创伤致命三联征
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生理状态，而不是修复损伤结构 早期治疗重点在开尽快控制继发损害，减
少或避免二次打击，特别是控制医源性二 次打击 经充分复苏，患者生理状态恢复后再进行 损伤结构的确切修复
整理版
13
损伤控制性手术(damage control surgery, DCS）
DCS公认的适应证：出现致死三联征
凝血障碍：进行性非机械性出血,血小板数量减 少、A PPT>60 s,PT>19 s, BT延长,凝血因子Ⅴ、 Ⅷ减少,FDP增加(纤溶系统活化)。
全身代谢：组织氧摄取率下降（血红蛋白氧解离曲线左移， 氧气在血浆中的溶解度增加，氧气不易析出），组织的有 氧代谢显著降低，酸中毒；高血糖
心脏：血管收缩、心输出量下降、房性心律失常、心搏徐 缓、室性心律失常
呼吸：呼吸急促、支气管痉挛、呼吸动力下降、呼吸暂停 神经：意识错乱、反射亢进、意识水平下降、反射减弱、
整理版
4
创伤病人低温的原因
散热增加
创伤后机体的反应性下降，皮肤散热增加 大量的室温液体及低温血制品的输入 烧伤病人因失去了正常皮肤的保温功能而丢失过
多热量，创面渗液蒸发，低于体表温度的外用药 的应用 为估计伤情而必须暴露病人 为抢救病人而进行的气管切开、静脉切开等操作
整理版
5
低温对生理功能的影响
15
DCS三个步骤
初步复苏的同时进行止血和污染控制手术 在ICU继续复苏 计划性再手术
整理版
16
谢谢！
整理版
17
整理版
7
低温与酸中毒
低温使血红蛋白氧解离曲线左移，氧气在血浆中 的溶解度增加，氧气不易析出，组织氧摄取率下 降，组织的有氧代谢显著降低，无氧代谢增加， 导致酸中毒。
病人在复温过程中出现寒战时,更容易发生乳酸性 酸中毒
低体温时细胞膜和Na+-K+泵功能失调,细胞外K+ 向细胞内转移,血清K+升高意味着酸中毒和细胞溶 解
严重腹部伤合并颅脑损伤
躯干多发性穿透伤 并发多脏器伤的严重腹部
血管伤 严重战伤
骨盆骨折血肿破裂或开放 性骨盆骨折
腹内脏器水肿严重,无法常 规关闭腹腔
多体腔出血
伤情严重且估计手术时间
多发伤且均较严重,难以确 定优先处理顺序
将≥90 min 复苏输液量≥12 000 ml或输
整理版 血量≥5 000 ml。
创伤致命三联征
低体温
酸中毒
凝血障碍
整理版
1
正常体温调节
调节中枢：下丘脑 寒冷反应
动静脉短路血管收缩 非寒颤性产热（脂肪代谢） 寒战
热刺激反应
出汗 主动性毛细血管舒张
整理版
2
低体温
传统分级
轻度：32～ 35℃ 中度： 28 ～ 32℃ 重度： ＜28℃
创伤病人分级
轻度：36～ 34℃ 中度： 34 ～ 32℃ 重度：＜32℃
昏迷、反射消失 肾脏：冷利尿 胃肠道：动力下降 血液流变学：血液黏度增高，加剧微循环障碍
整理版
6
Fra Baidu bibliotek
低温与凝血障碍
降低凝血酶的活性，凝血酶原时间显著延长， APTT也延长
可诱发血小板释放肝素样因子发挥抗凝作用 增加血小板释放血栓素B2来抑制血小板活性 影响血小板的形态及功能，抑制血小板聚集 可逆性血小板在肝脏和脾脏的聚集 纤维蛋白溶解增加
小板，但还是会发生严重的出血
整理版
9
体温的监测
中心体温的监测
口腔 直肠 食管 膀胱 鼓膜
整理版
10
复温技术
被动复温
病人脱离寒冷环境 提高病人周围空间的温度 给予毯子覆盖 ➢ 复温性休克 ➢ 显著的无氧代谢和乳酸性酸中毒, ➢ 仅用于平时健康并有完整热调节反应的低温病人。
整理版
11
复温技术
