心肌梗死全球新定义解读(精)
全科医生小词典——修订版心肌梗死全球统一定义
７ 朱理敏 ，王宪衍 ．脉压 与心脑血管 疾病危险 因子 ［ Ｊ ］ ． 中华 心血
管 病 杂 志 ，２ ０ ０ １ ，２ ９（ ９ ）：５ ７ ３ ．
种 补 充 和探 索 ，管 理 内容 和模 式 尚需 进 一 步 充 实 和 完善 ，管
８ 胡小平 ，王 占成 ，刘 经磐 ，等 脉压 与脑 卒 中发 生 的临 床研 究 ［ Ｊ ］ ．高血压杂志 ，２ ０ ０ ２ ，１ ０（ ４ ） ：３ ２ ６—３ ２ ８ ．
要求 。社区高血压细节 管理 ，作为 目前管 理模式 的一 种补充 ，
即在 现 行 的 管 理模 式 基 础 上 ，对 各个 管 理 细 节 进 行 完 善 ，通 过
４ 钱伟峰 ．社 区健康教 育对高血压 患者易感 因素的影响研 究 ［ Ｊ ］．
中 国 全科 医学 ，２ ０ １ ２，１ ５（ ４） ：１ ３ ０ ０ ．
一
５ 中国高血压 防治指南修订委员会 ．中国高血压防治指南 ２ ０ １ ０［ Ｊ ］ ．
中 国 医 学前 沿 杂 志 （ 电子版） ，２ ０ １ ｌ ，３ （ ５） ：４ ２—９ ３ ．
６ 许予明 ，谭颂 ，刘铭 ，等 ．脑 血管疾病诊断与治疗 临床指南 ［ Ｊ ］ ．
内 科 急 危 重症 杂 志 ，２ ０ ０ ５，１ １（ ５ ） ：２ ４ ３— ２ ４ ５ ．
的第 ３版 《 心肌梗死全球统一定义》 。新定义要点如下 ：
１ 逐 渐 增 加 、小 批 量 心 肌 坏 死 可 通 过 敏 感 性 和 心 肌组 织 特 异 性 标 志 物 增 加来 监测 。 ２ 心 肌 坏 死 可 能 源 于非 缺 血 性 机 制 如 心 力 衰竭 ，可称 为心 肌 损 伤 而 不 称 心 肌 梗死 。
心肌梗死的新定义-教学课件,幻灯
5型：CABG相关的心肌梗死
生化标志物评估
生化标志物评估
血液中敏感和特异的生化标志物如肌钙蛋白和ＣＫ－Ｍ Ｂ升高同时还有临床急性缺血的背景，即可诊断为心肌 梗死。临床上没有缺血证据,但血中生化标志物升高应 寻找心肌损害的其他原因,如心肌炎、主动脉夹层、肺 栓塞、充血性心衰、肾功能衰竭和其他疾病（见表）。
PCI中心肌梗死可以导致一些围手术期事件，如边支闭 塞、侧支循环破坏、远端血栓、冠脉夹层、慢血流或 无复流现象以及微血管堵塞。
CABG时有很多附加因素可导致围手术期心肌梗死， 包括针线缝合或在心脏上直接操作引起的直接创伤、 冠脉夹层、心脏保护不足导致广泛或局部的心肌缺血、 微血管事件导致的再灌注、心肌损伤导致氧自由基释 放或无法对移植血管以外的心肌进行再灌注。这种情 况下多数心肌坏死为较广泛的心内膜下坏死，现在越 来越多的研究使用肌钙蛋白诊断围手术期心肌梗死。
病理学
心肌梗死是由于心肌长时间缺血引起的心肌细胞死亡。 病理学上，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死 至少需要2-4h或更长时间，它取决于到心肌缺血区的 侧支循环、冠状动脉是否持续性阻塞、心肌细胞对缺 血的敏感性、心肌缺血预适应的能力和/或个体对心肌 氧供和营养物质需要量的差异
根据范围大小梗死灶分为：显微镜下梗死（局灶性坏 死）、小面积梗死（<左心室的10%）、中面积梗死 （左心室的10-30%）、大面积梗死（>左心室的 30%）。
生化标志物首选肌钙蛋白（I或T），特异性约100%， 敏感性高，可反映显微镜下才可见到的小灶心肌梗死。 超过99%正常参考值上限认为是诊断心肌梗死的诊断标 准。心肌梗死后7-14天肌钙蛋白水平可持续升高。
如不能检测肌钙蛋白，最好的替代指标为CKMB。 CKMB升高定义为超过99%正常参考值上限，设定为 诊断心肌梗死的水平。
第三版心肌梗死全球统一定义更新解读
第三版心肌梗死全球统一定义更新解读作者:张燚|沈成兴日期:2012-12-25 11:32:25 点击：5814 第112期国际循环网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。
张燚沈成兴上海交通大学医学院附属新华医院心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
1979年WHO制定了心肌梗死定义（表1）。
随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入，继2000年、2007年两个版本后，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2012年10月19日在Circulation（循环杂志）上联合颁布了第三版心肌梗死全球统一定义。
本文将对心肌梗死新定义的主要内容和更新点作一个简单解读。
心肌梗死定义的更新和比较心肌梗死定义是临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）。
新版定义的标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高和(或)降低，至少一次超过99％参考值上限（URL），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性ECG 改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
表1. 急性心肌梗死诊断标准对比因为肌钙蛋白（cTnI、cTnT）具有心肌组织的高度特异性和敏感性，是目前评价心肌坏死的首选标志物（表1）。
2012年新版定义再次将心肌酶标志物升高作为诊断的必要条件，表明肌钙蛋白水平对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。
新版定义中强调，如患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可诊断为心肌梗死。
