修复病历
口腔种植修复病历模板范文
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
嵌体修复病历书写模板范文
嵌体修复病历书写模板范文# 嵌体修复病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者愁眉苦脸地说：“大夫啊，我这牙有个大窟窿，吃饭塞东西可难受了，还时不时地疼，您快给我瞅瞅吧。
”三、现病史。
患者这个牙啊，之前就有个小龋洞，当时没太在意。
结果呢，这个洞就像个小怪兽一样，慢慢地越变越大。
现在只要一吃东西，食物残渣就往里钻，像在里面开派对似的，可难清理了。
而且啊，有时候会突然疼那么一下子，就像被小针扎了一下，可讨厌了。
患者自己也试过用牙签掏一掏，但是没啥用，还越掏越觉得不得劲，这才下定决心来咱们这儿看看。
四、既往史。
患者身体还算比较健康，没有啥特别严重的疾病。
就是以前小时候得过感冒、发烧之类的小毛病，这都不碍事。
没有心脏病、高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史。
不过呢，患者说自己平时比较爱吃甜的东西，像糖果、蛋糕之类的，可能这也是牙齿坏掉的一个原因吧。
五、口腔检查。
1. 视诊。
一看到患者的牙齿，就发现那个有问题的牙可明显了。
[具体牙位]牙颌面有一个较大的龋洞，洞口看起来就像一个小黑洞，周围的牙齿颜色有点发暗，感觉像是被乌云遮住了一样。
龋洞边缘不整齐，有一些龋坏的组织都翘起来了，就像破破烂烂的城墙。
2. 探诊。
用探针轻轻一探这个龋洞，患者就“嘶”地吸了一口凉气。
龋洞内龋坏组织比较软，探的时候感觉就像在挖一块快化掉的巧克力一样，很容易就探进去了，而且深度还不浅呢，差不多到了牙本质深层。
洞底还有一些敏感的地方，一碰患者就喊疼，看来牙髓已经有点受到刺激了。
3. 叩诊。
拿小锤子轻轻叩击这颗牙，患者说有点轻微的疼痛，不过不是那种特别难以忍受的疼，就像有人轻轻敲了一下有点肿的手指头一样。
4. 牙髓活力测试。
用牙髓活力测试仪测试了一下，结果显示牙髓活力有一些异常，比正常的牙齿反应要敏感一些，这说明牙髓已经处于一种比较危险的状态了，就像住在海边的房子，暴风雨快来的时候，房子里的东西都有点不安分了。
修复科病历书写要求和标准整理自北医的材料
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
口腔修复科病历模板
口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。
1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。
1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。
医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。
2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。
固定义齿修复病历书写模板范文
固定义齿修复病历书写模板范文病历编号：__________
患者基本信息：
姓名：__________
年龄：__________
性别：__________
职业：__________
联系方式：__________
主诉：__________
现病史：
患者于____年__月__日（具体时间）发现牙齿出现__（症状），经过__（时间）的观察和自我治疗（如果有的话），症状未见改善。
未曾到医院就诊治疗。
既往史：
患者既往无牙齿疾病史（或者具体描述既往有无牙齿相关疾病史），无长期用药史。
个人史：
患者无抽烟、饮酒等不良嗜好，生活作息规律，饮食习惯健康。
家族史：
患者家族无类似疾病史。
体格检查：
口腔检查发现__（具体表现）。
辅助检查：
__（如有X光片等辅助检查结果，进行详细描述）。
诊断：
__（明确诊断结果，如：牙齿__疾病等）。
治疗意见：
1.患者需进行__（治疗方案），并说明治疗过程和注意事项。
2.给予__（如药物治疗、手术治疗等具体措施）。
3.需定期复查，如__（具体时间）复查治疗效果。
医生签名：__________
日期：__________
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牙体缺损全冠修复病历书写
牙体缺损全冠修复病历书写病历：以牙体缺损全冠修复患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：左前牙疼痛，影响咀嚼功能现病史：李先生患有左前牙牙体缺损已有一段时间，最近牙疼痛加剧，严重影响了他的咀嚼功能和口腔美观。
他前往本院口腔科就诊，希望能够得到专业的治疗和解决。
