不欲饮食，消化功能失常。
若邪犯少阳，气机不畅，升降不利，见胸胁苦满证。
痛在上焦膈上，多为心肺胸膈简病；痛在中焦脘部，多为脾胃简病；痛在下焦及脐下，多为肝肾大小肠，膀胱间病；1、上焦：主要包括手太阴肺经和手厥阴心包经。
手太阴肺经的症状是头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，脉不缓不紧而动数。
如果逆传至手厥阴心包络，便出现，舌色绛赤，烦躁口渴，甚则神昏谵语，夜寐不安，舌蹇jian（不利）肢厥等现象。
2、中焦：主要包括足阳明胃经，和足太阴脾经。
阳明主燥，太阴主湿，如果发热，不恶寒，反恶热，日晡益甚，汗出，脉大，面目俱赤，呼吸气粗，大便秘，小便涩，口燥渴，舌苔老黄，甚或黑有芒刺，便是中焦足阳明胃经的症状。
中医基础理论疾病的鉴别诊断 三焦辨证
三焦辨证自清代医家吴鞠通的《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病的证治以来，三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。
这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上，结合温病传变规律的特点而总结出来的，着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，证候特点及其传变的规律。
三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上，同时也说明了温病初、中、末三个不同的阶段。
三焦辨证认为：温病一般始于上焦手太阴肺，然后传入中焦脾胃，最后终于下焦肝肾。
但是，由于温病有风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、瘟疫等不同种类。
因此，它们的发病和传变规律不尽相同。
如暑温初起，即可表现为中焦病证。
此外，三焦病证亦可以相兼互见。
如湿温初起，多上、中二焦同时发病。
在三焦辨证中，邪在主要表现为手太阴肺经和手厥阴心包经的病变。
病在则表现为脾胃功能障碍的证候。
邪入，主要反映出足厥阴肝和足少阴肾的病变。
上、中二焦病变，多属实证。
下焦病变，多为虚证。
上焦病证风热袭表证：指风热邪气，侵袭肌表，影响肺卫功能所形成的证候。
症见发热，微恶风寒，头痛咳嗽，口微渴，舌苔薄白，脉浮数。
热邪壅肺证：指热邪壅滞于内，肺气闭郁所形成的证候，症见发热汗出，咳嗽气喘，口渴，苔黄脉数。
邪陷心包证：指温热痰浊病邪，内陷心包，蒙闭心窍，扰乱心神所致的证候。
症见发热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌质红绛，苔黄或黄腻，脉滑而数。
中焦病证胃经热织症：指胃经火热，弥漫充斥，耗气灼津所表现的症候。
症见壮热不恶寒，反恶热，面赤气粗，汗出口渴，舌苔黄燥，脉象洪大。
肠道热结证：指火热邪气与肠道积滞相互搏结，以致肠道腑气不通所表现的证候，叫做肠道热结证。
症见发热，日脯尤甚，甚则神昏谵妄，腹胀便秘，小便短赤，苔黄黑焦燥，脉沉而有力。
湿热困脾证：指湿热之邪侵袭，气机郁阻，脾胃功能障碍所致的证候。
症见身热不扬，不为汗解，缠绵难愈，胸闷脘痞，呕恶欲吐，身重肢倦，苔腻脉濡。
温病辨证（二）三焦辨证
温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。
其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。
《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。
又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。
“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。
另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。
基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。
手太阴肺的病变又有在卫在气之分。
在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。
在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。
热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。
2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。
病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。
病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。
三焦辨证析评
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇上焦温燥化火，病在肝肺胃 《温病条辨•上焦篇》五七： “燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。” 注文： 清窍不利，如耳鸣目赤（肝），龈胀咽痛之
类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也。 加减法：耳鸣者，加羚羊角、苦丁茶； 目赤者，加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草； 咽痛者，加牛蒡子、黄芩。
