中医内科三级查房记录模版

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三级医师查房记录

三级医师查房记录
管理要求:定期检查应急物资,补充消耗品,对设备进行维护保养。
十七、查房中的教学活动
1.利用查房时间进行临床教学,提高实习医师和低年资医师的临床技能。
教学内容:病史采集、体格检查、病例讨论、诊疗方案制定等。
2.鼓励实习医师参与病例讨论,培养其临床思维和问题解决能力。
教学方法:采用案例教学、问题导向学习等方式,提高教学效果。
协作措施:建立跨学科查房制度,定期组织多学科联合查房,共同制定诊疗方案,提高治疗效果。
2.针对复杂病例,组织多学科会诊,充分利用各学科优势,为患者提供全面、精准的诊疗服务。
十二、查房中的患者安全教育
1.对患者及家属进行疾病知识教育,提高患者的自我管理能力,预防病情恶化。
教育内容:疾病病因、症状、治疗原则、药物使用方法、并发症预防等。
(2)讨论治疗方案:与主任医师共同讨论,完善诊疗方案。
(3)关注患者心理状况:了解患者心理需求,提供心理支持。
3.住院医师查房:
(1)执行诊疗计划:按照主任医师及副主任医师的指示,执行诊疗计划。
(2)观察患者病情变化:密切观察患者病情,及时汇报上级医师。
(3)做好患者沟通:解答患者疑问,提高患者满意度。
4.加强团队协作:鼓励各级医师之间、医护之间加强沟通与协作,共同提高医疗服务质量。
九、查房效果评价
1.患者满意度:通过定期对患者进行满意度调查,了解患者对查房工作的满意度,及时发现问题并改进。
2.医疗质量指标:通过统计分析医疗质量指标,如治愈率、好转率等,评估查房工作效果。
3.医师能力提升:通过业务考核、患者评价等途径,评估医师在查房过程中的业务能力提升情况。
三、查房内容
1.主任医师查房:
(1)询问病史、症状及体征:患者目前病情稳定,食欲、睡眠尚可,无明显不适。

三级查房记录范文

三级查房记录范文

三级查房记录范文日期:[具体年月日]患者姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

住院号:[住院编号]一、住院医师查房记录。

今天早上我去查房,一进病房就看到[患者姓名]正躺在病床上,那表情有点小纠结呢。

我就笑着问:“叔/姨,今天感觉咋样啊?”患者就跟我倒苦水说:“大夫啊,我这肚子还是有点疼,就像有个小老鼠在里面捣鼓似的。

”我一听,赶紧给患者做了个简单的腹部检查。

按压的时候,患者说右下腹部有点疼得明显。

我心里就琢磨着,这不会是阑尾炎吧?但是又不能这么草率下结论。

我又仔细问了问患者的饮食情况,患者说:“这两天也没吃啥特别的,就吃了点家常便饭,不过好像吃了点凉的东西。

”我心想,这凉东西可能是个诱因啊。

然后我看了看患者的体温,有点低热,37.8℃。

血压啥的倒是还正常。

我就跟患者说:“叔/姨,您这个情况呢,我们还得再观察观察,我先给您开个血常规和腹部B 超的检查,咱得看看肚子里到底是咋回事儿。

您就先好好休息,有啥不舒服随时跟护士说啊。

”二、主治医师查房记录。

上午跟着住院医师查房的时候,就注意到了[患者姓名]这个病例有点小复杂。

等我再详细查看的时候,住院医师已经把患者的基本情况和初步怀疑跟我汇报了。

我先看了看患者的病历,又重新做了一遍腹部的体格检查。

这个时候我发现患者的麦氏点有明显的压痛和反跳痛,这可是阑尾炎的一个重要体征啊。

不过呢,还得等检查结果出来才能确诊。

我就问患者:“您这疼是一阵一阵的,还是一直疼啊?”患者回答说:“有时候好点,有时候又疼得厉害,就没个准儿。

”我跟患者解释说:“您这个情况啊,我们怀疑可能是阑尾炎,但是也不排除其他的问题。

等血常规和腹部B超的结果出来就清楚多了。

如果是阑尾炎的话,咱们就得商量商量是保守治疗还是做手术把这个‘捣蛋鬼’拿掉。

”我还跟住院医师嘱咐了几句,让他密切关注患者的病情变化,特别是体温和腹痛的情况。

如果腹痛加剧或者体温升高,一定要及时通知我。

三、主任医师查房记录。

三级医师查房记录模板

三级医师查房记录模板

三级医师查房记录模板日期:xxxx年xx月xx日科别:xxx科医师:xxx病房情况:1. 总床位数:xx2. 实际入住床位数:xx3. 患者总人数:xx4. 特殊情况:如危重病人、疑难病例等主要内容:1. 患者基本信息:床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化:描述患者的病情变化,包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据,请注明监测数值及其波动情况,如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况:列举重要的医嘱执行情况,如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况,如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划:根据患者病情及医嘱执行情况,对患者的病情进行评估,并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等,请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理:描述与患者及家属的沟通情况,包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题,请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论:如有疑难病例或病情复杂的患者,记录医师的问题与讨论,包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议:记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项,并提出相应的建议。

举例:1. 患者基本信息:床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化:患者心梗后心功能恶化,出现呼吸困难,血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测,显示ST段呈持续性压低,提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况:给予患者硝酸甘油静脉滴注,剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率,以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划:根据患者的病情变化,进行了心肌梗死的评估,并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查,进一步明确病变血管,并准备行血管成形术或支架置入。

