医院急诊科气管插管术知情告知书
气管插管、气管切开知情意见书
门诊号_________住院号
门诊□;住院□:科床
姓名
性别
年龄
岁
职别
病情
摘要
。
初步
诊断
处理
建议
由于目前治疗的需要，建议在局麻下
□必要时或□立即行：
□气管插管术
□气管切开术谈话医生签名：_________
预后
及
后果
一般情况下无并发症，但由于个体差异，对于具体某病人可出现
下列情况：
1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停,死亡2、术中、术后出血，窒息死亡
3、术后感染，伤口不愈合4、气胸、纵隔气肿、皮下气肿
5、术管
7、气管内出血，引起窒息8、分泌物、出血误吸，导致吸入性肺炎
9、气管食道瘘10、各种无法预料的意外发生
11、术后呼吸困难无缓解，需行其他治疗。
患者亲属1：关系电话200年月日
患者亲属2：关系电话200年月日
单位负责人：职务电话.200年月日
患者本人或家属及患者组织意见
对上述可能发生的后果明知，对气管切开术或（及）气管插管术意见：( )1.本人( )2.本人委托或本人无完全行为能力，亲人或监护人意见：
( )同意手术并承担上述风险及责任；
( )不同意手术并承担可能由此造成的延误诊断和治疗的不良后果。
患者签字或指印：年月日
患者单位或住址：
其他人签字
医院急诊科气管切开术知情告知书
医院急诊科气管切开术知情告知书急诊科气管切开知情告知书姓名：年龄：性别：由于病情危重，为保证气道通畅，改善呼吸功能；需要立即在急诊科进行气管切开术。
手术潜存在的风险：1.任何手术或医疗操作都存在风险。
2.急诊抢救用药物可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此气管切开术可能出现：（1）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。
（2）术中损伤气管周围组织，可导致①血管损伤，出血；②食管损伤，气管食管瘘：少见。
较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行自愈，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要做特殊处理；⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息、此时应行胸膜穿刺，抽出气体。
严重者可行闭式引流术。
（3）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需要手术结扎出血点。
术后出血，对症处理。
（4）由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。
（5）肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等。
（6）术中、术后急性窒息致死亡。
（7）术后喉狭窄。
（8）置管位置不佳，必要时二次手术。
（9）术后伤口感染，不愈合或鱼和延迟，术后皮肤留有瘢痕。
（10）术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。
（11）术后脱管。
（12）其他难以预料的意外。
4.如果患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生已经告知患者或委托人将要进行的操作，可能存在的风险，向患者或委托人进行了交代。
以上谈话内容是在充分尊重患者或委托人的知情权的基础上进行的，请您确认理解谈话内容的情况下，签字表明您的意见：告知医生签字：患者或委托人签字：（同意/不同意）气管切开术委托人与患者的关系：患者或委托人的电话及住址：年月日。
气管插管知情同意书
尔明白根据尔的病情，大概出现以下特殊的并收症大概危害：
一朝爆收上述危害战不料，医死会采与主动应付于步伐.
患者知情采用
尔的医死已经告知尔将要举止的支配办法、此次支配及支配后大概爆收的并收症战危害、大概存留的其余治疗要领而且解问了尔闭于此次支配的相闭问题.
尔共意正在支配中医死不妨根据尔的病情对于预约的支配办法干出安排.
林东矿业集团有限责任总医院之阳早格格创做
气管插管战板滞通气知情共意书籍
患者姓名
性别
年龄
病历号
徐病介绍战治疗修议
医死已告知患者有，需要举止气管插管战板滞通气.
板滞通气的脚段：革新呼吸功能，保护死命体征，为排除诱收加沉果素争与时间.
脚术潜正在危害战对于策：
医死告知患者气管插管战板滞通气大概爆收的一些危害，有些不罕睹的危害大概不正在此列出，简直的支配根据分歧病人的情况有所分歧，医死已告知患者及家属可与患者医死计划有闭患者支配的简直实质，如果有特殊的问题可与患者的医死计划.