二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞 窍者死。 在下焦则无非热邪深入，消铄津液，涸尽而 死也。
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇上焦温病，热在胸膈 《温病条辨•上焦篇》十三： “太阴病，得之二、三日，舌微黄，寸脉盛，
心烦懊憹，起卧不安，欲呕不得呕，无中 焦证，栀子豉汤主之。”二、三焦辨证病ຫໍສະໝຸດ 、性质及轻重一、三焦辨证概述
对于三焦辨证的认识，一般认为： 三焦辨证主要适用于温病的辨证论治； 上焦病为温病的初期阶段，病情较轻，病位
涉及心肺，性质属实属热； 中焦病为温病中期或极期阶段，病情较重，
病在脾胃，性质属实； 下焦病是温病的后期阶段，病情危重，病在
肝肾，性质为阴液亏损；
一、三焦辨证概述
吴瑭对此亦有相关论述: 《温病条辨•上焦篇》二： “凡病温者，始于上焦，在手太阴。”
二、三焦辨证病位、性质及轻重
中焦病证亦可见于温病初期，或表现 为轻症、寒证、虚证，病位也不局限 于脾胃
二、三焦辨证病位、性质及轻重
◇温病初期中焦病证
《温病条辨•中焦篇》五三：
“卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞 痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐， 欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名 发痧，又名干霍乱。
情况等种种因素的影响，外感热病的发病 和传变规律，不尽相同。 三焦病证的病位、性质、轻重等，亦表现出 相当的复杂性。
三焦辨证(1)
暑温
暑 风 、 暑厥
发病即可见中焦阳明热盛见证。 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
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★. 三焦病变难以截然分开(脏腑）。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热 结证。
中下焦同病----阳明热盛，引动肝 风证。
证。
上下焦同病----心营热盛引动肝风
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★. 三焦辨证中顺传、逆传的概念：
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。代表方:银翘散去豆豉加味。
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★
㈤ 湿热阻肺
【临床表现】恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸 闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。
【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。
【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤 。
身热不退，朝轻暮重
神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。
舌苔黄腻
濡数
清化湿热，豁痰开窍。
菖蒲郁金汤
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★ ㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】身热，喘促不宁，痰涎壅滞，潮热腹满便秘， 苔黄腻或黄滑，脉右寸实大?
【病因病机】痰热阻肺，腑有热结。
【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。
【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。
【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。代表方：清燥救肺汤。
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★ ㈣ 肺热发疹
【临床表现】身热，咳嗽胸闷，肤肤红疹，疹点红润，舌质 红，脉数等。 【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
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★
㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。
第六章 三焦辨证
• ★ 三焦辨证的特点： • 病位明确，病机具体，证候典型。
二、病程划分与传变规律
（一）三焦病程阶段
心 上焦
肺
脾 中焦
胃
肾、膀胱 下焦
肝
(二)温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦
上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
注意 ★三焦病变传变规律并非固定不变。
★三焦病变难以截然分开。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结 证。
邪热壅 肺肺失宣 降 大来自实热 传导不畅发热、痰、喘 腹满，便秘
治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法”
