化疗致骨髓抑制的分级和处理

化疗致骨髓抑制得分级与处理

一、定义

骨髓抑制就是指骨髓中得血细胞前体得活性下降、

血流里得红细胞与白细胞都源于骨髓中得干细胞、血流里得血细胞寿命短,常常需要不断补充。为了达到及时补充得目得,作为血细胞前体得干细胞必须快速分裂。化学治疗(Cｈemｏｔheｒapy)与放射治疗(ｒａdｉａｔｉon)、以及许多其它抗肿瘤治疗方法,都就是针对快速分裂得细胞,因而常常导致正常骨髓细胞受抑、骨髓抑制就是多数化疗药得常见毒性反应、化疗就是恶性肿瘤得主要治疗方法之一,骨髓抑制就是其主要得副作用。骨髓抑制不仅延缓化疗得进行而影响治疗效果,而且可能导致并发症而危及患者生命。一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身,却可能由于骨髓抑制致命、因此,及时发现骨髓抑制并给予相应处理就是化疗得重要环节。

二、诊断与鉴别诊断

骨髓抑制通常发生在化疗后。因粒细胞平均生存时间最短,约为6—8小时,因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5—７天,其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为１２0天,受化疗影响较小,下降通常不明显。多数化疗药物所致得骨髓抑制,通常见于化疗后1—3周,约持续２－4周逐渐恢复,并以白细胞下降为主,可有伴血小板下降,少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。所以在化疗后可检测白细胞与血小板得数量来判断就是否发生了骨髓抑制、

三、骨髓抑制得分度

目前化疗后骨髓抑制得分度采用得就是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准(表１)、以前对红系抑制得关注较少,原因在于贫血得处理相对简单而且见效迅速,输血或输入浓缩红细胞均可。但实际上贫血不仅使患者得组织乏氧导致一般状况差,而且还可能降低放疗或化疗得效果。对粒系抑制而言,中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键节点:一就是中性粒细胞绝对值低于1×1０９／L,二就是血小板计数低于5０×１09/L。它们分别就是3度粒细胞减少与3度血小板减少得临界点,就是容易出现并发症得信号,也就是需要给予干预得指征。

表１化疗后骨髓抑制得分度

一般认为,粒细胞得减少通常开始于化疗停药后一周,至停药10-14日达到最低点,在低水平维持２~３天后缓慢回升,至第２1~28天恢复正常,呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚,也在两周左右下降到最低值,其下降迅速,在谷底停留时间较短即迅速回升,呈V型、红细胞下降出现得时间更晚。

化疗后骨髓抑制得规律具有以下意义:(１)它限定化疗疗程得间隔时间。理论上,化疗应该在最短时间内施以最强剂量,以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制得恢复需要时间,故很多化疗就是3~4周进行一次;(2)涉及对２度骨髓抑制得处理、对于3度与4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识,但对于2度骨髓抑制,何时必须干预,何时可以短暂观察则较为困惑。利用上述规律,有助于决策(后述);(3)有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制得规律后,能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目得、

二、骨髓抑制作用突出得常用化疗药物、病理生理及一般处理原则

化疗药物针对得就是生长活跃得细胞。除恶性肿瘤细胞外,骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜与卵巢等器官或组织得细胞更新亦较快,这就是化疗药物导致相应不良反应得组织学基础、可以认为,几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用,差别仅在于程度而已。在常用化疗药物中,烷化剂(环磷酰胺、氮芥等)与鬼臼毒素(ＶP1６)得骨髓抑制作用较强。在铂类药物中,卡铂得肾脏毒性小于顺铂,但其骨髓抑制得作用强于后者、紫杉醇

类药物得主要副作用就是过敏反应与周围神经炎,骨髓抑制作用尚不及烷化剂,但多烯紫杉醇(泰索蒂)得骨髓抑制作用较强。拓泊替康得骨髓抑制作用很强,曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前得抑制药物。下列“顺口溜"或许有助记忆:顺铂稍弱卡铂强,鬼臼毒素不谦让,紫杉不若烷剂狠,托泊替康堪称王、

三、化疗后贫血得处理

关于输入浓缩红细胞［４]:输入浓缩红细胞得优点就是能迅速提高贫血患者得携氧能力,缺点就是存在输血相关得风险、当血红蛋白达到7０～8０g/L时,绝大多数患者得携氧能力正常、对于化疗患者,如果有明显乏力、气短、心动过速等,有输血指征。如果患者血红蛋白为７0g/Ｌ,每单位浓缩红细胞可增加１0g/L得血红蛋白。