5）误吸、肺部熏染战肺不弛；
6）粘液栓、痰栓等引起慢性气讲阻塞；
7）误进食讲；
8）插管波折；
板滞通气：
1）呼吸机诱收的肺益伤，相闭性肺部熏染；
2）患者不克不迭摆脱呼吸机，呼吸机依好；
3）血流能源教不宁静，血压低沉，心律得常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机分歧步，致呼吸艰易，呼吸功能衰竭继承加沉；
5）病人需要拘束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿战睦胸等；氧中毒；
7）气管食管瘘；
4.尔明白如果患者患有下血压、心净病、糖尿病、肝肾功能不齐、静脉血栓等徐病大概者有吸烟史，以上那些危害大概会加大，大概者正在术中大概术后出现相闭的病情加沉大概心脑血管不料，以至牺牲.
气管插管同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________入院日期：____________________住院科室：____________________尊敬的家属：您好！首先，感谢您对我院患者的关心和支持。
为了确保患者的生命安全，我院在必要时会对患者进行气管插管治疗。
现将有关气管插管治疗的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑后签字同意。
一、气管插管治疗的必要性1. 气管插管是一种常用的抢救措施，适用于各种原因导致的呼吸困难、呼吸衰竭、意识障碍等情况。
2. 气管插管可以保持呼吸道通畅，防止误吸，减少呼吸道的分泌物，为患者提供足够的氧气，维持生命体征。
3. 在某些手术中，气管插管也是必要的麻醉措施。
二、气管插管治疗的原理和过程1. 气管插管是通过将一根细长的导管插入患者的气管，连接到呼吸机或氧气设备，以帮助患者呼吸。
2. 气管插管过程如下：（1）患者取平卧位，头部后仰，充分暴露气管；（2）使用局部麻醉剂对患者的咽喉部进行麻醉；（3）由专业医师使用气管插管器械将导管插入气管；（4）确认导管位置正确后，固定导管；（5）连接呼吸机或氧气设备，调整呼吸参数。
三、气管插管治疗的风险和并发症1. 风险：（1）误插食管：导管插入食管可能导致食物误吸，引起窒息等严重后果；（2）喉部损伤：气管插管过程中可能对喉部造成损伤；（3）导管脱落：导管固定不牢固可能导致脱落，影响呼吸；（4）感染：导管留置期间可能发生感染。
2. 并发症：（1）肺部感染：导管留置期间，患者可能出现肺部感染；（2）呼吸机相关性肺炎：长时间使用呼吸机可能导致肺部感染；（3）声带损伤：长时间气管插管可能导致声带损伤；（4）心血管反应：气管插管过程中可能出现血压、心率等心血管反应。
四、气管插管治疗后的护理1. 保持呼吸道通畅，定期清理呼吸道分泌物；2. 观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征；3. 定期更换导管，保持导管清洁；4. 预防感染，定期进行口腔护理；5. 患者清醒后，指导患者进行咳嗽、咳痰训练。
医疗机构气管插管和机械通气知情同意书
气管插管和机械通气知情同意书-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者姓名：性别：年龄：岁住院号：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------疾病介绍和治疗建议：医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间手术潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1. 我理解任何麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1 ）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2 ）口腔局部损伤和牙齿脱落；3 ）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4 ）气管软骨脱位；5 ）误吸、肺部感染和肺不张；6 ）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7 ）误入食道；8 ）插管失败；机械通气：1 ）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2 ）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3 ）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4 ）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5 ）病人需要约束治疗；6 ）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7 ）气管食管瘘；4. 我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
气管插管知情同意书
**市**区人民医院
气管插管知情同意书
姓名：性别：病区：床号：住院号：
诊断：
因患者病情需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、麻醉意外，插管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡；
2、气管内插管时间长，术后有鼻窦炎、气管软化、塌陷可
能，术后脱管困难可能；
3、易并发感染；
4、若1周后病情仍不允许脱机，则需行气管切开；
5、气管食管瘘；
6、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。
对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
受委托人与患者的关系
医师签名
日期：年月日。
气管插管及人工呼吸机使用知情同意书
广东省妇幼保健院气管插管及人工呼吸机使用知情同意书姓名：性别年龄病区-病室病案号临床目前诊断：过敏史：项目：气管插管及机器通气□经鼻□经口□气管切开（选择一种）一、气管插管及机器通气目的：二、气管插管及机器通气的适应症：□呼吸衰竭；□呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；□颅内高压；□严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入；□大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难；□其它：三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通气时可能出现下列情况：1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量，内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。