－－《温病条辨》
方药
• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣
白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配石 膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在解 表。
麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。
石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热 。
麻黄∶石膏=1∶10或者1∶6 1∶8
㈢ 燥热伤肺
【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或 少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红 赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。
【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵； 2.二辨腑实热结。
【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
三焦辨证
三焦辨证三焦辨证(转载)发表者：赵东奇553人已访问三焦辨证虽然由吴鞠通所倡导，但是应当说他在很大程度上是受到了喻嘉言、叶天士等前辈学者的影响。
喻嘉言提出：“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。
”喻氏在这里讲的是三焦的治法。
上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏一而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。
叶天士提出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。
彼则和解表里之半，此则分消上下之势。
”叶天士在这里强调了治疗湿邪流连三焦用分消走泄法。
喻嘉言与叶天士关于三焦治法的论述，无疑对吴鞠通的学术思想产生了重大影响。
因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。
当然，吴鞠通的三焦辨证不是单为湿热病而立，对温热病也适用，但是它对湿热病的指导意义更大。
1．三焦的生理概念《黄帝内经》与《难经》中关于三焦的论述，综合起来有四种说法。
（1）三焦是阳气运行的通道，简称就是气道。
“焦”字从火汉字中的“～”，有多种用法，一是从水，如点字，就是水点的意思。
一是从爪，如熊字，就是指动物有四个爪的意思。
再有就是从火，如焦字，就是物遇火则焦的意思。
因为三焦是通行阳气的，阳气是入身的少火，所以用“焦”字命名。
《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。
”“原气”，指的是真气，也就是一身之气。
“别使”是指被原气所使也就是三焦能够通行原气。
原气为什么被称为“三气”呢？因为原气分布到。
匕、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三一橐”，就是指通行上、中、下三焦之气。
“经历于五脏六腑”，实际上就是使一身一．之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。
(2)三焦是水液运行的通道，简称就是水道《素问灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之宫，水道出焉”“渎”，是水沟。
三焦辨证课件(共16张PPT)《中兽医基础》
三、下焦病
▪ 温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段， 多呈邪少虚多之候。 下焦主要病变部位:包括足少阴肾和足厥阴肝。
肝
下焦
肾、膀胱
1.下焦温病的辨证规律
㈠ 足少阴肾病证 1.首明病位主症，次辨轻重类型 2.再察演变趋向，分析病变转归
㈡ 足厥阴肝病证 1.掌握虚风特点，判断轻重预后 2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀
▪ 邪在上焦主要包括前肢太阴肺和 前肢厥阴心包的病变。
1.前肢太阴肺病证
肺失宣肃
三大定位主症
咳嗽、气喘、咯痰。
邪袭肺卫
邪热壅肺
微恶寒、苔白、 脉浮数。
高热、苔黄、 脉数。
注意要点：
1. 区别病位、病情： ▪ 邪袭肺卫——偏表，病轻；
▪ 邪热壅肺——偏里，病重。
2.明辨病性：风寒、温邪、燥
邪、湿热。
▪ “生民何辜，不死于病而死于医， 是有医不若无医也，学医不精，不 若不学医也。”
▪ 吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之 中，使二者有机地结合起来，形成了系统 的完善的温病辨证纲领。
3
二、三焦的概念 1．功能三焦
a、机体阳气运行的道路： b、机体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分机体上中下三个部位： b、机体传化之腑中的一腑：
项目十三 三焦辨证 任务一 三焦辨证
任务一 三焦辨证
▪一、教学目的 本次课在阐明六经概念与识别的基础上，进一步分析六经辨证 论治的一般方法与应用。 ▪二、教学重点 ▪畜禽疾病六经辨证论治技巧。 ▪ 三、教学难点 ▪六经辨证论治技巧
一、三焦辨证的形成