三级医师查房记录

三级医师查房记录

三级医师查房记录患者姓名:XXX 性别:男年龄:XX岁住院号:XXX 入院日期:XXXX年XX月XX日日期:XXXX年XX月XX日时间:XX:XX-XX:XX目前病情:患者自入院以来,病情相对平稳。

今日查房,患者生命体征平稳,无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗,未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察,患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗:1. 内科会诊:患者于入院后被内科医师会诊,进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征,排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查,以明确诊断。

2. 外科会诊:患者经外科医师会诊,进行腹部超声和CT扫描,以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科:患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量,并获取X光片等影像资料,以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科:患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划:1. 继续观察:患者需继续留院观察,监测生命体征的变化,并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案:综合各学科的检查结果后,制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持:患者需要保证充足的营养摄入,根据患者的饮食习惯,制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时,注意提供足够的热量。

4. 心理关怀:患者在住院期间可能会面临各种不适和压力,医护人员将配合心理科医师,提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育:将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项,解答其关切和疑虑,并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估:患者在病情稳定后,将进行出院评估,以确定是否满足出院的标准。

总结:患者目前情况稳定,生命体征正常。

根据专科会诊结果,排除了内科和外科疾病的可能性,但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况,评估治疗方案,并提供全面的心理关怀和家属教育。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文

病历三级医师查房顺序及病程记录范文

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日,我是XX医院的三级医师,今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查,了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生,您好,我是负责您治疗的医生,您最近的症状有没有好转?Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐,您好,您的体温和血压情况如何?Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录,包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫,您好,我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估,制定了相应的治疗方案。

三级护理查房指导中医内容记录单范文

三级护理查房指导中医内容记录单范文

三级护理查房指导中医内容记录单范文哎呀,这可是个不小的活儿啊!不过,既然咱们是来查房的,那就不能马虎了。

先来简单介绍一下吧,三级护理查房是指在病人住院期间,护士长或主管护士对病人进行的一种定期检查。

这个过程可不是随便看看就好的,得认真负责哦!那么,今天我们要查的是中医方面的内容。

话说中医可是中国的传统医学,有着悠久的历史和丰富的理论体系。

它讲究的是“治未病”,也就是说,要在病人还没生病的时候就采取措施预防疾病的发生。

这跟我们现在提倡的健康生活方式可是异曲同工啊!我们来看看这位病人的舌苔情况。

舌苔是中医观察病情的一个重要指标之一。

通过观察舌苔的颜色、厚度、湿润度等来判断病人的身体状况。

这位病人的舌苔比较厚重,颜色也比较暗淡,说明他可能有些虚寒的症状。

这时候,我们可以给他开一些温补的中药方子,帮助他调理身体。

接下来,我们再来看看这位病人的脉象。

脉象是中医诊断疾病的重要手段之一。

通过触摸病人的脉搏来判断他的脏腑功能是否正常。

这位病人的脉象比较虚弱,说明他的气血不足。

这时候,我们可以给他开一些补气养血的中药方子,帮助他恢复身体健康。

我们再来看看这位病人的饮食情况。

饮食是中医治疗疾病的一个重要方面。

通过合理的饮食搭配来调节病人的身体机能。

这位病人的饮食比较清淡,缺乏营养。

这时候,我们可以给他开一些具有滋补作用的中药方子,并告诉他一些饮食上的注意事项,比如多吃一些粗粮、蔬菜水果等等。

好了,今天的查房就到这里啦!希望大家能够认真听取我们的建议,并且按时按量地服药。

如果有什么问题或者不适症状,一定要及时告诉我们哦!我们会尽力帮助你们恢复健康的!。

中医内科三级查房记录模版.doc

中医内科三级查房记录模版.doc

* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者***,男,49岁,因“咳嗽、咳痰3天”,于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽为偶咳、不剧,痰为白色清痰,并伴有鼻塞、流涕、全身乏力,无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍,为求诊治,遂来我院,门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中,患者无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍,无返酸、嗳气,无腹泻、黑便及血尿,饮食尚可,睡眠一般,大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史,否认输血及血制品使用史,预防接种史不详。

入院查体:T:36.4℃P:72次/分R:16次/分BP:130/80mmHg,神志清楚,精神差,发育正常,营养一般,急性病容,步入病房,体位自如,查体合作,应答切题。

皮肤黏膜未见黄染,皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,巩膜无黄染,眼震(-),双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射存在。

咽无充血,双侧扁桃体无肿大,鼻唇沟正中,伸舌居中,咽反射存在,口耳鼻无异常分泌物。

颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

心界不大,心率72次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕,各关节活动自如,双下肢无水肿,NS(-),* * * * * 中医院病案记录辅助检查:暂缺。

入院诊断:中医诊断:咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断:支气管肺炎。

中医辨病辨证依据:患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体:胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