9、其它：以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。
应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。
气管插管同意书
普定县人民医院
气管插管知情同意书
姓名性别年龄住院号
初步诊断：
手术目的：现患者病情危重，呼吸衰竭，随时可能出现呼吸、心跳骤停，必要时需行气管插管，保持呼吸道通畅，改善呼吸，挽救生命。
根据患者的病情，需要进行气管插管术，术中及术后有以下可能风险：
1、术中可能出现意外，发生率极低，但是往往导致呼吸、心跳停止，甚至死亡。
2、患者行气管插管主要缓解呼吸道疾病所致呼吸困难，暂时缓解呼吸道缺氧情况。
3、术中可能出现牙齿脱落、口腔损伤、出血等。
4、患者行插管术后因难以耐受，可能出现吐管、自行拔管、烦躁不安导致呼吸机
对抗等，需予镇静药物适当镇静处理。
医务人员将严格遵守操作规程，本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以医治。
作为病人及家属，我已详细了解上述并发症和可能发生的意外情况，理解此项操作的高风险性，经慎重考虑，我决定
□同意进行气管插管术，并愿意承担此次操作带来的风险。
□不同意进行气管插管术。
家属（或委托代理人）签名：
医师：。
医院气管插管、机械通气知情同意书
医院气管插管、机械通气知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关气管插管、机械通气的知情同意书，目的是告诉您，医生建议您/家属进行气管插管操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次气管插管相关的任何疑问，并决定是否同意进行气管插管。
2.鉴于患者目前自主呼吸不能维持、循环功能非常不稳定，需要进行紧急气管插管，给予机械通气。
由于已知或未知的原因，气管插管的操作可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
因此，医生不能对气管插管是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道气管插管的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行气管插管。
在气管插管前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次气管插管。
3.您/家属的主诊医生是，气管插管将由医生执行。
您/家属目前的诊断是：4. 医生会用通俗易懂语言向您解释以下内容。
4.1 气管插管的性质、目的;气管插管是将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术。
这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件，目的是维持患者的呼吸，挽救患者的生命。
4.2 预期的效果;改善患者的通气状况，有利于呼吸道吸引和防止误吸。
4.3 可能伴随的不适、并发症或风险;由于气管插管本身是一项有创操作，为了使紧急气管插管更加容易，通常需要注射镇静药、肌松药和/或镇痛药等，因此，可能出现以下情况：（1）药物引起的不良反应：（a）镇静/镇痛药：如咪唑安定、芬太尼可引起血压下降，对严重心肺功能不全的抢救患者，有可能发生循环骤停甚至死亡。
（b）肌松药：可引起组胺释放，血压下降。
（c）麻醉意外。
（2）插管操作可引起：（a）牙齿损伤、脱落或其他口腔部位损伤;鼻出血、唇出血;呕吐、误吸、缺氧窒息;喉痉挛、呕水肿、声带损伤出现咽痛声嘶或声带麻痹、支气管痉挛、恶性心律失常、食管气管痿、气管狭窄、气道损伤、食管损伤等。
（b）因病情需要，可能需要多次插管。
医院知情同意书-气管插管和机械通气知情同意书
****医院
气管插管和机械通气知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策：
医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；
2）口腔局部损伤和牙齿脱落；
3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；
4）气管软骨脱位；
5）误吸、肺部感染和肺不张；
7）气管食管瘘；
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
气管插管知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；
7）误入食道；
8）插管失败；
机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；
2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；
3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；
4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；
5）病人需要约束治疗；
6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；
医生签名签名日期年月日
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7）气管食管瘘；
4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
气管插管全麻知情同意书
岳池百兴医院气管插管全麻知情同意书姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：根据您的手术需要，您需进行全麻气管插管麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。
口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、（1）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(2)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；(3)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；口8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；口9．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；口10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；口11．。
