单病种临床路径管理知情同意书

单病种定额付费患者知情同意书记录(模板)

梁平县人民医院临床路径单病种定额付费患者知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者于201 年月日时入住科室。

沟通时间：201 年月日时分沟通地点：尊敬的先生/女士：感谢您对梁平县人民医院的信任！根据重庆市开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价[2014]213号）及医疗保险单病种结算暂行办法(渝人社发[2014 ]167号)文件精神要求，我院已对疾病在科室开展了临床路径及单病种定额付费工作。

临床路径是一种标准化的诊疗程序，根据临床路径标准要求实施疾病治疗，您将得到更加规范、科学的医疗服务，单病种定额付费是在执行临床路径条件下实施的整体打包医疗费用的付费方式。

通过临床症状、体征及完善相关特殊检查，初步诊断您（或您代理的人）患疾病，符合临床路径单病种定额付费管理入径条件，现对您进行以下内容告知：1.您（或您代理的患者）所患疾病符合临床路径单病种定额付费管理条件，可以按有关规定实施临床路径治疗并按单病种定额方式付费。

“临床路径单病种定额付费方式”与以往“按项目付费治疗方式”比较有以下特点：1）临床路径是经相关领域医疗专家确定的疾病标准化诊疗模式，治疗效果及住院时间相对确定；2）实施临床路径单病种定额付费治疗方式，疾病治疗费用事先确定；3）如果您的意愿改变或疾病出现诊断及治疗方式改变时，将退出预定的临床路径或转入改变诊断及治疗方式后的临床路径，费用标准也将改变；4）疾病定额付费标准为元，定额费用之外特殊耗材（包括血、血液制品及用血补偿金等）费用元,自费服务费用元；入院时请您预付以上费用。

治疗过程中，您超标部分床位费、空调费、陪伴费、特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上费用不在定额付费之内，您将自费承担，医保不予报销。

治疗结束将根据医保政策报账，报账后退还您的剩余费用。

5）如果您是城镇职工医保参保人员或居民（农合）医保参保人员，请您携带相关证件到医院入出院处（职工医保）或医保办公室（居民医保）进行住院确认登记。

参加临床路径知情同意书和临床路径患者满意度调查表

参加临床路径知情同意书临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！您的选择是：□同意□不同意经治医师患者或委托人签名日期日期临床路径患者满意度调查表先生/女士：您好！我院为了更好地为住院患者提供和设计最佳的医护计划及更好、更优质的医疗服务，恳请您利用几分钟的时间，填写这份问卷。

请您就本次住院的感受作答，并在您认为适当的框内打“”，本问卷将由专人处理，回答的内容均予以保密。

非常感谢您对我们工作的支持！敬祝健康愉快！一、基本信息（患者/家属自愿填写）姓名：住院科室：床号：时间：年月日1、您对医院服务总体评价是否满意？很满意满意基本满意不满意很不满意2、您对这次住院治疗效果是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意3、您对此次治疗方案是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意4、您对此次住院的用药、检查合理程度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意5、你对住院期间每日发生的收费项目和数额是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意6、您对此次住院的天数是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意7、您对医生的态度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意8、您对护士的态度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意9、您对科室的服务态度是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意10、您对住院环境、后勤服务是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意11、您对病室环境及被褥清洁是否满意？□很满意□满意□基本满意□不满意□很不满意12、您对此次医护计划或对医院的意见或建议：合计：很满意项；满意项；基本满意项；不满意项；很不满意项。

临床路径知情同意书

汉中市中心医院临床路径知情同意书管理工作制度按照国家卫计委开展临床路径管理工作的相关要求，制定我院临床路径知情同意管理工作制度，保证患者权益。

一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受与拒绝的权利。

二、对于符合临床路径标准的患者，由主管医师向患者告知临床路径的概念及其特点，并签署《临床路径管理知情同意书》，告知主要内容包括：1、疾病诊断、可能病因、病情程度及发展情况、需要采取何种治疗措施及相应后果；2、患者将入组何种临床路径，临床路径的目的和范围等；3、患者或其委托人不愿意接受临床路径，有权退出，并在知情同意书中详细记录；路径执行过程中发生严重变异，原治疗方案需要调整时，主管医生应通知患者退出临床路径，选择其他治疗方式或进入其他临床路径。