三级查房病历模板范文

三级查房病历模板范文

三级查房病历模板范文一、患者基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[X]岁。

住院号:[具体住院号]二、入院情况。

# (一)现病史。

患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。

一开始吧,就感觉[主要症状1],就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。

这还不算完,过了几天,又出现了[主要症状2],可把他折腾得够呛。

他自己呢,一开始也没太当回事儿,以为就是累着了或者吃坏东西了。

可是啊,这症状不但没减轻,还越来越严重,就像那小火苗变成了大火球一样,没办法,这才来到咱们医院。

# (二)既往史。

患者以前身体也不是铁打的呀。

他有个[慢性病名称]的老毛病,已经有[X]年了。

就像个小尾巴一样,时不时地给他找点麻烦。

而且呢,还对[过敏物质]过敏,那可真是要小心再小心,就像躲着炸弹一样。

# (三)体格检查。

刚入院的时候,医生给患者做了个体格检查。

一瞧,这患者的脸色有点不太好,有点像那没熟透的苹果,有点苍白。

体温呢,量了一下,[具体体温数值],有点发烧,就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。

心跳也比平常快了些,每分钟[心跳数值]下,就像在敲小鼓,“咚咚咚”的。

再看看肚子,按一按这里那里的,有些地方还会觉得有点疼,患者就像个小虾米一样,身体忍不住缩一缩。

三、初步诊断。

根据患者的症状、既往史和体格检查,初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。

这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头,虽然还不是特别清楚全貌,但也算是有了个方向。

四、主治医师查房(入院第[X]天)# (一)查房情况。

主治医师那可是风风火火地就来了。

先仔细看了看患者的病历,就像在审查一份重要文件一样。

然后呢,又到患者床前,满脸笑容地跟患者打了个招呼,就开始询问患者的情况。

“感觉咋样啊,今天有没有好点啊?”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来,什么还是觉得[症状相关的不适]啦,晚上睡觉也不太安稳啦之类的。

# (二)病情分析。

主治医师听了之后,皱了皱眉头,开始分析病情。

中医内科护理查房记录范文模板

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中医内科护理查房记录范文模板一、查房时间。

[具体日期],[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。

[科室名称]病房。

三、参加人员。

1. 护士长:[护士长姓名]2. 责任护士:[责任护士姓名]3. 护士若干:[护士1姓名]、[护士2姓名]等。

4. 实习护士:[实习护士姓名](如果有)四、患者基本信息。

1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 诊断:[中医诊断] [西医诊断],比如说,中医诊断为“胃脘痛(脾胃虚寒证)”,西医诊断为“慢性胃炎”。

五、查房目的。

1. 评估患者目前的病情及护理效果。

2. 针对患者现存的护理问题,制定或调整护理计划。

3. 对实习护士进行临床教学指导。

六、查房过程。

# (一)责任护士汇报病情。

责任护士[责任护士姓名]:“护士长,各位姐妹,咱这个患者啊,是个挺典型的病例呢。

这患者入院有[X]天了,刚入院的时候啊,就一直喊着胃脘部疼痛,就像有个小锤子在里面敲一样,痛起来那眉头皱得能夹死苍蝇了。

”“患者说这个疼痛在空腹的时候比较明显,吃点东西呢能稍微缓解一下,但是过一会儿又开始疼了。

这一看啊,就是脾胃虚寒的症状。

西医那边不是也诊断为慢性胃炎嘛。

患者平时饮食习惯不太好,经常不吃早饭,还喜欢吃凉的东西,什么冰淇淋啊,冰饮料啊,没少往肚子里灌。

”“目前呢,我们给患者做了一系列的护理措施。

在生活起居方面,我们嘱咐患者要注意保暖,特别是胃脘部,给她拿了个热水袋,让她时不时地敷一敷,就像给胃穿上了一件小棉袄似的。

饮食上呢,严格按照医嘱,让她吃一些温热、易消化的食物,像小米粥啊,山药粥啊,这些养胃的食物可没少安排。

”“在用药方面,中医这边给开了些温中健脾的中药,每天按时给患者煎服。

这中药的味道啊,那可真是独特,每次送药进去的时候,患者都皱着眉头,说比她的胃痛还难接受呢。

不过为了病能好,也都硬着头皮喝下去了。

”“患者现在的情况呢,胃脘部疼痛的频率和程度都有所减轻了,不像刚入院的时候那么难受了。

三级查房记录范文

三级查房记录范文

三级查房记录范文一、住院医师查房记录。

日期:[具体日期1]患者姓名:李大爷。

床号:12床。

今天一大早就去看李大爷了。

一进病房,李大爷就跟我抱怨说昨晚上没睡好,隔壁床的小伙子呼噜打得像打雷一样。

我笑着安慰他,说今天就跟护士商量给他换个耳塞。

先查看了一下他的生命体征,血压130/80 mmHg,心率75次/分,体温36.8℃,都还比较正常。

然后检查了伤口,腹部手术的切口看起来愈合得还不错,没有红肿渗液的情况,缝线也还稳稳地在那“站岗”呢。

我轻轻按了按周围,问李大爷疼不疼,他说就稍微有点胀胀的感觉,像吃饱了饭似的。

我又问了问他的饮食和大小便情况。

李大爷说这两天胃口稍微好了点,喝了点小米粥,吃了点软面条,不过大便还是有点干结。

我跟他说这可不行,得多喝水,多吃点蔬菜水果。

他苦着脸说:“大夫啊,我这牙口不好,水果咬不动啊。

”我想了想,告诉他可以把水果打成汁喝,就像喝果汁饮料一样,又营养又能通便。

目前李大爷的情况还算稳定,不过这个大便干结的问题得关注着,打算再给他开点润肠通便的药,让肠道也能“顺顺当当”地工作。

今天的查房就先这样啦,等会儿把情况汇报给上级医师。

二、主治医师查房记录。

日期:[具体日期2]患者姓名:李大爷。

床号:12床。

跟着住院医师来查房,看到李大爷精神状态比之前稍微好了些。

住院医师把李大爷的情况详细说了说,整体来看,恢复的大方向是对的,但这个大便干结确实是个小麻烦。

我又重新检查了一遍伤口,确实如住院医师所说,愈合良好,这是个好消息。

然后我着重问了问李大爷这几天的活动量。

他说就下床走了几次,走一会儿就觉得累,就想躺着。

我跟他说:“李大爷,您这可不行,适当的活动就像给身体这个机器上润滑油,您得多走走,这样肠道才能蠕动得更快,大便才能更顺畅啊。

”李大爷听了直点头。

查看了住院医师开的润肠通便药,是比较常规的一种,没问题。

不过我觉得可以再加上腹部按摩这个辅助手段。

我一边给李大爷示范,一边说:“您啊,每天顺时针方向轻轻揉揉肚子,就像给肚子里的肠子做按摩操一样,每次揉个十分钟左右,一天揉个两三次。

三级查房记录规范书写格式

三级查房记录规范书写格式

通知通过常规病历质量检查,发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求,现将标准的病程记录书写格式发给各科室,请按标准书写。