▪ 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。
▪ “夫立德、立功、立言，圣贤事 也。”
脾 中焦
胃
三焦辨证论治
三焦辨证论治
三焦辨证论治
外感热病中的三焦辨证方法，主要是针对湿热病邪来使用的。
因为湿热初起以湿为主，湿为阴邪，其不同于温热之邪，温热之邪易伤阴液而入营血，而湿热病的部位多限于卫气之间。
因他的热多由湿郁而生，成为湿遏热伏，热居湿中，湿处热外的身热不扬，温温发热的特殊热型。
又因湿为重浊阴邪，它有从上而下的特性。
三焦分证，就是根据湿邪的特点以及三焦为水湿和气的通路来决定的。
通过湿邪伤人的不同脏腑、先后次序，划分上、中、下三个证候群。
成为三焦辨证纲领，对湿热病进行辨证论治。
一、上焦病证，是湿热伤人的初期阶段，其病主要在于肺和皮毛。
但由于脾为湿土，喜燥恶湿又主运化水湿，因而湿热伤人初期也往彺兼挟中焦脾湿盛的见症。
但毕竟邪在上焦，故仍以肺卫见证为主。
二、中焦病证，是湿热病的中期阶段。
其病位主要在脾和胃，以湿阻脾阳运化失常为主。
但仍可见有上焦的一部分肺卫症状。
中焦湿热病证，可以有两个不同的转归。
（１）伤阴化燥，即湿热之邪随着病人的阳热或阴虚的体质而化为温（燥）热。
中间可以经过一段痰热的过程（湿热被阳气蒸熬而成痰），然后化为温热的气分病证；甚则邪热伤阴入血而为温热营血分证。
由于它的性质己经变化，即可按照温热病的卫气营血辨证进行处理。
（２）伤阳化寒，即湿热之邪随着病人的阴寒或阳虚体质而转化成寒湿，脱离了热病范畴，则可于伤寒三阴病中论治。
三、下焦病证，是湿热病的最后阶段；湿热深入下焦，病位以膀胱与大肠为主，影响气化功能或肠道气机痹阻，出现大、小便不利等证为主。
浅谈三焦辨证
浅谈三焦辨证【关键词】三焦辨证三焦辨证是清代医学家吴鞠通在《温病条辨》中，对外感温热病进行辨证归纳的一种辨证论治方法。
是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒证》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的基础上，将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病发病过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。
上焦病症主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，其中手太阴肺的证候多为温病初起的外感风热证阶段；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，脾胃同居中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。
吴鞠通所述温病的三焦辨证纲领，主要有三方面的含义：一是辨病变的部位和脏腑，即在上焦属心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾。
二是辨证候性质，在上焦多为表热证，在中焦多为里热证，在下焦多为里虚证。
三是辨病程和病热，温病在上焦为温病初期，病势轻浅，不治可传中焦；温病在中焦为温病中期，即正邪相争的极期，不治可传下焦；温病在下焦为温病晚期，正邪相争的最后阶段，正气已虚。
吴氏在《温病条辨·中焦篇》谓：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。
肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治则传下焦，肝与肾也。
始上焦，终下焦。
”其对温病的脉、证、治均按三焦详加辨析，要求治上不犯中下，治中不犯下，并提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的著名治疗原则。
除外感温热病用三焦辨证论治外，吴氏治疗内伤疾病亦按三焦辨证治疗，他在《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说：“必究上中下三焦所损何处，补上焦以清华空灵为要；补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相忤为要；补下焦之阴，以收藏纳缩为要，补下焦之阳，以流动充满为要。
三焦辨证PPT参考幻灯片
（5）湿蒙心包证：
湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包 络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。 主要症状：
身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间 有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。
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主要病机：
痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙 邪留气分，未入营血——舌质不绛 湿热上泛——舌苔垢腻
比神志昏谵轻 不伴四肢厥冷
湿犯太阴 肺
肺失宣化
12
（4）热陷心包证：
心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程 中出现神明失常多责之于心包。
邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭， 心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。 主要症状：