4、患者或其委托人可参与、配合医护人员，完成好临床路径的实施工作，促进患者早日恢复健康。

附：汉中市中心医院临床路径知情同意书2015年8月1日汉中市中心医院临床路径知情同意书姓名：科室：住院号：诊断：临床路径名称：临床路径（Clinical pathway）是医生、护士和其他工作人员针对某一疾病作出的最适当的、有顺序和有时间性的诊治计划。

临床路径表单中详细列出了诊治项目，有助规范诊疗行为，提高医疗质量，且消除患者担心医生过多检查和大处方的忧虑，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务，使患者得到最佳的诊治效果。

现将临床路径病种管理有关事宜告知如下：1、根据您的诊断，您符合临床路径准入标准。

如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。

2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。

如您因个人意愿不接受临床路径，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作。

3、您如同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。

在路径执行过程中若发生病情变化，需要改变原治疗方案时，我们将及时通知您退出路径。

临床路径同意书

宜昌市第一人民医院
接受临床路径治疗知情同意书
临床路径是针对某一疾病建立的标准化治疗程序，是目前世界公认能提高医疗服务质量、降低医疗费用的综合管理模式。

我院根据卫生部指导方案已建立了多种疾病的临床路径。

为了使您得到规范化的医疗服务，现将相关事宜告知如下：
1、根据医师对您病情的初步诊断，您符合接受（疾病或手术名称）临床路径诊疗的基本条件，如您同意，医护人员将对您实施该临床路径规定的诊疗方案；
2、在实施该临床路径过程中，如您发生病情变化或发现您存在不适合继续该临床路径治疗的其他疾病时，医护人员将及时告知您，并调整诊疗方案；
3、进入临床路径请您积极配合医护人员的诊疗活动,医护人员会跟您保持密切沟通并尊重您的决定。

医师签名：
年月日患者（或委托代理人、近亲属）意见：医师已经告诉本人（或委托代理人、近亲属）上述告知内容，经慎重考虑，同意（）/不同意（）（括号内打“√”）接受临床路径规定的诊疗方案。

患者签字：
患者委托代理人或近亲属签名：与患者关系：
年月日。

单病种知情同意书

西宁市第二人民医院单病种付费知情同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：单病种付费是为推进基本医疗保险付费方式结算改革，根据青海省人力资源和社会保障厅出台的《省级基本医疗保险按病种付费方式结算试点工作实施办法》的通知（青人设厅函〔2011〕149号）和西宁市人力资源和社会保障局出台的《西宁市基本医疗保险按病种付费方式结算试点工作实施办法》的通知（宁人设局〔2011〕585号）文件精神，印发的一套标准化治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和诊疗指南为指导来规范治疗疾病的管理方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

根据全省深化医药卫生体制改革的总体要求，参保人员在试点医院治疗按病种付费的病种时，在三级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担(含起付线、自费和自付部分)30％，退休人员由个人负担25％；在二级医院治疗的在职人员的医疗费由个人负担(含起付线、自费、自付部分)28％，退休人员由个人负担23％。

享受公务员补充医疗保险待遇的按照相关政策另行补助。

您是以收住我科，按青海省卫生厅《关于在全省省、州两级医院试行单病种质量及费用控制管理工作的通知》(青卫医〔2008〕11号)规定。

该病种的收费标准为元；在您住院期间，我院会严格按规定收费，对按病种付费的参保患者不会另行收取或变相收取其它医疗费用；对患者要求超出临床路径以外的诊疗项目费用自理，望您配合。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁，且具有完全民事行为能力，医生已经向我告知说明了接受单病种付费治疗的相关事宜，我愿意接受医生的建议，我同意医生为我选择的单病种付费治疗服务。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签字日期年月日。