医务科2014年12月17日下附:三级查房标准格式XX主治医师查房记录(格式)某年某月某日某时XX主治医师查房记录某(时候)查房,XX主治医师经仔细询问病史、体格检查,结合辅助检查结果分析:该病人病情演变情况......,原因…….,诊断......,依据……。

鉴别诊断应与……相鉴别,鉴别内容…….。

(鉴别内容详细,但不要与首程中内容重复)。

诊疗计划与措施,应行……..相关辅助检查,治疗应行…….(相对首程有所改动),注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式(如饮食,睡眠,大小便),…..护理措施。

(要出具体用药名称,用量以及用法)。

签名:XXX/XXX页脚内容1XXX副主任医师以上查房记录(格式)某年某月某日某时XX主治医师查房记录某(时候)查房,XX副主任医师(以上)对该病人病情分析............,诊疗意见...............,对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............,对重要医嘱更改及理由...........。

签名:XXX/XXX住院医师查房记录(格式)某年某月某日某时某(时候)查房,经仔细询问病史、体格检查,结合辅助检查结果分析:该病人病情演变情况…….,原因……..,处理措施…..,效果……;重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……;上级医师查房意见……实验措施…….;医嘱更改及理由…….;实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..;使用抗菌药物的理由……;专科用药的指证……;记录会诊目的……,会诊医师意见…..,执行情况……;有创记录操作当天应有病程记录;输血或使用血制品应记录指证;向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名:XXX页脚内容2。

中医内科查房记录范文

中医内科查房记录范文

中医内科查房记录范文一、基本信息。

患者姓名:李大爷。

性别:男。

年龄:65岁。

住院号:[具体住院号]入院日期:[入院日期]二、查房日期。

[查房日期]三、查房人员。

主治医师:张医生。

住院医师:小王。

护士长:刘护士长。

责任护士:小李。

四、病情概述。

1. 现病史。

李大爷是因为反复咳嗽、咳痰10余年,加重伴气喘1周入院的。

大爷说啊,这咳嗽就像个“老顽固”,每年冬天都要折腾他一阵。

这次感觉比以前都严重,稍微活动活动就喘得不行,就像刚跑完马拉松似的。

痰呢,又白又黏,量还不少。

2. 既往史。

有高血压病史5年,一直规律服用降压药。

还有慢性支气管炎病史,这也是他这咳嗽咳痰的“老病根儿”了。

3. 查体。

体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸22次/分,血压130/80 mmHg。

神志清楚,精神尚可。

桶状胸比较明显,双肺呼吸音低,可闻及散在干湿啰音。

舌淡胖,苔白腻,脉滑。

五、中医辩证。

张医生(主治医师):咱来看看大爷这情况啊。

从中医的角度来说呢,大爷这是典型的肺脾气虚,痰湿蕴肺证。

为啥这么说呢?你看他这咳嗽咳痰多年,这肺气肯定是虚的。

再加上他这痰又白又黏,苔白腻,这就是痰湿的表现。

而且啊,肺虚子盗母气,就容易影响到脾,导致脾也虚了。

脾为生痰之源嘛,脾一虚,这痰就更多了。

就像一个“恶性循环”,这几个因素互相影响,就造成了大爷现在的症状。

六、治疗方案及调整。

1. 目前治疗方案。

西医方面呢,给他用了抗感染的药物,因为这咳嗽咳痰加重可能有感染的因素在里面。

还给他用了些平喘的药,来缓解他这气喘的症状。

中医方面,咱们给他开了个小方子。

用的是三子养亲汤合二陈汤加减。

三子养亲汤化痰降气的效果那是相当不错,就像三个“小卫士”,专门对付那些痰液。

二陈汤呢,燥湿化痰,理气和中,把体内的痰湿环境给它改善改善。

具体的药有苏子、白芥子、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、甘草等等。

2. 调整方案。

张医生(主治医师):小王啊(住院医师),大爷这药用了几天了,今天咱们看看效果,再调整调整。

三级医师查房记录

三级医师查房记录

三级医师查房记录患者姓名:XXX 性别:女年龄:45岁诊断:肺炎病情观察记录住院号:XXX 查房日期:XX年XX月XX日患者情况:患者于XX年XX月XX日因咳嗽、发热、呼吸困难等症状入院,初步诊断为肺炎。