身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。
13
病机分析：
热陷包络，逼乱神明——神志异常（神昏谵语，甚 或昏愦不语）； 心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢
咳嗽———————肺气失宣
7
（2）肺热壅盛证：
如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺 热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。
主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口 渴，苔黄，脉数等。
该证候类型又称为邪热壅肺证。
8
温邪自肺卫传入气分——身热，无恶寒 里热壅迫，津液外泄——汗出 液为热耗，津为汗伤——口渴 肺气壅塞，闭郁失宣——咳喘气促 里热壅盛——苔黄脉数
舌红绛
营
15
热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪 陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。 夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络 就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉 间痰鸣，舌绛苔垢等。 其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心 窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青， 舌质紫晦等。
• 若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难 出，脏腑失养，则可危及生命。
三焦的功能及辨证调理
三焦的功能及辨证调理三焦—上焦心肺如雾。
中焦脾胃如沤，下焦肝、胆、小肠、大肠、肾和膀胱如渎。
（1）通行元气：元气是人体生命活动的原动力，根源于肾由肾脏所藏的先天之精所化生，通过三焦布达五脏六腑，运行于全身，从而激发和推动各脏腑组织的功能活动，故三焦有主持诸气，总司全身气机和气化功的能。
（2）．运行水液：三焦是一个运行水液的器官。
人体的水液代谢虽由多个脏腑共同协调完成，但必须以三焦为通道，以三焦通行元气为动力，才能正常地升降出入。
水液代谢的协调平衡，通过三焦的气化作用实现。
若三焦气化功能障碍，当邪犯中焦，常见脘腹胀痛、呕吐、排泻等症。
当邪犯下焦，则出现二便异常、水道不利、尿少、水肿等问题。
“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水流中脘，下焦不治则水乱二便。
三焦气治则脉络通而水道利，上、中、下三焦不治则会出现相互传变现象。
五脏是人体的核心，三焦是整个人体气机运转及水液通调的枢钮。
简单的说：人体是由无数条管道组成的，这些管道可以归纳成气道、水道、谷道、血道等，中医认为：“通则不痛，痛则不痛。
三焦不通，杂病丛生”。
万病来自瘀滞，理通三焦使人体的管道通畅是排除身体毒素和防止疾病的捷径。
三焦一通全身轻松。
三焦不通会出现情绪不稳定、抑郁、急燥易怒、青筋暴露、胸憋闷、善太息、疑虑、神情呆滞、舌边或舌尖有瘀点或青紫、口齿不清、咽部有异物感，面生黄褐斑、痤疮、皮肤结节、手脚麻木、掌青、筋骨不灵活、纳食少、打嗝或胃脘不适，胸腹和小腹胀满窜痛、大便不畅、肝胃不和、肝脾肿大、肥胖、月经不调、色紫黑有血块、量少、痛经、痉挛、各种囊肿、肌瘤、乳胀痛、窜痛、乳腺增生、各种结石、头痛剧烈、三焦火热症和出血症、心梗、脑血栓等心脑血管疾病等。
调理建议：具有以上表现者均可在13时或19服用特11#（陈皮胶囊）2-4粒；严重者加量，手掌青筋暴露、手指关节青紫，舌边或舌尖有瘀点者，是体内有瘀堵的表现，每天两次，瘀点减退减量、无此症状停；生气胸堵即时服特11#（陈皮胶囊）2-4粒，半小时后，如心情还不舒畅则可继续服特11#（陈皮胶囊）2~4粒。
医疗卫生基本概念系列：三焦辨证
医疗卫生基本概念系列——
三焦辨证
医疗卫生是人类文明之一，
尤其是在抗击非典和新冠疫情中，东方传统医学起了决定性的治疗作用。
本文提供对医疗卫生行业基本概念
“三焦辨证”
的解读，以供大家了解。
三焦辨证
三焦辨证是温热病辨证方法之一。
它是根据《内经》三焦部位划分的概念，结合温热病的转变情况总结出来的。
心肺病变属上焦，脾胃病变属中焦；肝肾病变属下焦。
三焦所属各经的主要症状如下：①上焦：手太阴肺经病有发热恶寒、自汗头痛而咳等症。
手厥阴心包经病有舌质红绛、神昏谵语、或舌蹇肢厥。
②中焦：足阳明胃经病有身热不扬、体痛且重、胸闷呕恶、苔腻、脉缓。
③下焦：足少阴肾经病有身热面赤、手足心热甚于心足背、心烦不寐、唇裂舌燥。
足厥阴肝经病有热深厥深、手足蠕动、甚则抽搐。
三焦病变各有不同证候类型，标志着温病传变的三个不同阶段。
初期病在上焦，极期病在中焦或逆传心包，末期病在下焦。
这种自上而下的转变，虽然和卫气营血辨证纵横的角度不同，但基本精神还是一致的，可以互相参照。
三焦辨证析评
面赤者，火色也。甚则耳聋者，两少阳之脉， 皆入耳中，火有余则清窍闭也。
二、三焦辨证病位、性质及轻重
治法总不能出李东垣普济消毒饮之外。 ……去黄芩、黄连者（应该不要去——胡老
师），芩、连里药也，病初起未至中焦， 不得先用里药故犯中焦也。
一、三焦辨证概述
三焦辨证是《温病条辨》采用的基本辨证模 式。
在继承前人相关理论的基础上，吴瑭成功地 将错综复杂、千变万化的温病病证，概括 为上、中、下三焦病证，以此阐发温病不 同阶段的藏腑病位、虚实寒热性质、轻重 缓急病情、以及病变的动态变化规律，指 导温病的辨证论治。