主动复温
加热毯、空气对流毯、反射毯、辐射加热罩 体腔灌洗:腹膜腔、胸腔 加温处理的液体:水浴、微波加热、输液管同步
加热装置 体外循环加热法：连续动静脉复温术(CAVR）
整理版
12
创伤救治新理念－损害控制
二次打击会使严重创伤患者的病情恶化 重伤患者早期治疗目的是恢复和维持正常
中、重度低体温时呼吸抑制,导致低氧和高碳酸血 症,无氧代谢相对增加,脂肪分解增多,产生大量乳酸 和酮体
整理版
8
酸中毒
酸中毒致心肌收缩力减弱，组织灌注减少 酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性降
低，微循环障碍加重 酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害和
酶活性降低及纤溶亢进 低温酸中毒病人，尽管补充血、血浆和血
＜32℃创伤病人的死亡率上升至100%
整理版
3
创伤病人低温的原因
产热减少
休克代偿假说
低血压或低氧血症使下丘脑体温调节中枢的体 温调定点下移，抑制了寒颤反应等耗氧产热活动
代谢衰竭假说
在创伤后早期是抑制期，因组织的低灌注、低氧血症， 尤其是组织的摄氧、耗氧能力明显下降，使机体的代 谢下降到极限，不能产生足够的热量以维持体温
体温不升。中心温度<34℃,下降到32℃即无生 还希望。
代谢性酸中毒, pH≤7. 20。
整理版
14
DCS施行时机
出现三联征其一、二项，同时存在以下情况之一
多发伤,损伤严重度评分 胰十二指肠严重毁损伤
ISS>35 血流动力学极不稳定
肝损伤伴肝后段下腔静脉 或肝静脉主干破裂
躯干高能量钝性伤
少或避免二次打击，特别是控制医源性二 次打击 经充分复苏，患者生理状态恢复后再进行 损伤结构的确切修复
整理版
13
损伤控制性手术(damage control surgery, DCS）
DCS公认的适应证：出现致死三联征
凝血障碍：进行性非机械性出血,血小板数量减 少、A PPT>60 s,PT>19 s, BT延长,凝血因子Ⅴ、 Ⅷ减少,FDP增加(纤溶系统活化)。
全身代谢：组织氧摄取率下降（血红蛋白氧解离曲线左移， 氧气在血浆中的溶解度增加，氧气不易析出），组织的有 氧代谢显著降低，酸中毒；高血糖
心脏：血管收缩、心输出量下降、房性心律失常、心搏徐 缓、室性心律失常
呼吸：呼吸急促、支气管痉挛、呼吸动力下降、呼吸暂停 神经：意识错乱、反射亢进、意识水平下降、反射减弱、
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创伤病人低温的原因
散热增加
创伤后机体的反应性下降，皮肤散热增加 大量的室温液体及低温血制品的输入 烧伤病人因失去了正常皮肤的保温功能而丢失过
多热量，创面渗液蒸发，低于体表温度的外用药 的应用 为估计伤情而必须暴露病人 为抢救病人而进行的气管切开、静脉切开等操作
整理版
5
低温对生理功能的影响
15
DCS三个步骤
初步复苏的同时进行止血和污染控制手术 在ICU继续复苏 计划性再手术
整理版
16
谢谢！
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17
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7
低温与酸中毒
低温使血红蛋白氧解离曲线左移，氧气在血浆中 的溶解度增加，氧气不易析出，组织氧摄取率下 降，组织的有氧代谢显著降低，无氧代谢增加， 导致酸中毒。
病人在复温过程中出现寒战时,更容易发生乳酸性 酸中毒