既往史：患者李先生无其他重大疾病史，口腔健康状况良好。
体格检查：口腔检查显示，左前牙牙体严重缺损，牙体结构已经破损，牙髓暴露，牙龈无明显炎症。
其他牙齿及口腔黏膜均未见明显异常。
辅助检查：口腔X线片显示，左前牙近根部牙体缺损明显，牙根结构良好。
初步诊断：以牙体缺损全冠修复治疗计划：1. 术前准备：口腔深度清洁，消除口腔内的细菌和炎症，保持口腔清洁卫生。
2. 局部麻醉：应用局部麻醉药物，确保手术过程的舒适和无痛感。
3. 牙体制备：根据临床情况，对左前牙进行整形修复，去除病变组织，并进行牙体制备，确保修复后的全冠与周围牙齿相匹配。
4. 原模测量：使用精确的口腔扫描仪或印模材料，获取李先生口腔的精确模型，为制作全冠提供准确的数据。
5. 全冠制作：将李先生的口腔模型发送给实验室，由经验丰富的技师根据临床需求制作全冠。
6. 试戴和调整：全冠制作完成后，先进行试戴，确保全冠与周围牙齿的咬合和美观效果。
如有需要，进行调整，以达到最佳效果。
7. 全冠粘接：将全冠用牙科粘接剂粘接到左前牙上，确保稳固性和长期效果。
8. 术后护理：术后李先生需遵循医生的建议，保持口腔卫生，定期到口腔科复诊，以确保修复效果的稳定和持久。
随访计划：李先生将定期到口腔科复诊，每半年一次，以确保修复效果的稳定和口腔整体健康。
结论：通过以牙体缺损全冠修复治疗，可以恢复患者李先生左前牙的功能和美观，提升他的口腔健康和生活质量。
同时，李先生需定期复诊，保持口腔卫生，以确保修复效果的稳定和持久。
创面修复科病历范文
创面修复科病历范文病例一：基本资料及病史陈述2008年12月5日患者因受外伤入院诊治，入院时有失血性休克的表现，查体发现皮肤多处瘀斑，深部组织内广泛性出血，心率60次/分，心音低钝，血压40/20毫米汞柱，意识模糊，皮肤大片坏死，表浅静脉怒张，双下肢动脉搏动消失。
创面中度感染，血培养为表皮葡萄球菌生长。
结合患者病史、查体、辅助检查，考虑为创伤性湿肺和感染性休克。
遂给予抗感染治疗，于入院第4天行右胸闭式引流，给予去甲万古霉素500毫克静脉滴注、庆大霉素10万单位静脉滴注，并用大量糖盐水以维持循环。
入院第7天患者出现少尿，血肌酐上升，继续用去甲万古霉素静滴。
第9天，患者出现急性肾衰竭，感染症状改善后，改口服万古霉素，加强抗感染治疗，同时补充人血白蛋白，积极纠正水电解质紊乱。
患者于入院第14天感染控制，创面换药时见肉芽生长，局部愈合。
患者全身状况较好，出院后遵医嘱定期门诊随访。
入院后完善相关检查。
该患者从外伤开始就未能得到及时有效的治疗，从而导致其感染不断加重，使创面逐渐恶化，最终并发急性肾功能衰竭，以致于创面感染难以控制，而出现多器官功能障碍综合征，若再得不到及时、正确的处理，会危及生命。
该患者在进行血管神经修复术前，即已存在右侧胸腔广泛性出血、肋骨骨折等多器官损伤的情况。
但患者受伤后并未得到及时、有效的治疗，反而延误了最佳的治疗时机。
患者在接受创伤性湿肺清创引流后，出现多器官功能衰竭的原因在于入院前其血氧饱和度仅为95%，中度感染，血培养为表皮葡萄球菌生长，并且在入院后感染仍未能得到有效控制。
患者入院时的感染情况如此严重，说明入院后其感染情况比入院前更加严重，而患者在入院后却并没有得到及时有效的抗感染治疗，其患者入院时创面已经广泛感染，故其并发急性肾功能衰竭与创面感染有着密切的联系。
建议患者积极配合医生，及早进行有效抗感染治疗，避免病情恶化。
该患者入院后的创面大量出血，需要快速补液、止血，防止其再度大量出血，给予大量糖盐水补液，纠正水电解质平衡紊乱，以防发生急性肾功能衰竭。
修复科门诊病历范文
修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。
患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。
患者无其他不适，无全身症状。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。
查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。
实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。
患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。
查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。
处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。
口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的书写范文
口腔烤瓷嵌体修复病历的范文如下:
