包裹性胸腔积液的治疗进展

包裹性胸腔积液的治疗进展
包裹性胸腔积液常见于感染性疾病,如脓胸,结 核性胸膜炎
包裹性胸腔积液预防:关键在于早期胸液的充 分引流
包裹性胸腔积液治疗进展:弹性导丝分割,支纤 镜应用,胸腔内给药
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正常情况下，胸液量约为0.3 ml/kg。它由胸腔尖顶区的 壁层胸膜产生，主要通过胸 腔最基底区的膈面和纵隔面 壁层胸膜上的淋巴管微孔进 行重吸收。保持动态平衡。
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1. 既往治疗方法 2. 进展一：胸膜腔内置管引流 3. 进展二：弹性导丝分割 4. 进展三：B超介导支纤镜应用 5. 进展四：胸腔内给药
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方法二：弹性导丝分割
胸膜腔内一旦形成多个包裹小腔，相邻小腔内胸液互不流通， 给抽水带来困难，要抽净胸水，必须解除黏连带。弹性导丝 分割是用机械方法把胸膜腔内网络分隔黏连带绞开，破坏包 裹形成的小房，使多个小腔变成大腔，而总的胸水量并不增 多，有利于早期将胸水抽净。应用的弹性导丝是借用中心静 脉导管引导穿刺通路，引导导管的弹性钢丝前端呈倒“U” 字型，顺应性较好，不会损伤脏层胸膜组织。
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既往治疗方法 进展一：胸膜腔内置管引流 进展二：弹性导丝分割 进展三：B超介导支纤镜应用 进展四：胸腔内给药
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传统治疗渗出性胸腔积液的方法多为反复 胸腔穿刺抽液治疗及胸腔内注射药物，同 时予以全身药物治疗，虽然此方法见效较 快，但存在较多的不足。多次抽液操作繁 琐，除了增加患者痛苦及经济负担之外， 更容易引起并发症；一次抽液过多或过快 容易造成复张性肺水肿；如果抽液不及时 或不彻底，易形成包裹性积液。
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纤溶酶和纤溶酶原激活物
1989年，Moulton等首先应用尿激wenku.baidu.com胸腔内注入治疗多房性胸腔 积液取得成功。
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目前已有较多的国外资料口证实尿激酶治疗包裹性积液的可行性。 郭继龙等通过对82例结核性包裹性积液患者胸腔内注入尿激酶治疗 的临床分析得出结论：尽量抽尽积液后胸腔内注入尿激酶100万U+ 生理盐水20 ml，可使治疗组胸腔积液引流量增多，胸膜增厚及胸 膜黏连发生率显著降低.
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如动态平衡打破，则形 成胸腔积液
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包裹性胸腔积液形成与积液中纤维蛋白原含量有密切的关系
如胸水引流不充分：一方面，纤 维蛋白对淋巴管外产生压迫，导 致淋巴管微孔的重吸收减少。 另一方面，纤维蛋白沿着胸膜表 面沉积，形成纤维蛋白网的结构， 使胸膜产生分隔，形成包裹性胸 腔积液。 包裹性胸腔积液形成后胸水吸收 困难,药物不易进入胸腔,影响肺功 能。
张强世等使用糜蛋白酶治疗结核性胸 膜肥厚患者及郑淑兰等妇治疗结核性 胸膜炎患者的临床研究表明胸腔内注 射糜蛋白酶可以有效减轻胸膜黏连， 减轻胸膜肥厚，缩短胸水吸收时间。
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糜蛋白酶临床前景
因此，糜蛋白酶相对于其他治疗 包裹性积液的药物来说适用人群 更加广泛，作用更全面。且目前 国内外尚未有文献报道其出现不 良反应，所以糜蛋白酶药毒性低， 不良反应小，价格便宜，且较多 临床资料显示，对包裹性积液、 脓胸、恶性胸水有明显效果，故 值得临床推广。
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5.中医中药
膈下逐瘀汤(五灵脂10 g，当归 15 g，川芎10 g，桃仁15 g，丹 皮10 g，赤芍药15 g，乌药10 g， 延胡索10 g，香附12 g，红花10 g，枳壳10 g，甘草6 g，煎成 250 ml/次，每剂3次/d，饭后 服用)通过中医学理论、现代药理 实验及临床应用研究证明对包裹 性积液胸膜黏连和肥厚有一定的 预防作用，并且尚未观察到明显 毒性作用和不良反应。
蛋白酶是由牛胰腺中分离、提纯制得的一种蛋白水解酶，相对分子 质量为25 000，属于肽链内切酶，主要作用于芳香族氨基酸的羟基 形成的肽健、酰胺键及酯键，能迅速分解蛋白质，可激活纤维蛋白 溶酶。溶解脓液和坏死组织，使胸水变稀薄而利于穿刺抽取，促进 胸水吸收的作用。
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糜蛋白酶临床研究
在脓胸的治疗方面，也有研究表明尿激酶在治疗包裹性脓胸中的价 值，胸腔中注入生理盐水20～100 ml+尿激酶2×105U，注药后 夹闭引流管，并嘱患者翻动体位，每周治疗2～3次。另外化疗前1 d胸腔内注入尿激酶105 U，联合胸腔化疗，可以明显减少恶性胸 水形成，32例患者中仅3例无效.
