上呼吸道感染

成安县柏寺营乡中心卫生院

出院记录

（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）

姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科入院时间：2012 年08 月08 日08 时00 分

出院时间：2012 年08 月14 日16 时30 分

入院情况：发热，咽部疼痛2天。查体：T38.2°双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。

入院诊断：上呼吸道感染

诊疗经过：给于抗感染、抗病毒及对症治疗后患者好转出院.

出院诊断：上呼吸道感染

出院情况：患者无发热，扁桃体无红肿疼痛，未诉其他不适。

出院医嘱：继续按时吃药，如有不适随时诊断与治疗。

住院医师签字：/宋书川主治医师签字：

成安县柏寺营乡中心卫生院

姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科

入院记录

患者:路士达，男性，2岁，未婚，儿童，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-08-08 8：00，记录日期：2012-08-08 17：00 主诉：发热，咽部疼痛2天。

现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心，呕吐，随到本村卫生所治疗，（具体药物不详），无明显好转。呈进行加重，为进一步治疗，故到我院，测T:38.2 ℃，血常规示：白细胞16800/mm3。门诊以“上呼吸道感染”收住院。

患者发病已来神清，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。

既往史：发育良好，无遗传性疾病，否认外伤手术及药物过敏史。

个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，居住环静良好。

家族史：家族中无遗传性病史

体格检查

T:38.2 P：86次／分 R：20次／分

发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体

合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳窦区无压痛，鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体肿大，可见脓疱。颈僵硬无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，未及胸膜摩擦音，心前区无隆起，叩诊心界无扩大，心率86次／分，律齐，心音中等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，肝上界于左锁骨中线第五肋间，肝睥区扣击痛移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常。膝腱反射正常存在，巴彬斯基氏征、澳苯海姆征均未引出。

初步诊断：

上呼吸道感染

/宋书川

成安县柏寺营乡中心卫生院

病历记录

姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科

首次病程记录

2012-08-08 15：30

患者:路士达，男，2岁，儿童，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。主因：发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心及呕吐，于2012-08-08 8：00入院，病例特点：（1）患者，男性，2岁，儿童，汉族。（2）发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，在本村卫生室治疗，（具体药物不详）无明显好转，呈进行性加重，为近一歩治疗故来我院治疗。（4）查体：T:38.2 ℃双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿，巴氏征阴性。初步诊断：（1）上呼吸道感染。诊断依据：（1）患者，男性，2岁，急性发病，（2）主因：发热，扁桃体红、肿大、疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心，呕吐，（3）体征T:38.2 ℃，双肺呼音清未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿，巴氏征阴性。（4）辅助检查支持。治疗计划：（1）于2级护理，（2）抗感染、抗病毒及对征治疗。（3）完善相关检查请上级医师查房，观察病情变化。

/宋书川2012-08-09 9:00

今日请庞建彤医师查房，患者发热好转，扁桃体红、肿大、疼痛减轻，未述其他不适。询问病史分析如下：（1）患者，男性，2岁。（2）既往体健（3）查体：T:38.2 ℃，双肺呼吸音清未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿.故同意目前诊断及治疗方案观察病情变化。

/宋书川2012-08-10 9:00

今日查房：患者发热好转，扁桃体红、肿大、疼痛减轻，查体：T:37.2℃，双肺呼吸音清双肺呼吸音清未闻及干湿啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿.故同意目前诊断及治疗方案，观察病情变化。

/宋书川2012-08-12 9：30

今日患者神清，精神改善，饮食及睡眠好，未诉不适主诉，查体：T:36.8 ℃,心肺未闻及杂音，腹部未及阳性体征，双下肢无水肿，治疗方案同前，注意病情变化。

/宋书川

/宋书川2012-08-14 9：30

今日患者神清，精神改善，饮食及睡眠好，未诉不适主诉，查体：T:36.8 ℃,心肺未闻及杂音，腹部未及阳性体征，双下肢无水肿，治疗方案同前，注意病情变化。

/宋书川

出院小结

2012-08-14 16：30

患者:路士达，男，2岁，儿童，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。主因：发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心及呕吐，于2012-08-14 15：30入院.入院后经抗感染、抗病毒及对征治疗后，症状改善，于今日出院，出院时嘱患儿流食，按时口服用药，如有不适随时诊治

/宋书川