入院时体温38.5℃,心率96次/分钟,呼吸频率24次/分钟,血压120/80mmHg,血样化验显示白细胞计数升高。

经过治疗,患者体温逐渐下降,咳嗽及呼吸困难症状减轻。

本次查房主要观察患者病情变化及治疗效果。

一、生命体征及一般情况:1. 体温:37.2℃,正常。

2. 心率:82次/分钟,正常。

3. 呼吸频率:20次/分钟,呼吸平稳。

4. 血压:110/70mmHg,稳定。

二、呼吸系统:患者自入院以来,呼吸困难逐渐减轻,肺部呼吸音清晰,无明显湿性啰音。

CT结果显示,患者肺部感染阴影明显改善。

三、循环系统:心率、血压稳定,无心律失常,无明显水肿体征。

四、神经系统:患者未发现神经系统异常,神志清醒,语言流畅。

五、其他系统:1. 消化系统:患者食欲良好,无恶心、呕吐等症状。

2. 泌尿系统:患者排尿正常,尿色微黄,尿量充足。

3. 皮肤黏膜:患者皮肤湿润,无异常色素沉着、瘀斑等。

六、辅助检查结果:1. 血常规:白细胞计数正常,无明显炎症反应。

2. 胸部X线片:肺部感染阴影明显改善。

七、治疗方案:1. 继续给予抗生素治疗,目标维持体温正常。

2. 监测呼吸功能,观察呼吸状况,适时协助吸痰等呼吸道护理。

3. 维持水电解质平衡,定时监测血气分析、血清电解质及肝肾功能。

八、医嘱:1. 继续给予抗生素:XXX。

2. 给予支持治疗:维持水电解质平衡,心理护理等。

3. 定期监测生命体征,及时记录。

九、随访计划:患者病情明显好转,初步计划继续住院观察治疗2至3天,观察病情是否进一步稳定,相关指标是否正常。

根据后续检查结果和患者病情调整治疗方案。

备注:患者目前病情稳定,生命体征正常,心态积极,与护士配合良好。

继续观察治疗,密切监测病情及治疗效果,保持与患者及其家属良好的沟通。

2023年三级医师查房记录模板

2023年三级医师查房记录模板

2023年三级医师查房记录模板日期:________ 查房医师:________患者姓名:________ 性别:________ 年龄:________ 住院号:________主诉:患者最主要的症状、不适或问题。

现病史:患者目前的病情发展过程,包括发病时间、症状变化等。

既往史:患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

体格检查:详细描述患者的身体状况,包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查结果。

实验室检查:列出患者进行的相关实验室检查项目,包括血液常规、尿常规、血生化指标、病原微生物检测等,并注明结果和参考范围。

影像学检查:描述患者进行的各种影像学检查,如X线、CT、MRI等,阐明检查的目的、结果和医生的诊断意见。

诊断:根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果,确定患者的诊断或初步诊断。

举例:慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等。

治疗方案:针对患者的诊断,列出相应的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

用药情况:详细记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径、疗程等。

辅助治疗:描述患者除药物治疗外接受的其他治疗方法,如中医治疗、物理治疗、心理支持等。

预后评估:根据患者的病情、治疗方案和预后指标,对患者的预后进行评估。

随访计划:制定患者的随访计划,包括随访时间、随访内容和随访方式。

总结:对患者的病情及治疗进行总结,包括患者的疗效、治疗过程中的问题和应注意的事项。

建议和教育:针对患者的具体情况,向患者提供相关的健康建议和教育,指导患者进行自我管理,预防疾病的发生和复发。

签名:________以上是一个可供参考的2023年三级医师查房记录模板,希望对你有所帮助。

请根据实际情况进行适当的调整和修改,确保记录内容的准确性和完整性。

三级医师查房记录

三级医师查房记录

三级医师查房记录日期:xxxx年xx月xx日患者姓名:xxx 年龄:xx岁性别:xx 科别:内科主诉:胸痛、气促现病史:该患者xx年前出现胸痛、气促的症状,病情逐渐加重并伴随乏力。