低体温时细胞膜和Na+-K+泵功能失调,细胞外K+ 向细胞内转移,血清K+升高意味着酸中毒和细胞溶 解
严重腹部伤合并颅脑损伤
躯干多发性穿透伤 并发多脏器伤的严重腹部
血管伤 严重战伤
骨盆骨折血肿破裂或开放 性骨盆骨折
腹内脏器水肿严重,无法常 规关闭腹腔
多体腔出血
伤情严重且估计手术时间
多发伤且均较严重,难以确 定优先处理顺序
将≥90 min 复苏输液量≥12 000 ml或输
整理版 血量≥5 000 ml。
创伤致命三联征
低体温
酸中毒
凝血障碍
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1
正常体温调节
调节中枢：下丘脑 寒冷反应
动静脉短路血管收缩 非寒颤性产热（脂肪代谢） 寒战
热刺激反应
出汗 主动性毛细血管舒张
整理版
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低体温
传统分级
轻度：32～ 35℃ 中度： 28 ～ 32℃ 重度： ＜28℃
创伤病人分级
轻度：36～ 34℃ 中度： 34 ～ 32℃ 重度：＜32℃
昏迷、反射消失 肾脏：冷利尿 胃肠道：动力下降 血液流变学：血液黏度增高，加剧微循环障碍
整理版
6
Fra Baidu bibliotek
低温与凝血障碍
降低凝血酶的活性，凝血酶原时间显著延长， APTT也延长
可诱发血小板释放肝素样因子发挥抗凝作用 增加血小板释放血栓素B2来抑制血小板活性 影响血小板的形态及功能，抑制血小板聚集 可逆性血小板在肝脏和脾脏的聚集 纤维蛋白溶解增加
小板，但还是会发生严重的出血
整理版
9
体温的监测
中心体温的监测
口腔 直肠 食管 膀胱 鼓膜
整理版
10
复温技术
被动复温
病人脱离寒冷环境 提高病人周围空间的温度 给予毯子覆盖 ➢ 复温性休克 ➢ 显著的无氧代谢和乳酸性酸中毒, ➢ 仅用于平时健康并有完整热调节反应的低温病人。
整理版
11
复温技术
主动复温
加热毯、空气对流毯、反射毯、辐射加热罩 体腔灌洗:腹膜腔、胸腔 加温处理的液体:水浴、微波加热、输液管同步
加热装置 体外循环加热法：连续动静脉复温术(CAVR）
整理版
12
创伤救治新理念－损害控制
二次打击会使严重创伤患者的病情恶化 重伤患者早期治疗目的是恢复和维持正常
中、重度低体温时呼吸抑制,导致低氧和高碳酸血 症,无氧代谢相对增加,脂肪分解增多,产生大量乳酸 和酮体
整理版
8
酸中毒
酸中毒致心肌收缩力减弱，组织灌注减少 酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性降
低，微循环障碍加重 酸中毒导致血小板和凝血因子功能损害和
酶活性降低及纤溶亢进 低温酸中毒病人，尽管补充血、血浆和血
＜32℃创伤病人的死亡率上升至100%
整理版
3
创伤病人低温的原因
产热减少
休克代偿假说
低血压或低氧血症使下丘脑体温调节中枢的体 温调定点下移，抑制了寒颤反应等耗氧产热活动
代谢衰竭假说
在创伤后早期是抑制期，因组织的低灌注、低氧血症， 尤其是组织的摄氧、耗氧能力明显下降，使机体的代 谢下降到极限，不能产生足够的热量以维持体温
体温不升。中心温度<34℃,下降到32℃即无生 还希望。
代谢性酸中毒, pH≤7. 20。
整理版
14
DCS施行时机
出现三联征其一、二项，同时存在以下情况之一
多发伤,损伤严重度评分 胰十二指肠严重毁损伤
ISS>35 血流动力学极不稳定
肝损伤伴肝后段下腔静脉 或肝静脉主干破裂
躯干高能量钝性伤