肌钙蛋白升高提示有心肌损伤，但不能简单地据此做出急性心肌梗死的诊断，如临床无心肌缺血证据，应考虑并排除其他引起心肌损伤的病因（表2），如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。
一文详解最新全球心肌梗死统一定义
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
202X年急性心肌梗死新定义
（2）心电图心肌缺血：新的ST-T 改变、LBBB
（3）病理性Q波 （4）影像学证实：存活心肌丢失或
新出现节段性室壁运动异常
第二十六页，共七十一页。
急性(jíxìng)心肌梗死新诊断
2、心脏性猝死者，来不及酶学检查，但 有缺血症状，心电图新出现的ST段抬高， 或新出现的LBBB，或冠造或尸检证实冠 脉有新鲜血栓(xuèshuān)形成。
3、最佳的生化标志物是cTnI或cTnT，如果不能检验cTn， CK-MB是最佳的替代指标,CK总值不被推荐.
第二十页，共七十一页。
急性心肌梗死诊断(zhěnduàn)新模式
• 心梗诊断新模式：提高了心肌标志物在心梗诊断中的
地位,但不意味着心电图诊断作用(zuòyòng)的下降。 应当充分认识:心肌坏死生化标志物诊断作用有局
第十六页，共七十一页。
急性心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)诊断新模式
• 1+1诊断模式：
使急性心梗的诊断 从三足鼎立变为以心肌 生化(shēnɡ huà)标志物升高 为主要的诊断依据
第十七页，共七十一页。
急性(jíxìng)心肌梗死诊断新模式
新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增 高，微梗死的诊断成为现实
※ 有典型的心肌坏死标记物
（cTnI，cTnT或CK-MB）的升降回落
生化(shēnɡ huà)指标
※ 下述4条中1条存在时
①缺血性症状
临床表现
②心电图：新的ST-T改变、或
新出现的LBBB
③心电图上演变出病理性Q波
心电图
④新发生(fāshēng)存活心肌丢失或节段性室壁运
动异常的影像学证据
影像
第九页，共七十一页。
心肌梗死的全球统一定义
谢 谢！
急性心肌梗死的心电图
心肌梗死的心电图表现（无左室肥大或左束支阻滞）抬高：两个相临导联上有新的在点的抬高，其 切点为导联男性≥或女性≥，和或其他导联≥ 段压低与波改变：两个相临导联上有新的水平或下垂样段压低≥ ，和或两个相临波为主的或＞的导联 上波倒置≥
陈旧性心肌梗死的心电图
导联上任何波宽度≥ ,和或和导联 为波 Ⅰ、Ⅱ、、或 导联任何两个相临导联上波宽度≥ ，深度≥ 或型 导联上波宽度≥ ， 和＞伴同向直立波而不存在传导阻滞
心肌梗死的临床分类
型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由一次原发性冠脉事件如斑块侵蚀和或破裂、裂隙或夹层引起 型：继发于缺血的心肌梗死，由于需氧增多或供氧减少引起，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律 失常、高血压或低血压
心肌梗死的临床分类
型：突发、未预料到的心脏性死亡，包括心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段抬 高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生 物标志物在血中出现之前 型：伴发于的心肌梗死。型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死 型：伴发于的心肌梗死
急性心肌梗死
陈旧性心肌梗死
下列标准之一符合陈旧性心肌梗死的诊断： 发生新的病理性波，症状有或无 有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因 有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现
病理学
心肌梗死定义为心肌细胞由于长时间缺血而坏死 按梗死面积分为：局灶性，小面积（ ＜ 的左室心肌），中等面积（），大面积（＞的左室心肌） 按临床和病理学发现，心肌梗死可分为：演变期（＜），急性期（），愈合期（），已愈合期（≥）
急性心肌梗死
突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段改变或 左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标 志物在血中出现之前
心肌梗死全球新定义
• （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍， 则定义为与PCI相关的心肌梗死； • （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植 术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； • （5）病理检查时发现急性心肌梗死。
• 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐 用于诊断心肌梗死。 • 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能 导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、 肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾 病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸 润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如 心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状 腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、 败血症等严重全身性疾病等。 • 心电图ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和 梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变 作了部分修正。