去医院检查时,发现心脏出现一定程度的异常和功能受损。

经过治疗,症状得到了缓解,但最近两个月反复胸痛、气促,且程度加重。

既往史:1.高血压,长期服用降压药物控制,无其他高危因素。

2.糖尿病,控制较好,无明显相关病史及并发症。

个人史:无吸烟、饮酒等不良生活习惯,有规律的运动习惯。

家族史:无重要遗传病史。

体格检查:患者体温正常,血压为xxx/xx mmHg,心率为xx 次/分,心律齐,胸骨正中可闻及一正常心音,未闻及杂音,呼吸音正常。

辅助检查:1.心电图:窦性心律,心脏电轴左偏,ST-T改变。

2.胸部X光:心脏轮廓稍增大,肺部正常。

3.血生化:血糖正常,血脂异常,甲状腺功能正常。

4.冠脉造影(CAG):冠脉右冠状动脉近段70%狭窄,左冠状动脉近段50%狭窄,术后冠脉支架置入。

诊断:1.安稳型心绞痛2.冠心病3.高血压4.糖尿病治疗方案:1.继续维持原来的降压治疗方案,定期监测血压,保持血压在稳定范围内。

2.心绞痛及冠心病治疗:口服硝酸甘油及草酸美托洛尔控制症状,予以抗血小板聚集药物(阿司匹林)和他汀类药物降低血脂。

3.糖尿病治疗:继续口服降糖药物,注意控制饮食及运动。

4.健康教育及生活指导:指导患者注意合理饮食,戒烟限酒,坚持规律运动,积极控制血压、血糖以及血脂,保持心理平衡。

随访计划:1.进一步了解病史,重点询问症状的变化情况,有无心悸、胸闷等不适。

2.定期监测血压、血糖和血脂水平,以及心电图、胸部X光等相关检查。

3.根据患者的临床症状及检查结果,随时调整治疗方案。

4.心理支持与康复训练,帮助患者调整心理状态和提高生活质量。

备注:该患者是一位有慢性疾病的中老年人,多种疾病共存,需综合考虑,并进行个体化治疗。

此次查房主要是对目前病情的评估及下一步治疗方案的制定。

中医内科护理查房记录范文模板

中医内科护理查房记录范文模板

中医内科护理查房记录范文模板今天是查房的日子,大家一大早就聚集在了病房里。

咱们要检查的是一个中医内科的病例,不得不说,这种查房别有一番风味。

医生、护士们围着病床站成了一圈,患者就躺在床上,眼睛微微闭着,透过眼帘偷偷观察着我们。

你知道,大家一看到病人都不自觉地提高了嗓门,生怕他们听不清楚。

但患者常常比我们想象的要“聪明”得多,什么话都能听得一清二楚。

我们这次查房的重点是,先看一下患者的舌苔,了解一下他们的脉象,再给出下一步的护理方案。

一开始,大家看病人的脉象就像是探宝一样,不同的脉搏跳动有不同的秘密。

护士长拿着听诊器,给患者把脉。

说实话,这活儿一点也不简单,得看手法,看经验。

别看这脉搏看似跳跃,里面可藏着大大的学问。

医生就这样一边把脉,一边细细询问患者的症状。

有的患者说自己感觉身体沉重,动弹不得,医生就说:“这可不简单啊,可能是湿气重了,咱得调理脾胃。

” 你看,这样一来,患者也能感受到医生对自己病情的关心,心里也踏实了许多。

接着就是舌诊环节。

病人的舌头一伸出来,护士们立马聚焦。

你别看这小小的舌头,也能透露不少健康的小秘密。

如果舌头是淡白色,意味着气血不足,身体可能虚弱;如果是红色,可能是有火气或者内热了。

舌头就是人体的一面镜子,照得出你最近的饮食习惯和作息情况。

咱们这次看到病人的舌苔略微发黄,医生就指出:“湿气未清,脾胃功能有点小问题。

”这话一说,病人瞬间就明白了,原来自己爱吃油腻食物,胃口不好,跟这个有关系。

医生又补充道:“你看,舌苔这么黄,恐怕得少吃点辛辣油炸的东西,清淡点,别让脾胃再受累。

”再说说中医护理。

你别看中医讲究一针一灸,治疗方法看似传统,但其实也很有现代感。

中医护理讲究的是调和人体的气血,治疗的是“整体”而非单一的病症。

那天,护士长带着大家给患者做了拔罐治疗。

别看拔罐是一个传统的疗法,真要是用心了,可效果杠杠的。

拔罐时,气氛有点小紧张,大家都在细心操作,怕弄疼病人。

患者则是一副“放心吧,我不怕”的模样。

三级查房病历模板范文

三级查房病历模板范文

三级查房病历模板范文一、患者基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[X]岁。

住院号:[具体住院号]二、入院情况。

# (一)主诉。

这老哥(或者大姐之类,根据性别)啊,就说自己“胸口跟被大石头压着似的,喘不上气儿,都好几天了”,就这么被家人给架着送进咱们医院了。

# (二)现病史。

患者大概是在[具体时间]之前,开始觉得胸口闷得慌,就像在空气不流通的小屋子里待久了那种感觉,但是更难受。

一开始呢,他还以为是累着了,就没当回事儿,在家躺了躺。

结果啊,这症状不仅没减轻,还越来越重,喘气都费劲了,就像有人掐着他脖子似的。

活动之后更不得了,感觉自己都快断气儿了。

这才告诉家里人,家里人一听,这还了得,赶紧就送过来了。

这期间啊,没有咳嗽出带血的痰,也没有发烧啥的。

# (三)既往史。

这患者以前身体就不咋地,就像一辆破车,老是有点小毛病。

有高血压病史,都[X]年了,就像个定时炸弹一样,一直在那滴答滴答的。

平时也不怎么好好吃药控制血压,就跟个调皮捣蛋的小孩,不听话。

还有啊,他的血脂也高,那血液就像浓稠的粥一样,流得不利索。

也没有做过什么手术,就除了小时候调皮摔破脑袋,缝了几针,那都多少年的事儿了。

# (四)体格检查。

1. 生命体征。

体温:[具体体温]℃,就像小火炉正常燃烧的温度,不算高。

血压呢,那可真是吓我一跳,[具体血压数值]mmHg,怪不得老是觉得胸闷呢,这血压就像水管里压力太大,心脏这个水泵工作起来肯定费劲。

心率是[心率数值]次/分,就像小鼓在咚咚咚地敲,比正常稍微快了一点,估计是身体不舒服给吓的。

呼吸是[呼吸数值]次/分,就像拉风箱似的,有点急促。

2. 一般情况。

患者神志那是清楚的,就像个明白人,能清楚回答我的问题。

精神状态不太好,像霜打的茄子,蔫儿了吧唧的。

营养中等,不胖不瘦的,就像大多数普通人一样。

3. 心肺听诊。

心脏听诊的时候,听到那心跳的声音就有点不太对劲儿,有杂音,就像小发动机里面夹杂着一些奇怪的声音,感觉像是心脏的门(瓣膜)没关严似的。

三级护理查房指导中医内容记录单范文

三级护理查房指导中医内容记录单范文

三级护理查房指导中医内容记录单范文一、1.1 病人基本信息今天是2023年5月10日,星期二,天气晴朗。

我作为一名中医护理专家,来到了病房,准备对今天的病人进行三级护理查房。

我要了解病人的基本信息,包括姓名、年龄、性别、职业、病史等。

这些信息对于我们制定治疗方案和护理计划非常重要。

二、1.2 查体情况在查房过程中,我会对病人进行全面的查体,包括观察病人的神志、面色、舌象、脉象等。

还会检查病人的血压、心率、呼吸、体温等生命体征。

通过这些查体结果,我可以了解到病人的身体状况,从而为病人制定合适的治疗方案。

三、2.1 辨证论治根据病人的病情和查体结果,我会对病人进行辨证论治。

辨证论治是中医的核心治疗方法,通过对病人的病因、病机、病位、病势等方面的分析,找出病因与病症之间的联系,从而制定针对性的治疗方案。

例如,对于一位患有高血压的患者,我会观察其舌象,发现舌质偏红,苔薄黄。

结合患者的症状,如头痛、眩晕等,我判断该患者属于肝火上扰型高血压。

针对这一诊断,我会开具清热解毒、平肝降压的中药方剂,如龙胆泻肝汤加减。

四、2.2 护理措施除了药物治疗外,我还会对病人进行一些护理措施,以帮助病人更好地恢复健康。

这些护理措施包括饮食调养、生活起居、运动锻炼等方面。

例如,对于一位患有糖尿病的患者,我会建议患者控制饮食,避免食用高糖、高脂食物;保持良好的作息习惯,避免熬夜;适当进行有氧运动,如散步、慢跑等。

我还会教患者一些自我监测血糖的方法,以便及时调整治疗方案。

五、2.3 心理疏导在病人的治疗过程中,心理因素也起着重要作用。

因此,我会关注病人的心理状况,并采取一定的心理疏导措施。

这些措施包括倾听患者的心声、安慰患者的情绪、引导患者树立信心等。