一、三焦辨证概述
对于三焦辨证的认识，一般认为： 三焦辨证主要适用于温病的辨证论治； 上焦病为温病的初期阶段，病情较轻，病位
主之。” 《温病条辨•下焦篇》五十四： “寒疝少腹或脐旁，下引睾丸，或掣胁，下
掣腰，痛不可忍者，天台乌药散主之。”
二、三焦辨证病位、性质及分期
◇下焦温病饮停证 《温病条辨•下焦篇》四十一： “伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，
但潮热，或竞寒热如疟状，不可误认柴胡 证，香附旋复花汤主之。 久不解者，间用控涎丹。”
胃。肺病逆传则为心包。 上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。 中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。 始上焦，终下焦。 温病以手经为主，未始不关足经也。”
一、三焦辨证概述
临床实际情况，并非如此简单。 由于热病病种、感邪轻重、病人体质、治疗
情况等种种因素的影响，外感热病的发病 和传变规律，不尽相同。 三焦病证的病位、性质、轻重等，亦表现出 相当的复杂性。
肠型感冒等等，均是其例。
二、三焦辨证病位、性质及轻重
中医诊断之三焦辩证
中医诊断之三焦辩证创立者：三焦辨证是清代著名医家吴鞠通创立的一种诊治温热病的辨证方法。
内容：它将外感温热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证，着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律。
病理阶段：三焦辨证在阐述三焦所属脏腑病理变化及其临床表现的基础上，也反映着温病发展过程中的不同病理阶段，说明了温病初、中、末三个不同阶段。
•上焦病证：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的证，而手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情轻浅；手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。
•中焦病证：主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，而足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证；足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病证。
中焦病证多为温病的中期阶段，病情较重。
•下焦病证：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之证，病情深重。
上焦病证定义：指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所表现的证。
证候表现：发热，微恶风寒，微汗出，头痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌边尖红，脉浮数；或但热不寒，多汗，烦躁口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数；甚则高热，神昏，谵语，舌謇，肢厥，舌质红绛。
证候分析：传变途径：温邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以温病一开始，即出现肺卫受邪的症状。
传变趋向：一为“顺传”，即病邪由上焦顺序传入中焦，而出现中焦足阳明胃经的证；另一种为“逆传”，即从手太阴肺卫逆而传人手厥阴心包经，出现“邪陷心包”的证。
重症：上焦病证有“邪犯肺卫”、“邪热重肺”与“邪陷心包”的不同。
证候：①邪犯肺卫，肺失宣肃，卫气郁遏，故见发热，微恶风寒；②邪热蒸津外泄则汗出；温邪上扰清空则头痛；肺开窍于鼻，邪居肺卫，肺气失宣，故咳嗽，鼻塞，津伤则口渴；③温热之邪在表，则舌边尖红，脉浮数等。
④若邪热已由表入里，故但热不寒；⑤邪热内盛，则汗出，烦渴；⑥邪热入里，热盛肺壅，肺失肃降，气逆于上，故见咳嗽，气喘；⑦肺热内盛则苔黄，脉数。
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47
【病因病机】热入心包，阳明腑实。
【诊断要点】身热，昏谵，便秘。 【辨证要点】1.一辨热入心包——心包则身热、昏谵；
2.二辨腑实热结。 【治疗措施】清心开窍，攻下腑实。代表方：牛黄承气汤 。 【方剂】牛黄承气汤 。安宫牛黄丸 生大黄末
48
《温病条辨》中焦篇第17条 “邪闭心包，神昏舌短，内窍不 通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”
第六章 三焦辨证
1
概
• 一、三焦辨证的源流
说
2
(一) 三焦的概念
1．功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：
3
• 上中下三焦的生理功能: • 《灵枢· 营卫生会篇》：“上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎”。 • 三焦主持人体的气化功能，是水谷精 微敷布运化和糟粕排泄的通道。
68
阳明病 气分证 中焦病
69
同一层次
㈣ 阴液亏损，阳明热结
【临床表现】 • 身热； • 腹满，便秘； • 口干唇裂； • 舌苔焦燥，脉沉而细。
70
【病因病机】阴液亏损，阳明热结
【诊断要点】身热，便秘，口干，苔燥，脉细。
【治疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤 。