Байду номын сангаас
心脏生化标志物
• 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议 采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn 的峰值超过正常对照值的99百分位。因为 cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和 敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏 死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌 坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn， 也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标， 诊断标准与cTn相同。
全球心肌梗死新定义
根据面积可将心肌梗死分为: 根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小 面积(小于左室心肌的10%)、中面积( 面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心 肌的10%~30%)和大面积( 肌的10%~30%)和大面积(大于左室心肌的 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 类。
cTn升高的非缺血性心脏病原因 cTn升高的非缺血性心脏病原因
心源性：心脏挫伤, 心源性：心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常, 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病, 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压 肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压 肾原性：肾功能衰竭 肾原性：肾功能衰竭 神经源性： 急性神经系统疾病, 神经源性： 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病, 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 危重患者, 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 药物毒性或毒素 生理性：过度劳累者 生理性：过度劳累者
需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分 需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分 期与实际病理学分期并不一定完全相符。 例如,ECG显示ST例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高 时往往提示新近发生的心梗, 时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期 可能已处于愈合期。
全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查
2013全球心肌梗死新定义
心肌梗死分类和分期
--临床分类法
1型 由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹层）而
引起的心肌缺血相关的自发性心肌梗死 2型 继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死，
如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常
或低血压 3型 继发性心肌梗死
突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的
症状和新出现的ST段抬高或新的 CLBBB，和（或）
急性心肌梗死诊断—ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准
检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过正常值的99% 百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一： （1）缺血性症状 （2）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或 新的LBBB），或心电图上病理性Q波形成 （3）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据 突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状和新出现的ST段 抬高或新的 LBBB，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证 据，但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡
NESTMI
ESTMI 突出对临床治疗的指导
V型：CABG相关心肌梗死
突出病因的诊断
两种分类标准不一样，是交叉关系
AMI新概念解读—病理性Q波能诊断AMI？
新标准： 1.病理性Q波 2.心肌缺血的证据 3. 心肌坏死标记物（最好cTnT/I）的价值
AMI新概念解读—影象学如何诊断AMI？
新标准：
通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价，影像
学还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化 区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟
增强，从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。
心肌梗死新概念解读—背景
随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物—心
心肌梗死的全球统一定义
01
02
03
04
心电图检查
心电图是诊断心肌梗死的重要 手段，可以记录到心肌缺血或
坏死的图形改变。
心肌酶学检查
通过检测血液中的心肌酶，如 CK-MB、肌钙蛋白等，判断
是否有心肌损伤。
超声心动图
超声心动图可以观察心脏的结 构和功能，帮助诊断心肌梗死
。
CT或MRI检查
这些检查可以显示心脏的形态 和结构，有助于诊断心肌梗死
加强公众教育
通过媒体、宣传和教育活动等途 径，向公众普及心肌梗死的知识 和预防方法，提高公众的健康意 识和能力。
05
心肌梗死对公共健 康的影响及应对策 略
心肌梗死对公共健康的影响
健康危害
心肌梗死是一种严重的冠心病，会对患者的心肌造成永久性损伤， 严重影响患者的生命质量和生存率。
医疗资源压力
心肌梗死的高发病率和高死亡率给医疗系统带来了巨大的压力，需 要医院、医生和护士投入大量的时间和精力来诊断和治疗患者。
减轻心理压力
心肌梗死患者常常面临较大的心理压力，需要进行心理干预和疏 导，帮助患者减轻焦虑和抑郁情绪。
控制疼痛和不适症状
心肌梗死患者常常出现胸痛、胸闷等不适症状，需要采取药物或 非药物治疗措施进行缓解。
心肌梗死的社会支持与教育
提供社会支持
心肌梗死患者需要得到社会的关 心和支持，包括家庭、朋友、社 区等提供的支持和帮助。
社会经济负担
心肌梗死的治疗费用高昂，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。
心肌梗死应对策略的制定与实施
预防为主
通过宣传教育，提高公众对心肌梗死危险因素的认识和预防意识 ，减少心肌梗死的发病率。
及时诊断和治疗
通过及时的诊断和治疗，提高心肌梗死的治愈率和生存率，减少并 发症的发生。
心肌梗塞新定义
心肌梗塞新定义平顺县中医院段红伟2007年，全球知名四大组织—欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHA）一致通过了心肌梗塞新定义。
统一新定义原因有二：⑴心梗发生率可用来估计冠脉疾病发生率；⑵科技的发展，出现了更特异、更敏感的生化标志物，更准确的影像学技术平台，可检测到更小量的心肌坏死。
心肌梗塞定义—若临床上存在与心肌缺血一致的心肌坏死证据，则应使用“心肌梗塞”这个词来描述。
⒈急性心肌梗死的定义：若临床上检测到心肌生化标志物（首选肌钙蛋白）的升高和（或）下降，并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任何一项证据，即可诊断急性心梗。
①心肌缺血的症状；②提示新发心肌缺血的心电图改变（新发的ST段改变、新发的完全性左束支传导阻滞—LBBB）；③心电图中逐渐出现的病理性Q波；④存活心肌出现新的丧失的影像学证据，或新发的室壁运动异常。
⒉心源性猝死：包括心脏骤停，常伴有心肌缺血症状;伴新发的ST段的抬高或LBBB/新发的冠脉血栓（冠脉造影和/或尸检）；死亡发生时没来得及采血化验，或死亡发生时心脏生化标志物尚未升高。
⒊对基线水平肌钙蛋白正常的患者——⑴行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，若生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死。
传统认为应超过正常上限的99%×3方可诊断。
⑵行冠脉旁路移植术（CABG）时，术后肌钙蛋白超过正常上限的99%以上时，可诊断为围手术期心肌坏死。
传统则为超过99%×5，同时伴有新鲜的病理性Q波，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失，则被认为是CABG相关的心肌梗塞。
⒋陈旧性心梗的标准定义：具备以下任何一条皆可诊断：①无论有无症状，有新发的病理性Q波；②没有非缺血情况下，影像学发现某处心肌变薄，丧失收缩能力；③痊愈或正在痊愈的心肌梗塞病理发现。
⒌欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会(ACC)2000年与2007年心肌梗塞定义比较——⑴2000年：心肌坏死标志物必须为典型的肌钙蛋白升降变化；或变化较快的CK—MB。
心肌梗死的全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义日期:目录•心肌梗死定义•心肌梗死的症状与诊断•心肌梗死的治疗•心肌梗死的预防•全球范围内心肌梗死的趋势与挑战心肌梗死定义心肌梗死是由于心脏供血血管阻塞导致的心肌缺血。
心肌缺血心肌细胞死亡心功能受损当心肌细胞长时间得不到充足的血液供应，就会发生细胞死亡。
心肌细胞死亡会降低心脏的收缩和舒张功能，影响心脏的正常运作。
03心肌梗死的病理生理学0201冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成等是心肌梗死的主要原因。