例如,对于一位患有抑郁症的患者,我会耐心倾听其内心的痛苦和困惑,给予关爱和支持。

我会引导患者认识到抑郁症是可以治愈的疾病,鼓励患者积极面对治疗和康复过程。

六、3.1 治疗效果评估在病人的治疗过程中,我会定期对治疗效果进行评估。

中医内科三级查房记录模版

中医内科三级查房记录模版

* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者*** ,男,49岁,因“咳嗽、咳痰3天”,于2012年10月08日10:00 以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽为偶咳、不剧,痰为白色清痰,并伴有鼻塞、流涕、全身乏力,无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍,为求诊治,遂来我院,门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中,患者无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍,无返酸、暧气,无腹泻、黑便及血尿,饮食尚可,睡眠一般,大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术” 9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史,否认输血及血制品使用史,预防接种史不详。

入院杳体:T: 36.4 C P : 72 次/ 分R: 16 次/ 分BP: 130/80mmHg 神志清楚,精神差,发育正常,营养一般,急性病容,步入病房,体位自如,查体合作,应答切题。

皮肤黏膜未见黄染,皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,巩膜无黄染,眼震( -) 双侧瞳孔等大等圆,直径 3.0mm对光反射存在。

咽无充血,双侧扁桃体无肿大,鼻唇沟正中,伸舌居中,咽反射存在,口耳鼻无异常分泌物。

颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

心界不大,心率72次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕,各关节活动自如,双下肢无水肿,NS(-) 舌红,苔薄,脉浮数。

辅助检查:暂缺。

入院诊断:中医诊断:咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断:支气管肺炎。

中医辨病辨证依据:患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体:胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

三级医师查房记录模板

三级医师查房记录模板

2016。

10.10。

10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房:仔细询问病史,患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状,轻微咳嗽、咳少许粘液样痰,既往3年前有肺结核规律治疗史,半年前有胆囊炎病史。

查体:口唇无发绀,气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音,腹软,右上腹无压痛,墨菲氏征(-),血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4。

91×1012/L,HGB:157g/L,PLT:173×109/L,L:16.9%,M:10。

1%,N:71.8%。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常,根据以上资料,***主治医师考虑诊断为,右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别,患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显,病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌,目前治疗头晕、胸闷均有好转,治疗方案暂不改动,注意加强饮食营养,避免呼吸道感染增强体质。

住院医师:主治医师:2016。

10.10。

10:00 ***主任查房记录今日***主任查房:再次详细询问病史及查体后:总结如下老年男性患者,因“反复咳嗽50年,加重伴发热5天”入院,病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳,精神差,咽充血,胸部桶状,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,闻及少许湿罗音,心律不齐,余无特殊。

胸片示肺纹理强,心电图示窦性心律不齐。

综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查,目前治疗有效,患者已稍有好转,治疗仍予以控制感染,对症治疗,多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师:科主任:2016。

10。

10。

10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房:仔细询问病史,患儿1岁,因“咳嗽、发热6天”入院,有明显受凉病史,否认有异物吸入病史,以发热、咳嗽为主要症状,发热为阵发性,具体体温未测,发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽,不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻.查体:T37.0C,呼吸平稳,口唇红润,咽部充血,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音,心律齐有力腹部未见异常,血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4.91×1012/L,HGB:157g/L,PLT:173×109/L,L:16。

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* * * * * 中医院
病案记录
2012-10-08 10:50 首次病程记录
患者*** ,男,49岁,因“咳嗽、咳痰3天”,于2012年10月08日10:00 以
“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽为偶咳、不剧,痰为白色清痰,
并伴有鼻塞、流涕、全身乏力,无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍,为求诊治,遂来我院,门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中,患者无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍,无返酸、暧气,无腹泻、黑便及血尿,饮食尚可,睡眠一般,大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术” 9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史,否认输血及血制品使用史,预防接种史不详。

入院杳体:T: 36.4 C P : 72 次/ 分R: 16 次/ 分BP: 130/80mmHg 神志清楚,精神差,发育正常,营养一般,急性病容,步入病房,体位自如,查体合作,应答切题。