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纤溶酶和纤溶酶原激活物
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3.蝮蛇抗栓酶
蛇抗栓酶具有抗凝、纤维溶解作用，临床 广泛用于闭塞性心脑血管疾病的治疗。该 药含有透明质酸酶，可溶解细胞和纤维间 的透明质酸凝胶，促进瘢痕软化吸收。
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4.激素
糖皮质激素具有降低血管壁的通透性、收缩小血管和稳定溶 酶体膜的作用，从而减少致炎物质的生成，减轻炎症反应， 激素不仅能使炎症早期渗出水肿、毛细血管扩张、白细胞浸 润等反应显著减轻，而且能抑制炎症晚期的肉芽组织及结缔 组织的形成，减少胸膜黏连和肥厚。临床常用地塞米松5 mg联合其他药物胸腔注射以达到防治包裹性积液的目的。
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1. 既往治疗方法 2. 进展一：胸膜腔内置管引流 3. 进展二：弹性导丝分割 4. 进展三：B超介导支纤镜应用 5. 进展四：胸腔内给药
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方法四：胸膜腔内给药
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1.纤溶酶和纤溶酶原激活物
纤溶酶则是直接作用于纤维蛋白，使其降 解，从而降低了胸腔积液的黏稠性，改善 局部微循环或促进炎性渗出物的吸收。纤 溶酶原激活物有链激酶和尿激酶，由于链 激酶的抗原性以及致热原性，过敏反应发 生机会高，长期应用可导致抗体产生而影 响效价，逐渐趋于淘汰。
故胸腔注射尿激酶是较为成熟的方法，且中外研究 较多，目前最为广泛使用，但是由于此纤溶酶和纤 溶酶原激活物涉及全身纤溶系统及凝血系统，虽目 前没有明确证据显示对其有影响，但是其用药剂量 问题还有待进一步研究。而且也有资料显示在应用 尿激酶的患者中有出现血尿的个案报道.
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3.糜蛋白酶
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总结与展望
综上所述，目前防治包裹性胸腔积液有很多方法， 胸腔内置管引流已得到了较为广泛的应用。目前， 国内外研究表明纤溶酶原激活物治疗效果明确。糜 蛋白酶只广泛应用于国内，可能更优。纤支镜的应 用在包裹性胸腔积液的治疗是有重要的意义。
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谢谢大家！
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弹性导丝分割应用特点
其应用特点为：①穿刺点应选择B超显示网络分隔 较多处；②导丝送到胸腔后要上下左右不同方向搓 动导丝，促使倒“U”字型导丝在胸腔内变动方向， 绞断黏连带。
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弹性导丝分割临床研究
陈瑛等的研究显示，用弹性导丝分割黏连带同时予以药物 的治疗，可以使得抽液量和抽液次数少，胸水吸收时间缩 短，住院费用低，减轻了患者由多次穿刺带来的痛苦，且 操作技术简单，不良反应少，为治疗包裹性胸腔积液提供 了一个方便易行的新方法。
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既往治疗方法 进展一：胸膜腔内置管引流 进展二：弹性导丝分割 进展三：B超介导支纤镜应用 进展四：胸腔内给药
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方法一：胸膜腔内置管引流
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胸膜腔内置管引流研究一
逯敏娟等在治疗结核性胸腔积液临床观察中 发现经B超胸腔积液探测定位，通过胸腔内 置引流管法将带有套针的硅胶管插入胸腔底 部(经透视证实)，使其在胸膜腔保留3～5 cm，引流速度40～50 ml/min，经B超证 实胸液已经充分引流，同时每天注入药物， 嘱患者变换体位，使药物在胸腔内均匀分布 并夹管，每12 h放液一次。通过这种方法可 以减少反复抽液次数，而且能充分引流胸腔 底部胸液，减少胸膜腔包裹及重度胸膜肥厚 的发生。
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胸膜腔内置管引流研究二
赵四清也用相似的方法，经皮穿刺 中心静脉导管胸腔内置管引流，这 种方法操作简单、快捷、安全，可 控制引流速度和量，在治疗恶性胸 腔积液时也不易出现种植转移及形 成瘘道。
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胸膜腔内置管引流研究三
国外近些年也出现了较 多的研究资料显示，不 论结核性、恶性或感染 性，胸腔内置管引流对 渗出性胸水治疗，预防 包裹性胸腔积液的形成 有较大的价值。
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1. 既往治疗方法 2. 进展一：胸膜腔内置管引流 3. 进展二：弹性导丝分割 4. 进展三：B超介导支纤镜应用 5. 进展四：胸腔内给药
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方法三：B超介导纤维支气管镜的运用
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B超介导纤维支气管镜的临床研究
左万里等通过术前B超定位，取积液最多部位作为纤维支气管镜 进入处。通过纤维支气管镜观察胸腔，用活检钳分多次钳断、清 除纤维条索，使多个小腔变成大腔，然后通过吸引孔吸引抽取胸 腔积液，同时用B超观察胸腔积液清除情况，以调节纤维支气管 镜方向，直至胸腔积液基本清除为止。之所以用纤维支气管镜是 因为其管径较小，可弯曲，易改变方向，且同时能通过活检孔吸 引胸腔积液。比硬式胸腔镜更容易操作。本法操作容易进行，熟 悉纤维支气管镜操作者均可行本手术，且并发症少，较安全。