冠状动脉病变高血压会增加心脏的负担，加速冠状动脉粥样硬化的进程。
高血压吸烟会损伤血管内皮细胞，导致冠状动脉粥样硬化的发生。
吸烟糖尿病会导致血管病变和心肌病变，增加心肌梗死的风险。
糖尿病心肌梗死的病因学心肌梗死的流行病学心肌梗死是全球范围内发病率较高的疾病之一，随着年龄的增加，发病率逐渐升高。
发病率死亡率性别差异种族差异心肌梗死是导致心血管疾病死亡的主要原因之一，死亡率较高。
男性比女性更容易患上心肌梗死，但女性在绝经后的发病率逐渐升高。
不同种族之间心肌梗死的发病率存在差异，可能与遗传、环境等因素有关。
心肌梗死的症状与诊断心肌梗死的症状其他症状心肌梗死还可能表现为其他症状，如出汗、乏力、气促、头晕等。
眩晕和晕厥心肌梗死可能导致眩晕和晕厥，尤其是在疼痛发生后。
恶心和呕吐心肌梗死可能导致恶心和呕吐，尤其是在疼痛发生后。
胸痛心肌梗死最常见的症状是胸痛，通常为压迫、发闷或紧缩性疼痛，程度可能不同。
呼吸困难心肌梗死可能导致呼吸困难，尤其是在运动或情绪激动时。
心肌梗死时，心肌酶学检查如肌酸激酶（CK-MB）和肌钙蛋白（T或I）会升高。
心肌酶学异常心肌梗死时，心电图会出现特征性和动态性改变。
心电图异常心肌梗死时，患者会出现持续的胸痛或其他症状。
临床症状心电图检查医生会进行心电图检查，以检测心脏的电活动和异常。
病史采集医生会询问患者的病史，包括胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐等症状。
体格检查医生会进行体格检查，以评估患者的生命体征和一般状况。
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心肌梗死全球新定义解读
复旦大学附属中山医院作者:张峰葛均波
关键词:2008ESC 张峰葛均波心肌梗死定义分型
编者按:心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组,于 2007年发布了全球心肌梗死的统一定义, 为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义,具有重要的意义和价值。
心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
长期以来, 心肌梗死的诊断主要依据心肌缺血症状、心电图改变和以肌酸激酶(CK 及其同工酶(CK-MB 为主的血清心肌酶学改变。
随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物——心脏肌钙蛋白(cTn 的推广和应用, 以及更加准确的无创性影像学技术的发展, 人们对心肌梗死有了新的认识。
基于相关领域的研究进展,欧洲心脏病学学会(ESC 、美国心脏病学学会(ACC 、美国心脏协会 (AHA 、欧洲高血压协会(AHA 和世界心脏联盟(WHF 组成联合工作组,于 2007年发布了全球心肌梗死的统一定义。
这一新的定义是临床、检验、心电图(ECG 、介入和公共卫生等专家共同组成的全球多学科协作团队所达成的共识。
心肌梗死的新定义及分型
新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新。
急性心肌梗死的定义标准为: (1检测到心肌坏死的生化标志物(最好是 cTn 升高超过参考值上限(URL 99百分位值并有动态变化,同时伴有以下一项心肌缺血的证据:缺血性症状、ECG 提示新发的缺血性改变(新发的 ST 段变化或左束支传导阻滞 [LBBB] 、心电图提示病理性 Q 波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失; (2突发的心源性死亡(包括心脏停搏 ,通常伴有心肌缺血的症状、新发 ECG 缺血性改变或 LBBB 和(或经冠状动脉 (冠脉造影 (或尸检证实的新发血栓证据, 但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前; (3基线 cTn 水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI 后,如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分
位值,则提示围手术期心肌坏死;如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的 3倍,则定义为与 PCI 相关的心肌梗死; (4基线 cTn 水平正常者接受冠状动脉旁路移植术(CABG 后,如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的 5倍,同时伴有以下任何一项:新发的病理性 Q 波、新发的 LBBB 、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据,则定义为与 CABG 相关的心肌梗死; (5 病理检查时发现急性心肌梗死。
陈旧性心肌梗死的定义标准为:(1 新出现的病理性 Q 波, 伴或不伴症状; (2影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化,失去收缩力或无存活性; (3病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。
在新的定义中,最突出的一点是首次按病因将心肌梗死分为 5型。
1型:自发性心肌梗死, 由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血; 2型:心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血, 如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等; 3型:心源性猝死,有心肌缺血的症状和新出现的 ST 段抬高或新的 LBBB ,但未及采集血样之前就死亡; 4型:与因缺血性冠脉事件而进行的 PCI 相关的心肌梗死; 5型:与因缺血性冠脉事件而进行的 CABG 相关的心肌梗死。