病历摘要:
患者患有口腔修复科中度龋齿,医生建议进行烤瓷嵌体修复治疗。
本病历记录了患者的治疗过程、治疗方案、治疗效果以及病历终结意见。
治疗过程:
患者因口腔炎引起的中度龋齿,经过口腔诊所的根管治疗后,医
生建议使用烤瓷嵌体修复治疗。
先将患者的牙齿检查和清洁,然后使
用牙科钻头将龋齿的深度和大小测量和钻掉。
接着,医生在患者的牙
齿上制作一个基冠,然后戴上烤瓷嵌体,最后用牙科钻头在烤瓷嵌体
上钻一个小孔,以便塞入义齿。
治疗方案:
烤瓷嵌体修复治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求。
治疗效果:
经过治疗后,患者的义齿稳固,颜色美观,与牙齿和谐相处。
患者
对治疗效果满意,治疗过程中没有出现任何副作用。
病历终结意见:
本病历记录的治疗方案符合患者的口腔健康状况和修复要求,治
疗效果满意。
建议患者在以后的生活中注意口腔卫生,定期复查和清洁。
21缺失修复病历书写模板范文
21缺失修复病历书写模板范文病人主诉:男，22岁。
主要症状为3天前在家中睡觉时突然晕倒，自己起来后又昏迷数小时。
既往体健。
当地诊断为脑外伤综合征，给予药物治疗并留院观察。
第2天下午再次发生昏迷，被送入急救室抢救。
呼吸、心跳均正常，血压偏低，心率130次/ min。
对其头颅进行了 CT 检查，结果未见异常。
随即作头颅 MRI 扫描，显示左侧基底节区高信号影，考虑为缺血性梗塞灶，有脑水肿形成。
给予甘露醇脱水降颅内压，速尿及胞磷胆碱抗脑水肿等治疗。
该患者目前已清醒，神志恢复尚可，生命体征平稳，但仍需继续住院治疗，请结合患者实际情况和辅助检查结果分析：1.本次脑外伤的原因是什么？为什么会有这样的诊断？2.根据目前的临床表现，你认为患者还有哪些潜在的危险（风险）？21缺失是指现代医学技术检查无法明确的不足之处，也就是医师所存在的“无法”或“未知”。
在各类医学研究工作中，该项一直是一个较大的挑战，如何评估和判定检测过程的科学性和客观性都是困扰该领域的难题之一。
21缺失中，有些是真实存在而必须填补的，有些则仅为理论上存在而必须填补的空白；有些通过某种方式弥补可达到良好效果，有些却无能为力甚至引起严重后果。
近年来国际医学界一直致力于寻找更安全的替代品，替代21缺失的新生儿头皮冷冻保存术便属于此列。
另外一部分无法填补且属于潜在风险，则称为21缺失，由于它隐藏得很深，对普通医务人员来说是不可控制的，故又将21缺失的评估与监测称为21缺失管理。
问题分析：该患者首先应做 CT 检查，排除占位性病变及脑干受损的情况， CT 检查无异常提示为硬膜外血肿，故考虑为脑外伤综合征。
影像学检查只是确定病变部位，具体病变的细微改变还需辅助其他检查加以证实。
通过上述 CT 检查没有发现占位性病变，提示病变局限在脑组织，而造成脑出血的原因是高血压，同时也提示预后相对较差。
另外血压偏低，经补液升压及给予降血压的药物后，血压值得到维持，血压偏低亦与该病史无关。
口腔修复完整病历范文
口腔修复完整病历范文文章一：口腔修复完整病历范文——因龋齿牙髓炎引发的牙痛病人信息：姓名：王女士性别：女年龄：32岁主诉：右侧下颌突然牙痛2天。
既往病史：1.牙髓炎。
左侧下颌第一大臼齿、右侧下颌第一小臼齿、右上颌第一大臼齿、右上颌第二前磨牙曾经诊断为牙髓炎。
2.牙齿缺损。
右侧下颌第四大臼齿、右上颌第二大臼齿、右上颌第一小臼齿存在缺损。
个人史：1.不良生活习惯。
近期有吸烟和喝酒的习惯。
2.口腔卫生习惯不佳。
刷牙不规律，不勤使用牙线，导致牙结石和牙垢积累较多。
临床检查：口腔内可见右侧下颌第一大臼齿冠裂及右侧下颌第四大臼齿应用冷热测试有明显不适感。
诊断：因右侧下颌第一大臼齿龋齿引起龋齿牙髓炎，导致牙痛。
治疗计划：1.牙体组织修复。
右侧下颌第一大臼齿修复。
2.根管治疗。
右侧下颌第一大臼齿根管治疗。
3.口腔卫生指导。
指导患者规律刷牙、使用牙线、定期洗牙。
4.戒烟戒酒。
建议患者纠正不良生活习惯，戒烟戒酒。
文章二：口腔修复完整病历范文——因意外事故引发的牙齿损伤病人信息：姓名：张先生性别：男年龄：25岁主诉：左齿缺损，右上颌前牙松动。
既往病史：无个人史：1.交通事故。
不久前因交通事故受伤，伤及颌面部。
2.口腔卫生习惯良好。
勤刷牙、使用牙线，口腔卫生情况较好。
临床检查：口腔内可见左侧下颌第一大臼齿缺失，右上颌前牙松动有明显移动。
诊断：因交通事故导致左侧下颌第一大臼齿缺失和右上颌前牙齿损伤，牙齿松动。
治疗计划：1.牙体组织修复。
左侧下颌第一大臼齿缺失部位牙体组织修复，右上颌前牙齿复位。
2.义齿修复。
左侧下颌第一大臼齿牙位假牙义齿修复，右上颌前牙烤瓷修复。
3.根管治疗。
右上颌前牙齿根管治疗。
4.口腔卫生指导。
指导患者口腔卫生维护，避免口腔炎症。
5.复查计划。
定期复查，确保义齿完好无损和自然牙齿健康状态。