关于重组人促红细胞生成素(促红素,EPO)得应用:EPＯ就是由肝脏与肾脏合成得激素,能调节红细胞得生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能(尤其就是铂类药物),从而引起促红素分泌减少。因此,促红素尤其适用肾功能有损害得患者,或对输血相关风险顾虑过多得患者、用法为促红素1５０u/kｇ皮下注射,每周三次。使用得同时应该补充铁剂与维生素Ｂ１２、叶酸等。当血红蛋白高于80g／L或红细胞压积大于40％后应停药、副作用少见。

四、化疗后感染得预防及粒细胞减少得处理

关于抗生素得使用:(1)何时用？一般认为,对于粒细胞减少伴有发热得患者,均使用抗生素;对于4度骨髓抑制得患者,无论有无发热,均必须预防性使用抗生素。(2)用什么？理论上抗生素得使用应该以药敏为依据,但实际工作中很难实现,故多为经验性用药。通常用广谱抗生素,特别就是需要涵盖革兰氏阴性菌与厌氧菌,如三代或四代头孢菌素。(３)何时停?如果患者有发热,应在发热消退至少48小时后停;如果患者为4度粒细胞减少但无发热,待粒细胞上升至正常后可停用、

关于重组人粒细胞集落刺激因子(G-ＣSF)得应用:G—CSF得人工合成被认为就是恶性肿瘤化疗得重要里程碑,如何使用好这一类药物对于保障化疗得进行非常重要。(1)何时用?对于3与４度粒细胞减少,必须使用、对于I度粒细胞减少,原则上不用;对于2度粒细胞减少,就是否应用基于两点:查历史,即检查患者就是否有3度以上骨髓抑制得历史。如果有,则需要使用;观现状,即明确患者目前处于化疗后得时间、如果化疗后很快出现2度骨髓抑制(两周以

内),尤其就是患者有３度以上粒细胞减少历史,最好使用。如果患者就是在化疗两周以后出现２度粒细胞减少,而此前又没有3度以上骨髓抑制得历史,则可以密切观察,暂时不用、(２)如何用?Ａ、治疗性:5～7ug/kg/ｄ,如果按体重平均50kg计算,一般用3０0ug/d;主要用于３～４度粒细胞减少;Ｂ。预防性:３—５ug/kg/d,一般用150ug/d,主要用于此前有过４度骨髓抑制历史得患者,或者为了保障短疗程高密度化疗(如周疗)得进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。C “对付性”:如前所述,对于Ｉ度粒细胞减少,原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大,为了安慰患者与规避风险,有时也使用G－ＣＳF15０uｇ1~２天。一般不提倡这种用法。(3)何时停?对于治疗性使用,应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。然而,临床上很多患者由于反复化疗,两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难,故当白细胞总数两次超过10×1０9/L亦可考虑停药。对于预防性使用,应在下次化疗前4８小时停用。

五、化疗后血小板减少得处理

关于血小板减少患者得护理:对于血小板减少而言,护理与药物同等重要、应注意以下问题:(1)减少活动,防止受伤,必要时绝对卧床;(2)避免增加腹压得动作,注意通便与镇咳;(3)减少粘膜损伤得机会:进软食,禁止掏鼻挖耳等行为,禁止刷牙,用口腔护理代替。(4)鼻出血得处理:如果就是前鼻腔,可采取压迫止血。如果就是后鼻腔,则需要请耳鼻喉科会诊,进行填塞;(５)颅内出血得观察:注意患者神志、感觉与运动得变化及呼吸节律得改变。

关于单采血小板得使用:输注单采血小板能迅速提升血小板数量,从而防止在血小板最低阶段出血得发生、如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向,则应输注单采血小板;如果患者为４度血小板减少,无论有无出血倾向,均应使用。一般而言,一单位单采血小板可提高血小板计数1～2万左右。然而,外源性血小板得寿命通常仅能维持72小时左右,而且反复输入后患者体内会产生抗体。因此,近年出现了一些新型药物,如重组人促血小板生成素。

关于重组人促血小板生成素(ＴPO)得应用:TＰO为特异性得巨核细胞生长因子,作用于血小板生成阶段得多个环节,能减少单采血小板得输入量与够缩短血小板降低持续得时间。用法为300 Iu/kg/d,(15000u/d)皮下注射,7天为一疗程。当血小板计数超过50×１０９/Ｌ可停用。其不足之处就是起效较慢,通常需要连续使用5天以后才有效果,故在有4度血小板减少历史得患者中预防性使用,其效果可能更好,有关得临床试验正在进行之中、最后,用如下