其中, 1型为经典的心肌梗死; 2型在诊断时需要结合患者的具体情况,治疗主要针对原发疾病,而不是盲目地进行介入治疗; 3型的危害最大,死亡率高,需要加强全民教育,特别是对高危患者要加强一级和二级预防; 4型又分 4a 和 4b 两个亚型, 4a 型为 PCI 操作相关的心肌梗死, 4b 型为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死; 4型和 5型实际上都是手术操作相关的并发症, 但在实际工作中无法完全避免。
心脏生化标志物
在心肌坏死生化标志物方面,新定义建议采用 cTn ,即在症状发生后 24小时内, cTn 的峰值超过正常对照值的 99百分位。
因为 cTnI 或 cTnT 具有高度的心肌组织特异性和敏感性, 即使心肌组织发生微小区域的坏死也能检查到 cTn 的升高,因此是评价心肌坏死的首选标志物。
如果没有条件检测 cTn ,也可以采用 CK-MB mass 作为最佳替换指标,诊断标准与 cTn 相同。
由于 CK 广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因
此不再推荐用于诊断心肌梗死。
在 cTn 升高但缺少心肌缺血临床证据时, 应寻找其他可能导致心肌坏死的病因, 包括急性和慢性充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤 /消融 /起搏 /复律、浸润性心脏疾病(如淀粉样变性和硬皮病、炎性疾病(如心肌炎、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。
心电图
ECG 改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和梗死面积的重要手段,新的定义也对心肌梗死的 ECG 改变作了部分修正。
心肌缺血的心电图改变定义为:新发生的 ST 段抬高在 V2~V3导联≥0.2 mV (男性或≥0.15mV (女性和(或其他导联
≥0.1 mV ;两个相邻导联新出现的 ST 段压低≥0.05 mV和 (或在 R 波为主或 R/S>1的两个相邻导联 T 波倒置≥0.1mV 。
陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为:V2~V3导联的 Q 波宽度≥0.02秒或呈 QS 型,或在 I 、 II 、 aVL 、 aVF 或 V4~V6导联 Q 波或 QS 波宽度≥0.03秒且深度≥0.1 mV。
在以往的心肌梗死定义中, “ 后壁” 一词是指比邻隔面的左心室基底段, 在新定义中已不再使用, 建议使用“ 下基底部” 。
新的定义还建议, 对于下壁心梗患者应同时记录右胸导联 (V3R 、 V4R 以明确是否合并右心室梗死。
需要强调的是, ECG 发生 ST-T 改变虽然反映了心肌缺血, 但并不足以定义心肌梗死,最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高。
影像学
新的定义指出,一些影像学检查技术如超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像 (MPS 、磁共振成像 (MRI 、心脏正电子发射断层显像 (PET 和计算机断层扫描 (CT 等在诊断心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演着越来越重要的角色。
在急性期心肌标志物尚未升高时, 影像学技术能检测到室壁运动异常等情况, 这有助于心肌梗死的诊断并发现心肌梗死的并发症。
在恢复期, 影像学在评价左室功能方面十分有用, 并能确认是否有存活心肌, 对制定治疗策略有一定的指导意义。
超声心动图是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术, 在评价心肌厚
度和静息运动等方面具有优势, 有助于鉴别多种非缺血性急性胸痛,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等,还可发现急性心梗的并发症, 如游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流等。
放射性核素成像技术虽然不能发现小灶心肌梗死, 但仍是目前惟一直接评价心肌细胞活性的检查手段。
心血管系统 MRI 具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率,已成为评估心肌功能的标准方法,但在评价急性病症时由于费时较长而较少应用。
病理学
在病理学方面, 心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。
细胞坏死定义为细胞凝固和(或收缩带的坏死。
根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死(局灶性坏死、小面积 (<10%左室心肌、中等面积(10%~30%左室心肌和大面积(>30%左室心肌梗死。
心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期,而临床上则分为进展期(<6小时、急性期(6小时 ~7天、愈合期(7天 ~28天和陈旧期(≥29天。
应当注意,根据临床和心电图确定急性缺血事件的时间, 与根据病理学确定急性心肌梗死的时间并不一定相同。
总之, ESC 、 ACC 、 AHA 、 AHA 和 WHF 共同制定的这一新的心肌梗死定义突出了心肌细
胞的坏死、心肌梗死的病因诊断以及心肌梗死新知识的应用, 在鉴别诊断更具有临床实用性。
新定义为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义,具有重要的意义和价值。