文章三：口腔修复完整病历范文——因缺失牙齿影响咀嚼功能病人信息：姓名：李女士性别：女年龄：43岁主诉：吃东西咀嚼功能不好。
病历书写模板修复-修复首诊设计
主诉牙齿缺失日期，因影响美观、咀嚼来诊修复。
现病史患者自述右侧牙齿缺失日期，因影响美观、咀嚼，今来我科要求修复。
曾于我院行治疗情况治疗，详见前病历。
既往史患者自述体健，无高血压（今测血压值为 mmHg/ mmHg）等系统性疾病；无乙型肝炎等传染性疾病；无青霉素等过敏史，无吸烟史，近期无手术史。
吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年， /日，每天服用药物有/无其他不良嗜好。
检查1.颌面部检查颌面部营养状态良好。
颌面部对称。
颌面各部分之间的比例协调，无颌面部畸形。
口唇外形基本正常，唇部肌肉正常，笑线适中，前牙暴露量适中，侧面轮廓为平直面型。
颞下颌关节的活动度适中，颞下颌关节无弹响，外耳道前壁检查活动度对称。
开口度III度，及开口型对称，上颌中线正，下颌侧方运动尖牙保护合。
2．口内检查：牙位图缺失，缺牙间隙尚可，牙槽窝愈合良好，缺牙区牙槽嵴低平，无明显骨尖。
缺牙区合龈距尚可，牙槽嵴粘膜尚可，邻缺隙牙健康，无明显松动，无近中倾斜、无扭转；对颌为天然牙，无伸长，牙位图位置缺损，缺损平龈深度，有白色充填物，无脱落，无继发龋，无悬突，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。
牙位图龋坏，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。
牙位图树脂充填，充填物边缘良好，冷(-),探(-),,叩(-)，无明显松动。
牙位图楔状缺损，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。
牙位图固定义齿义齿修复，咬合接触一般，边缘一般，有继发龋，无明显松动。
牙位图活动义齿咬合接触良好，固位良好。
余留牙健康，无明显松动。
全口卫生状况一般，牙石(±)，色素(±)，牙龈正常，龈乳头正常,探诊出血(-)。
牙位图探有牙周袋，于位置，深度，有合创伤，牙根有暴露，暴露Ⅰ度。
牙周初步筛查检查结果如下：医学检验X线片显示：牙位图根长尚可，牙根形态粗长，冠根比约1:1，牙根有弯曲，未见明显根折影像，牙根根管有根充填影像，根充恰填,根尖无低密度影，牙位图牙槽骨有明显吸收，吸收至根中1/3。
口腔修复病历书写范文
口腔修复病历书写范文病历编号，2022001。
姓名，李华。
性别，男。
年龄，35岁。
职业，教师。
主诉，右侧下颌疼痛，牙齿松动。
现病史，患者李华，35岁，因右侧下颌疼痛，牙齿松动，于本院口腔修复科就诊。
患者近期出现右侧下颌疼痛，伴有牙齿松动，咀嚼时感到不适。
未曾就诊于其他医院，无特殊药物治疗。
查体，患者神志清楚，面色红润，右侧下颌局部肿胀，牙龈红肿，牙齿松动。
口腔检查，右侧下颌牙龈充血肿胀，牙齿松动，右侧下颌牙齿有龋齿。
口腔X光片，右侧下颌牙龈下骨质吸收，牙齿松动明显。
诊断，右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。
处理方案，患者诊断为右侧下颌龈下骨质吸收，龋齿，牙齿松动。
我科制定治疗方案如下，1.口腔清洁，去除牙结石；2.牙齿龋齿修复；3.行右侧下颌牙龈下骨质填充术；4.固定松动牙齿。
患者及家属对治疗方案予以认可，签字同意。
治疗过程，患者于3月1日入院口腔修复科行手术治疗。
手术过程顺利，术后给予抗感染、止痛治疗。
术后第3天，患者口腔疼痛明显减轻，牙齿松动状况有所好转。
术后第7天，患者口腔疼痛明显缓解，牙齿松动明显减轻。
术后第14天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。
术后第21天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。
术后第28天，患者口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。
患者术后恢复良好，无不适感。
出院情况，患者于3月28日出院，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。
患者及家属对出院情况满意，出院指导如下，1.饮食宜软，忌辛辣刺激性食物；2.避免用力咀嚼；3.定期口腔清洁，预防感染。
随访情况，患者于4月15日门诊口腔修复科复查，口腔疼痛消失，牙齿松动状况明显好转。
患者及家属对治疗效果满意，无其他不适感。
建议患者定期口腔清洁，避免咀嚼过硬食物，定期复查。
医师签名，日期，2022年4月15日。
以上即为李华先生口腔修复病历，经治疗后症状明显好转，望患者继续保持口腔卫生，定期复查，预防感染。