71
不大便属 阴素虚或前医误伤津液 ——半虚半实之证
伴见
湿蒙心包 神识昏蒙,似清似寐或时清时寐。
伴见
灼热,舌謇肢厥,舌质 红绛、或纯绛鲜泽。
身热朝轻暮重, 舌苔垢腻,脉濡滑。
54
★辨析注意要点：
•
• •
探求证候成因 ；
鉴别类证 ； 审识兼证、变证；
•
观察动态变化等。
55
三、上焦温病的转归
感邪轻者 正气抗邪 邪从表解
感邪重者
邪由卫入气
肺热壅盛
化源欲绝,危及生命 .
66
《温病条辨》中焦篇 第7条： “阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热 结旁流，调胃承气汤主之。 热结旁流，非气之不通，不用枳朴， 独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒 硝急趋之性，使之留中解结，不然，结 不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又 可用大承气汤者，非也。”
67
• 疑问？
• 为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪， 本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、 厚朴温燥伤津。 • 然原文是可以用大、小承气汤的。
62
• 【鉴别】
治法 少阳病 和解少阳枢机
邪阻膜原 疏利透达
病位 少阳经腑
膜原
病邪 寒邪化热内传
湿热病邪
临床表现 少阳八证
寒甚热微
（内近胃腑）
膜原湿浊
舌苔白厚腻 浊如积粉
63
• ㈡ 阳明热炽
本证临床表现可参考： ★.第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；
★.第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。
【治疗措施】辛寒清气，达热出表----白虎汤
64
• ㈢ 阳明热结
【临床表现】 日晡潮热； 大便秘结或纯利清水，腹硬满疼痛； 或时有神昏谵语； 舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实有力。
65
【病因病机】阳明热结 ，腑气不通 。
【诊断要点】潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。
【治疗措施】攻下软坚泄热。代表方：调胃承气汤。
邪热壅肺 肺失宣降 大肠实热 传导不畅 发热、痰、喘
腹满，便秘
44
治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法” －－《温病条辨》
45
• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故 “宣白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
方药
46
㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、 竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。
40
• ★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
证型
病因
病理
热陷心包（营）
肺卫之邪不解，逆传心包。
湿蒙心包（气）
湿热痰浊蒙蔽心包
邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。 身热不退，朝轻暮重 神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。 舌不绛，舌苔垢腻 濡数 清化湿热，豁痰开窍。 菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送 服至宝丹。
49
【鉴别诊断】
临床表现 病位 病机 治法
阳明腑实证
潮热，腹满胀痛，便闭，心烦谵语， 舌红台黄燥，脉沉实有力
气分肠腑
阳明热盛， 燥实内结
通下里实， 泄热通便
热入心包证
身热，神昏谵语，舌蹇肢厥，舌纯绛 鲜泽，脉细数
心包
热入心包， 机窍闭阻
清心开窍
热入心包， 阳明腑实证
身热神昏，舌蹇肢厥，腹胀便秘按之 硬痛，舌绛苔黄燥，脉数沉实
76
• ㈥ 阳明腑实，小肠热盛
【临床表现】 • 身热； • 大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色 红赤； • 时烦渴甚，； • 苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。
77
【病因病机】阳明腑实，小肠热盛 。 【诊断要点】身热，小便涓滴溺痛，大便不通 【辨证思路】 1.一辨小肠热甚——小便涓滴溺痛； 2.二辨阳明腑实——大便不通。 【治疗措施】通大肠之秘，泻小肠之热。
37
㈦ 湿蒙心包
【临床表现】 身热朝轻暮重； 神志昏蒙，时清时昧；
耳聋目瞑；
舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
38
【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。
【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【辨证思路】1.一辨神志； 2.二辨湿热特点。
39
【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。
【方药】菖蒲郁金汤 。送服苏合香丸或至宝丹
宣肺泄热.