皮肤黏膜未见黄染,皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,巩膜无黄染,眼震( -) 双侧瞳孔等大等圆,直径 3.0mm对光反射存在。

咽无充血,双侧扁桃体无肿大,鼻唇沟正中,伸舌居中,咽反射存在,口耳鼻无异常分泌物。

颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

心界不大,心率72次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕,各关节活动自如,双下肢无水肿,NS(-) 舌
红,苔薄,脉浮数。

辅助检查:暂缺。

入院诊断:中医诊断:咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断:支气管肺炎。

中医辨病辨证依据:患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体:胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

当属中医“咳嗽”范畴。

起居不慎,寒温失宜,风寒之邪,从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,肺气被郁,肺失宣降,发为咳嗽为其病机。

鼻塞、咳清痰、流涕、乏力,舌红,苔薄,脉浮数,均为风寒袭肺证之象。

中医鉴别诊断:与咳喘鉴别。

咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证;咳喘贝S咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。

西医诊断依据:1、病史:“咳嗽、咳痰3天”。

2、查体:胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼
吸音粗,未闻及干、湿啰音。

西医鉴别诊断:与急性支气管炎、急性粟粒性肺结核、支气管异物相鉴别。

急性支气管炎,全身症状轻,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,听诊肺部闻及中湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。

粟粒性肺结核也可表现高热、气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状,但肺部啰音常不明显。

根据有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影一般不难鉴别。

支气管异物,有异物吸入史,突然出现呛咳,并结合胸部X线检查可以区别,
必要时可行纤支镜检查。

诊疗计划:
1、内科护理常规,二级护理,清淡饮食;
2、进一步完善入院后各项常规检查,全面了解病情; _______________
3、治疗上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及对症支持治疗;
4、健康教育:宜保暖、避风寒、畅情志、勿劳倦。

医师签名:
2012-10-09 8:00
今日随***主治医师查房,归纳病情,分析:
病史特点:患者男,49岁,咳嗽、咳痰3天。

咳嗽为偶咳、不剧,痰为白色清痰,并伴有鼻塞、流涕、全身乏力,无听力下降,无发热,无抽搐及意识障碍。

入院查体:生命体征正常。

神志清楚,精神差,发育正常,营养一般,急性病容,步入病房,体位自如,查体合作,应答切题。

双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

心脏及腹部检查无异常。

脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,胸背部可见一长约30c m的手术瘢痕,各关节活动自如,双下肢无水肿,NS(-),舌红,苔薄,脉浮数。

入院诊断:中医诊断:咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断:支气管肺炎。

中医辨病辨证依据:患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体:胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

当属中医“咳嗽”范畴。

起居不慎,寒温失宜,风寒之邪,从口鼻或皮毛而入,侵
袭肺系,肺气被郁,肺失宣降,发为咳嗽为其病机。

鼻塞、咳清痰、流涕、乏力,舌红,苔薄,脉浮数,均为风寒袭肺证之象。

中医鉴别诊断:与咳喘鉴别。

咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证;
咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。

西医诊断依据:1、病史:“咳嗽、咳痰3天”。

2 、杳体:胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼
吸音粗,未闻及干、湿啰音。

西医鉴别诊断:与急性支气管炎、急性粟粒性肺结核、支气管异物相鉴别I。

急性支气管炎,全身症状轻,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,听诊
肺部闻及中湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。

粟粒性肺结核也可表现高热、
气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状,但肺部啰音常不明显。

根据有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影一般不难鉴别。

支气管异物,有异物吸入史,突然出现呛咳,并结合胸部X线检查可以区别,
必要时可行纤支镜检查。

诊疗计划:
1 、内科护理常规,二级护理,清淡饮食;
2 、进一步完善入院后各项常规检查,全面了解病情;
3、治疗上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及对症支持治疗;
4、健康教育:宜保暖、避风寒、畅情志、勿劳倦。

医师签名:
2012-10-10 8:00
今日随***主任医师查房,患者诉咳嗽、咳痰症状明显好转,无鼻塞、流涕、全身乏力等症饮食睡眠可,二便正常。

查体:神清,精神可,皮肤黏膜未见黄染,皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径 3.0mm 对光反射存在。

咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音。

心界不大,心率74次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕,各关节活动自如,双下肢无水肿,NS(-),舌红,苔薄,脉浮数。

辅助检杳:住院后杳血常规、肝肾功能、血糖、血脂等未见明显异常;全胸片示:双肺纹理增粗,成条索状阴影,临床考虑为:支气管肺炎引起胸片所示;心电图、腹部彩超.未见异常。

*主任指示: 结合病史、体征及检查,患者目前中医诊断:咳嗽风寒袭肺证;西医
诊断:支气管肺炎;诊断明确,鉴别诊断同前。

治疗上予抗炎、消除感染、止咳、平喘及对症支持治疗。

医师签名:
2012-10-11 8:00
今日查房,患者诉仍有咳嗽,不剧,痰少,无发热,无头晕、恶心、耳鸣,饮食睡眠可,大小便无异常。

PE神清,精神可,巩膜无黄染,眼震(-) 双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm对光反射存在。

颈软,气管居中,颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音稍粗,未闻及干、湿啰音。

心界不大,心率76 次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛,肝
脾肋下未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱无畸形,椎体无叩痛,无活动受限,胸背部可见一长约30c m的手术瘢痕,各关节活动自如,双下肢无水肿,NS (-)。

患者目前病情好转,治疗从前,继观。

医师签名:。

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