桩核冠修复病历书写
桩核冠修复病历书写以桩核冠修复病历书写为标题的文章如下：病历名称：桩核冠修复病历患者资料：姓名：李华性别：男年龄：45岁主诉：牙齿疼痛、咀嚼功能受损病史回顾：李华先生来诊所就诊，主诉牙齿疼痛，并且咀嚼功能受损。
经过详细询问，了解到患者曾在5年前进行过右上侧第一磨牙的根管治疗，并且在治疗后没有进行修复。
患者表示最近牙齿疼痛明显加重，且出现咀嚼食物时的不适感。
口腔检查：患者口腔内观察到右上侧第一磨牙出现了较大的龋坏，牙体已经丧失大部分。
冷热刺激后，患者表示这颗牙齿存在明显的疼痛反应。
经过牙周检查，患者右上侧第一磨牙周围牙龈有轻度红肿，牙龈出血情况较明显。
诊断：根据患者的主诉、病史回顾和口腔检查结果，诊断为右上侧第一磨牙根尖周围炎，并伴有牙体严重损坏。
治疗计划：1. 为了缓解患者的疼痛症状，首先进行局部麻醉。
2. 清除龋坏组织，进行根管治疗，以清除根管内的病理性物质，并彻底消除根尖周围炎症。
3. 根管治疗后，为了恢复牙齿的功能和外观，决定采用桩核冠修复方法。
4. 选择合适的桩材料，根据根管的形态和大小进行桩的制备。
5. 进行牙冠修复，选择合适的冠材料，恢复牙齿外观和咀嚼功能。
治疗过程：首先为患者进行了局部麻醉，确保治疗过程的舒适性。
随后，清除了右上侧第一磨牙的龋坏组织，并进行了根管治疗。
根管治疗后，根据牙体丧失的情况，选择了合适的桩材料，制备了桩核。
最后，进行了牙冠修复，采用了美观耐用的冠材料，使患者的牙齿恢复了正常的外观和咀嚼功能。
治疗效果：患者在治疗后，牙齿的疼痛症状明显减轻，咀嚼功能得到了恢复。
口腔内检查显示，右上侧第一磨牙周围的牙龈红肿情况得到了改善。
随访计划：为了确保治疗效果的稳定和患者口腔健康的长期维持，计划对患者进行定期的口腔检查和牙周治疗。
同时，鼓励患者保持良好的口腔卫生习惯，并定期到诊所进行口腔清洁。
结论：桩核冠修复是治疗牙体严重损坏的有效方法，在本例中取得了良好的治疗效果。
通过根管治疗和修复手术，患者的牙齿疼痛得到了缓解，咀嚼功能得到了恢复。
嵌体修复病历书写模板范文
嵌体修复病历书写模板范文# 嵌体修复病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
患者自述：“大夫啊，我这颗牙可把我折腾坏了。
之前补过，现在又掉了一块，吃东西的时候还老塞牙，可难受了。
”三、现病史。
患者[X]年前于外院因[患牙位置]牙龋坏行充填治疗。
近[X]个月来，自觉充填物部分脱落，进食时嵌塞食物明显，冷热刺激偶有不适，但疼痛不剧烈，无自发痛。
今为求进一步治疗，前来我院就诊。
四、既往史。
否认全身系统性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等。
否认药物过敏史。
口腔卫生习惯一般，每天刷牙[X]次，未使用牙线等辅助清洁工具。
五、检查。
1. 口外检查。
面部左右对称，无肿胀，颞下颌关节无压痛，开口度、开口型正常。
2. 口内检查。
[患牙位置]牙可见银汞充填物部分脱落，剩余充填物边缘不密合，牙体组织变色，龋坏达牙本质中层，探诊（+），冷热诊（±），叩诊（-），无明显松动。
邻牙未见明显龋坏及其他异常，牙龈色泽正常，龈乳头无红肿，探诊深度正常，无出血。
六、诊断。
[患牙位置]牙继发龋。
七、治疗计划。
1. 与患者沟通后，建议行嵌体修复治疗。
向患者解释嵌体的优点，如能够更好地恢复牙齿的形态和功能，边缘密合性好，不易发生继发龋等。
2. 患者同意治疗计划后，进行嵌体修复的术前准备。
八、治疗过程。
1. 局部麻醉。
在[患牙位置]牙的颊侧和舌侧黏膜下分别注射适量[麻醉药名称]进行局部浸润麻醉。
注射时跟患者打趣说：“这小针一扎啊，就像小蚂蚁轻轻咬了一口，稍微有点感觉，不过一会儿就好了。
”患者表示有点紧张，但能配合。
2. 去腐备洞。
用高速手机去除剩余的充填物和龋坏组织，在去腐过程中，还跟患者说：“咱这就像给牙齿大扫除呢，把那些脏东西都清理干净。
”制备成箱状洞形，洞缘位于自洁区，洞深约[X]mm，轴壁平行或微向外展不超过[X]度，无倒凹，点线角圆钝。
修复科病历书写[整理版]
![修复科病历书写[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/20ed2ec029ea81c758f5f61fb7360b4c2e3f2a2e.png)