临床路径知情同意书

白河县中医医院十堰市人民医院白河医院
参加科临床路径知情同意书
临床路径是临床医务工作者在当前诊疗水平情况下针对某种疾病或手术所制定的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是目前标准化诊疗护理流程。

实施临床路径的目的是规范临床诊疗行为，提高医疗质量和效率，提高医疗安全水平，增进医患沟通，尽最大努力为患者提供安全、有效、方便、价廉及透明的医疗服务，能有效的避免过度检查、过度治疗和不合理用药。

部分患者在诊疗过程中因个体差异、病情变化及不可抗力等因素影响而不能继续进行临床路径的变异情况，医护人员将向患者及家属及时告知，退出该临床路径。

实施临床路径的患者应该做到：同意并积极配合按照临床路径开展诊疗工作。

请患者按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请患者或其代理人向主管医生和护士详细说明原因，签字退出临床路径。

我院实施开展临床路径工作是为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度。

欢迎患者提出宝贵意见和建议，以便于完善并改进临床路径服务内容，更好地为患者服务。

感谢您的合作！
患者或代理人签名：
告知医师签名：
年月日时。

参加临床路径知情同意书

参加临床路径知情同意书
患者姓名：科室：床号：住院号：根据患者病情，诊断明确，适合进入本病种中医临床路径治疗。

临床路径简介：
1、临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾患者上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾患者方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份患者可以接受的治疗方法。

2、临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

3、在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医生以向我详细介绍临床路径相关知识，我已经理解并同意在本院接受中医临床路径治疗。

医师签字：患者/委托人签字：。

内科中医临床路径(糖尿病)知情同意书

青阳县中医院
内科中医临床路径（）知情同意书
姓名年龄性别病区住院号床号
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾患者上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾患者方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份患者可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签字：患方签字：
年月日。

临床路径知情同意书

肺炎喘嗽（支气管肺炎）临床路径知情同意书
姓名：年龄：性别：床号：住院号：临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品质的方法之一，其目的主要是在照顾病人上尽量减少不必要的差异及促进医疗体系间人员的互相合作。

临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，如果不按照这个路径去做，医生护士必须要说出理由。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依据说服患者，消除患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的实施过程中请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签名：患者签名：
年月日
中医院儿科。

临床路径管理知情同意书

患者签名：签名日期：年Байду номын сангаас日
如患者无法签名：请其授权的亲属签名。
授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日
我院实施临床路径,是在卫生部颁布的临床路径标准基础上结合医院实际情况所制定。纳入临床路径管理后,医生、护士会密切关注您的病情进展,并根据病情的变化来判定是否继续或退出临床路径。
患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人意见：
我已详细阅读以上内容,对医师和护士的告知表示完全理解，我（“知情并同意”或“知情并不同意”）纳入医院的临床路径管理.
泉州市妇幼保健院·儿童医院
临床路径管理知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病案号
病区
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人:
您好！感谢您对我院的信任和支持，欢迎您入住我院。我院为卫生厅指定的临床路径管理试点医院,您所患属于我院实施临床路径管理的病种范围。请您再详细阅读以下内容后，签署您的意见。
临床路径是指针对某一疾病经过循证医学和多学科专家共同研究而建立的一套标准化治疗模式与治疗程序.实施临床路径管理是卫生部改革医院的重要手段，自2009年以来,卫生部组织国内各相关专业的专家,研究制定并颁布了200多个病种的临床路径，其主要目的是为了使患者能够获得最佳的医疗诊治和护理照顾.