我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属签字：麻醉医师签字：年月日。
气管插管和机械通气知情同意书
医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名____________ 性别______ 年龄______岁床位号______床医生已告知患者患有______________________________________________需要进行气管插管，必要时机械通气。
机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为治疗、解除诱发加重因素争取时间。
操作潜在风险和对策：医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：气管插管：1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食道；插管失败；8）因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因，造成插管困难，甚至插管失败。
插管时造成喉头及周围组织损伤：如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。
插管时易引起心律失常，甚至导致心搏骤停等。
插管后患者不能耐受，出现烦躁，呛咳等症状。
插管后因导管受压、折扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻，严重时需重新插管或气管切开。
插管时间过长可导致气管软骨受压损伤，甚则气管-食管瘘等。
机械通气：1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，脱机困难，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）气压伤、皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；7）气管食管瘘；4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
拔除气管插管告知书
5.心血管意外入心跳呼吸骤停。
6.其他可能发生的意外事件：
以上事件的发生可造成拔管失败，进而需要插管可能，严重者危及生命，特告知家属。
以上风险及并发症情况医生已详细告知我（患者或家属），我（患者或家属）对拔管风险及并发症的情况表示完全理解，医生为患者拔除气管插管。
患者或家属签字：日期：
谈话医生签字：日期：
XXXX医 院
气管插管拔除知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名
性别:男
年龄:46岁
病历号:
患者因入住重症医学科，因病情或抢救需要行气管插管及呼吸机辅助呼吸，现患者目前神志清，咳嗽反射良好，血压，心率，呼吸，血氧稳定。可考虑行气管插管拔除。
但拔除气管插管也存在一定风险及并发症，特告知家属：
1.肺部感染发生或原有感染加重；
气管插管和机械通气知情同意书
XX医院气管插管和机械通气知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 岁科别:急诊科床号: 住院号／门诊号: 诊断:疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有以上疾病,需要进行气管插管和机械通气。
机械通气的目的:改善呼吸功能,维持生命体征,为解除诱发加重因素争取时间。
手术潜在风险和对策:医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体操作根据不同病人的情况有所不同,医生已告知患者及家属可与患者的医生探讨有关患者操作的具体内容,如果有特殊的问题可与患者的医生探讨。
1、我理解任何麻醉都存在风险2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹,严重的可能出现过敏性休克,甚至危及生命。
3、我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策:气管插管1)刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2)口腔局部损伤和牙齿脱落;3)咽部感染、喉头水肿及声带损伤;4)气管软骨脱位;5)误吸、肺部感染和肺不张;6)粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;7)误入食道;8)插管失败;机械通气1)呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;2)呼吸机依赖;3)循环功能障碍;4)呼吸功能衰竭继续加重;5)病人需要约束治疗;6)皮下气肿、纵膈气肿;氧中毒;7)气管食管瘘;8)其他不可预见的意外。
4、我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5、如果患者的体位不当或不遵医嘱,可能影响操作效果。
患者/委托人意见告知医师：操作时间：年月日时分。
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急诊科气管插管（术）知情告知书
姓名：年龄：性别：由于病情需要，须立即在急诊科行气管插管术。
气管插管后可接呼吸机辅助（控制）呼吸，并便于吸痰，有助于保持气道通畅，在危重患者的抢救中起着重要的作用。
但气管插管术存在以下可能出现的主要并发症和不良后果如下：
1、机械损伤：口腔、唇、鼻腔、咽喉等处损伤出血；牙断裂或脱落形成异物；下颌脱臼、声门损伤；声带或神经损伤引起声嘶；气道损伤或气道炎症。
2、喉痉挛，支气管痉挛，缺氧或CO2蓄积。
3、应激反应；反应性血压增高，心律失常，甚至心脏骤停。
4、胃充气胀满，胃液返流和误吸。
5、寰枢关节脱位。
6、对于肺气肿或肺大泡患者，可能发生气胸，严重者可导致心脏骤停。
7、插管困难或失败。
8、其他可能发生的不良后果。
9、必要时立即行气管切开术。
10、插管过程中心脑血管并发症：如呼吸心跳骤停，休克、死亡。
以上谈话内容是在充分尊重您的知情权的基础上进行的，请您确认理解谈话内容的情况下，签字表明您的意见。
患者或委托人签字：（同意/不同意）气管插管术
患者与委托人的关系：
患者或委托人的电话及住址：
谈话医生签名：
年月日。