修复科病历书写初诊病历主诉：简明（牙位）缺失，要求修复现病史：拔牙、治疗、现状、是否修复过既往史、个人史、家族史：高血压、糖尿病等检查：1、缺牙情况，牙槽嵴情况2、残冠残根3、牙周病松动牙4、修复体：不良修复体5、口内：龋齿、楔状缺损、隐裂牙等6、牙周：牙龈情况、牙周袋情况7、咬合关系，tmj情况诊断：治疗计划：1、建议拔除**2、建议口内治疗3、建议洁牙，进一步牙周治疗？4、建议全冠，拔牙后3个月择期修复复诊病历复诊：症状（口内转诊）查：（牙位）缺失/大面积缺损，叩（？），牙龈情况，邻牙/基牙情况（有无松动，龋坏等），咬合关系，X-ray示处理：做了什么？预约：时间（一）烤瓷冠主诉：右下后牙缺损，要求全冠保护现病史：右下后牙在我院口内治疗后，建议其全冠保护查：（牙位）远中牙合面大面积充填体（可加写材料），松（？），叩（?），龈（？），牙周袋（？），X-ray示根……诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）烤瓷冠修复处理：备牙，取模，戴临时冠预约复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）全冠预备体，叩（），龈（），松（）处理：今日戴（牙位）烤瓷冠，边缘密合，固位力好，近远中接触点密，调合抛光，消毒，粘固。
嘱禁咬硬物（二）桩核冠修复主诉：要求修复上前牙现病史：上前牙数月前因外伤碰断，在口内治疗后要求修复查：（牙位）残根，根面位于龈上/龈下2mm，叩（），松（），龈（），无瘘管，X-ray师根充满，根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）桩核冠修复处理：（牙位）根备，取桩核模型，牙胶封根管口预约：复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）根，叩（），松（），龈（）处理：（牙位）戴桩，边缘密合，固位力好，消毒粘固（牙位）备牙，取模，比色预约：复诊：戴冠查：同前处理：（牙位）戴冠，边缘密合，固位力好，调合抛光，消毒粘固。
忌咬硬物（三）局部义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：上下多个牙缺失，要求修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，未见明显骨尖、骨突，颌间距离较小，基牙（牙位）无明显龋坏诊断：上下牙列缺损治疗计划：上下铸造局义处理：备牙，取模，确定牙合位关系复诊：上次治疗无不适主诉查：同前处理：戴牙，缓冲，支托卡环就位，调合，抛光，医嘱（四）全口义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：全口牙齿拔除5年，曾戴用全口义齿，现因义齿明显磨损，咀嚼无力，要求重新修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，上下牙槽嵴欠丰满，无明显骨尖、骨突，上颌牙槽嵴低平，无明显骨尖、骨突，上颌弓小于下颌弓，颌间距离偏大，唾液量可，患者面部呈衰老面容，下颌闭口时无明显习惯性前伸动作，TMJ无明显弹响，疼痛诊断：上下牙列缺失治疗计划：全口义齿修复缺失牙处理：取模。
修复科病历书写规范和要求
修复科病历书写要求和标准一、病历书写基本要求1、病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙的继续治疗。
二、总体要求（绝对不能缺项）1、主诉：2、现病史：3、药物过敏史、既往史：（初诊病例）4、家族史：（初诊病例）5、检查：6、诊断：7、治疗设计：（初诊病例）8、处理：9、签名：老师签名（一）病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查（二）主诉1．初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间2．复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状。
（三）现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
（四）既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）（五）检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽嵴条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙列缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况。
二）还需检查记录以下情况12）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
口腔病历书写范文修复
口腔病历书写范文修复口腔病历。
患者信息。
姓名，李华。
性别，男。
年龄，35岁。
职业，教师。
主诉，牙齿缺损，需要修复。
现病史。
患者李华自述牙齿缺损已有多年，由于长期忽视口腔健康，导致多颗牙齿出现不同程度的缺损和蛀牙。
患者表示由于牙齿缺损，导致咀嚼困难，影响了正常的饮食和生活。