【方药】银翘散
桑菊饮
23
(二)邪热壅肺证
24
热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
25
【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。 【治疗措施】清热宣肺平喘。
【方剂】麻杏石甘汤
26
为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配 石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在 解表。
72
• ㈤ 气液二虚，阳明热结 【临床表现】 • 身热； • 腹满、便秘； • 口干咽燥； • 倦怠少气； • 撮空摸床，肢体震颤，目不了了； • 苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。
73
【病因病机】气液二虚，阳明热结 。
【诊断要点】身热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。 【辨证要点】
1.本证有应下之症而屡攻不下的病史；
2. 严重的气阴亏损与严重的腑实热结并见。
74
【治疗措施】攻下腑实，补益气液。
【方药】新加黄龙汤。
细生地五钱，生甘草二钱， 人参一钱五分，生大黄三钱， 芒硝一钱，元参五钱，麦冬五钱，当归一钱五分，
海参二条，姜汁六匙 。
75
增液承气汤 攻补兼施 新加黄龙汤
滋阴攻下——热结便秘兼阴亏 滋阴攻下，补气扶正—— 热结便秘兼气液两虚
52
★ 注意要点：
1. 区别病位、病情： • 邪袭肺卫——偏表，病轻；
• 邪热壅肺——偏里，病重。
2.明辨病性：风寒、温邪、燥邪、湿热。 3.审查兼变证：
• 根据体质判断兼变证： • ——阴虚邪陷，逆传心包； • ——素体阳盛，变生腑实； • ——兼痰、兼湿。
53
㈡ 手厥阴心包病证
邪扰心包 必具症状 神志症状 热陷心包 神昏谵语或昏愦不语
30
(四)肺热发疹证
肺热 发疹
病性、病位
热已入营
气营同病
31
【临床表现】 身热； 咳嗽胸闷； 肤肤红疹，疹点红润； 舌质红，脉数等。
32
肺热
波及营分
发热、咳喘
肌肤发疹
陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”
33
【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。 【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。
更严重者
逆传心包，内闭外脱.
56
第二节
中焦病辨证
57
一、常见的中焦证
58
㈠ 邪阻膜原 膜原（募原）： ①指胸膜与膈肌之间部位。 ②吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半 里。”
59
【临床表现】 寒热往来，寒甚热微； 身痛有汗，手足沉重； 呕逆胀满； 舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。
60
【病因病机】湿热秽浊，郁阻膜原。
【诊断要点】寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。
【治疗措施】疏利透达膜原湿浊----雷氏宣透膜原法。
药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、 半夏、生姜。
61
• 【鉴别】
病机不同点 症状不同点
达原饮 湿遏热伏 憎寒壮热，舌质红 相同点 邪在膜原 寒热往来,呕逆胀满,头身重痛,苔白厚腻如积粉 雷氏宣透膜原法 湿浊重，阳气郁遏 寒甚热微 疏 利透达 （内近胃腑） 舌苔白厚腻 达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁； 膜原湿浊 浊如积 雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。 粉
• 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心 包的病变。
• 邪在肺，多为疾病的初起阶段。
20
一、常见的上焦证
21
㈠ 红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
22
•
【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫
顺传----上焦手太阴肺
中焦足阳明胃。
逆传----上焦手太阴肺
上焦手厥阴心包。
特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。