单病种同意书

富源县中医医院新型农村合作医疗按单病种结算知情同意书
同志:您好！
我院是富源县新型农村合作医疗住院按单病种结算的医院，为了保障你的健康权益，充分享受按单病种结算的各项权利，告知如下: 一、根据相关的检查，您目前的主要诊断。

该病种核定费用为元，您出院时，只需要按照<<富源县新型农村合作医疗支付方式改革实施方案>>的规定支付自费和自负部分费用，其余部分由我院和基金管理部门统一结算。

二、如出院第一诊断与目前的主要诊断不符，则仍按实际发生的医疗费用与我院结算。

三、血液(全血、血浆、成分血等)，血制品(白蛋白、丙种球蛋白等)，特需服务(特别护理、高干病房、术后镇痛治疗等)需个人完全自费，出院时单独结算。

四、住院过程中，请您积极配合医务人员治疗，不提过高或与医疗无关的要求。

达到治愈好转标准，整个过程便结束，通知出院而拒绝出院者，相关费用自理。

五、其他需要告知的内容:
患者(家属)签字: 经治医师签字:
年月日年月日。

永寿县人民医院路径告知书

患者签字：监护人、授权委托人签字：
时间：年月日时分
永寿县人民医院
临床路径知情同意书
科别：住院号：
患者姓名：性别：年龄：岁床号：床
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，其目的主要是在治疗病人时尽量减少不必要的差异及促进医务人员的互相合作，临床路径提Hale Waihona Puke 的方法是大部分病人可以接受的治疗方法。
临床路径是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程，即告诉患者医生护士将如何开展治疗。临床路径对如何治疗提出明确要求，有助于规范诊疗行为，消除患者忧虑，提高医疗质量，为患者提供安全、有效、规范的医疗服务。
在临床路径的实施过程中患者应按照临床路径要求接受医务人员的诊断、治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护师详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签名：
时间：年月日时分
上述告知内容本（监护人、授权委托人）已详细了解，经慎重考虑，同意接受临床路径管理。

单病种质量及临床路径管理制度

XXX医院单病种质量及临床路径管理制度院属各科室：为进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发【2009】116号）、卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)通知》（卫医管发【2009】99号）,结合我院实际情况，制定我院单病种质量及临床路径管理制度。

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均须遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理学的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求1、诊断明确；2、无其他合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿签署知情同意书；4、诊疗过程中未出现其他合并症、并发症。

（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种质量控制指标1、诊断质量标准：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

临床路径入组知情同意书

病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
临床路径入组知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方介绍：
根据患者临床表现及有关辅助检查结果，目前拟诊断为，符合进人该病临床路径进行诊疗。

临床路径是医务人员以循证医学为依据，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。

患者有权选择、拒绝、退出临床路径治疗。

由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者需退出原来的临床路径。

患方意见：
医院人员已就上述情况向我们进行了充分的交代和解释，上述内容已知情。

经慎重考虑，我们选择（）／拒绝（）（括号内打“√”）进人本病临床路径进行治疗。

在使用临床路径过程中出现病情变化或者诊断改变，医方需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整或因患方要求出院、转院时，患者愿意退出原来的临床路径。

患方签名：经治医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。

临床路径知情同意书

临床路径知情赞成书
肺炎喘嗽（支气管肺炎）临床路径知情赞成书
姓名：年龄：性别：床号：住院号：
临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，临床路径是医疗管理者用来
控制医疗成本及改进医疗质量的方法之一，其目的主若是在照顾病人上尽量减少
不用要的差异及促进医疗系统间人员的互相合作。

临床路径能够帮助医师在照顾
病人方面有较正确的思虑方向，临床路径供应的方法其实不是绝对标准的治疗方法，而是供应大部份病人能够接受的治疗方法。

临床路径对于广大患者来说，是用于见告患者其需要接受的诊疗服务过程，也就是告诉患者医生护士将如何去做，若是不依据这个路径去做，医生护士必定要
说出原因。

其中临床路径表单中详细列出了检查项目，用专业依听闻服患者，除掉
患者怕医生为赚取检查费而开具过多检查项目的忧虑，这有助规范诊疗行为，提高
医疗质量，为患者供应安全、有效、规范的医疗服务。

在临床路径的推行过程中请患者尽可能依据临床路径表单中的要求接受诊
疗治疗、护理方案及康复指导，若是因个人原因不能够依据临床路径进度进行的，
请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签字：患者签字：
年月日
中医院儿科
1 / 1。