近期出现牙痛症状，因此前来就诊。
既往史。
患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者饮食习惯良好，不抽烟不饮酒，定期刷牙，但由于工作繁忙，口腔卫生护理不够细致。
家族史。
患者家族中无遗传性口腔疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，查体未见异常。
口腔检查。
口腔检查发现患者多颗牙齿出现不同程度的缺损，其中包括前牙、磨牙等多个位置的牙齿缺损，部分牙齿伴有龋齿，无明显牙周炎症状。
诊断。
1. 多颗牙齿缺损。
2. 部分牙齿龋齿。
处理方案。
针对患者的牙齿缺损情况，制定了以下治疗方案：1. 牙齿修复，对患者的多颗牙齿进行修复，包括前牙和磨牙，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。
2. 牙齿填充，对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。
3. 口腔卫生宣教，对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。
治疗过程。
1. 首先对患者进行口腔清洁，清除牙齿表面的牙菌斑和牙石。
2. 对多颗牙齿进行修复，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。
3. 对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。
4. 对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。
治疗效果。
经过治疗，患者的牙齿缺损得到了有效修复，牙齿的外观和功能得到了恢复。
同时，对龋齿进行了填充修复，预防了病情的进一步恶化。
患者口腔卫生意识得到了提高，日常口腔护理更加细致。
随访计划。
对患者进行口腔健康随访，定期复查牙齿情况，指导患者加强口腔卫生护理，预防口腔疾病的发生。
桩冠修复病历总结
桩冠修复病历总结病历信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：右侧后牙疼痛病史回顾患者张三于近期就诊我院，主要症状为右侧后牙疼痛。
经过详细询问和口腔检查，患者表示该症状已持续一周左右，疼痛感较为明显，影响咀嚼和进食。
张三回顾了自己的病史，曾在右侧后牙进行过修复治疗，但在近期疼痛加剧，因此前来就诊。
临床观察1.右侧后牙可见一颗已断裂牙齿。
2.牙龈略红，但无明显肿胀。
3.口腔检查显示牙体断裂，并有部分残留牙根。
诊断根据病史回顾和临床观察，初步诊断为右侧后牙桩冠修复。
进一步口腔检查和牙齿X光片可能需要用于确认诊断。
治疗计划1.拍摄右侧后牙X光片，以进一步确定牙根情况。
2.根据X光片结果，选择合适的牙根治疗方式。
3.移除断裂的牙体，彻底清除残留牙根。
4.填充牙根空腔，保护牙髓。
5.为牙齿制作适合的桩体，以提供良好的支持。
6.预备牙体，为后续制作牙冠做准备。
7.采取数字化扫描技术，获取牙体数据，定制合适的牙冠。
8.将定制的牙冠与桩体固定，完成修复治疗。
治疗过程1.首先进行了右侧后牙的X光摄影，确认牙根情况正常。
2.通过使用局部麻醉剂，麻醉患者张三，并进行开齿矫正器的应用。
3.利用牙科手术器械，小心移除断裂的牙体，并仔细清除残留牙根。
4.清洁后，采用充填材料填充牙根空腔，以保护牙髓及牙根。
5.下一步是为牙齿制作桩体，利用具有足够强度和稳定性的材料进行构建。
6.经过数次调整，确保桩体与牙根紧密连接。
7.形成完成后，进行牙体预备，以便为后续制作牙冠做准备。
8.采取数字化扫描技术获取牙体数据，以便制作定制牙冠。
9.结合患者的口腔情况和牙体数据，进行数字化设计和生产。
牙冠由医生和技师共同完成。
10.最后，经过适当的试戴和调整，确保牙冠与桩体的贴合度和正常咀嚼功能。
11.通过牙科胶水和光固化器，将牙冠与桩体固定，完成修复治疗。
治疗效果经过桩冠修复治疗，患者张三的右侧后牙疼痛症状得到明显缓解，咀嚼和进食功能恢复正常。
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一、铸造全冠
主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
查: 47 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。
诊断: 47牙体缺损。
处: 拟铸造全冠修复7 。
今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 47全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。
处: 今日戴47铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒,水门汀粘固, 嘱注意事项。
二、桩核加烤瓷冠
主诉: 要求修复上前牙。
现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。
②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。
查:21残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(-) , 松(-) , 龈(-) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。
诊断:21牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复21。
今日21根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查:21根, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。
处理: 今日试21桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固。
2 1烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。
约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。
复诊: 试基底冠。
查: 同前。
处: 今日试21基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比色B3, 约日试烤瓷冠。
复诊: 同前。
处: 今日试21烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
三、局部义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 上、下多个牙齿缺失, 数年前曾活动修复过,现又有牙齿脱落, 要求重新修复。
查:17，16，15，26，35，44，46，47缺失, 牙槽嵴平整, 未见明显骨尖、骨突, 颌间距离较小，37稍下垂, 基牙25，34，36，43，45 无明显龋坏及松动, 前牙Ⅱ°深覆牙合, 深覆盖。
诊断: 上下牙列缺损。
处: 拟上、下铸造局部义齿修复缺失牙。
今日备牙合支托窝及隙卡沟, 取印模, 灌模型, 确定牙合位关系, 约日戴牙。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 口腔情况如前。
处: 今日戴牙, 缓冲, 支托、卡环就位, 调牙合, 磨光, 戴走, 嘱注意事项。
四、总义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 全口牙齿拔除 5 年, 曾戴用全口总义齿, 观义齿磨损明显, 咀嚼无力, 要求重新修复。
查:7+ 77+ 7缺失, 牙槽嵴平整, 上、下牙槽嵴欠丰满, 无明显骨尖、骨突; 上颌牙槽嵴低平, 无明显骨尖、骨突; 上颌弓小于下颌弓; 颌间距离偏大, 唾液量可。
患者面部呈苍老面容, 下颌张闭口时无明显习惯性前伸动作, 颞颌关节无明显弹响, 疼痛。
诊断: 上、下牙列缺失。
处: 拟全口义齿修复缺失牙。
今日取二次印模, 灌模型, 辅自凝暂基托, 确定正中关系及垂直距离, 试排牙。
复诊: 上次治疗无不适主诉, 检查同前。
处: 今日试排牙, 正中关系正确, 丰满度病人满意, 调整个别前牙位置, 约日戴牙。
复诊: 同前。
处: 今日戴牙, 调牙合, 缓冲, 检查正中关系及垂直距离正常, 自然, 病人表情自然, 丰满度正常, 病人满意, 抛光戴走, 嘱注意事项。
五、半口活动修复
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。
上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽嵴愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
六、固定桥修复
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾经有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 、7良好稳固、无龋，咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）。