精神分裂症专业知识讲座讲义

问题2：目前考虑哪些假设诊断？为什么？
高度怀疑患者存在“幻觉妄想状态”，此为“精神病性症状”，因此判 断患者属于“精神病性障碍”。在疾病分类学诊断中，器质性精神病、 精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症及妄想性障碍、双相障碍、抑 郁障碍等均可能出现精神病性症状，因此均应列入最初的假设诊断。
不能浅尝辄止地根据患者和家属的简单描述就确定症状的存在应当深 入澄清具体现象的内容、频度与强度、持续时间、当时情景、患者的 看法和反应等，最好能举例描述，以确定症状的性质及其特异性。还 要注意澄清各种表现之间的关系（如原发和继发的关系），思考是否 构成临床综合征等。
知识点：根据病史初步判断疾病特征
不同种类的精神障碍可能有某些相同的表现，同一种精神障碍也可能有 不同的表现，这种特点在精神分裂患者中表现尤为突出。但是，任何疾 病都有相对特异性的症状和体征，医生从最初的病史采集中就应注意发 现和甄别。
多数病史提供者将患者最外显得言语异常行为作为患者有病的证据，有 时不免忽略重要但不引人注目的细节；有的家属则过分强调自己对病因 的猜测，忽略患者的具体表现。医师在接诊时应以患者及其家属讲述的 主要外在表现为基础线索，进行全面而深入的问诊和分析，确定症状的 性质特征，弄清症状产生的前因后果，形成对疾病特征的初步判断。
病例摘要一
女，49岁，大学文化，已婚，公务员。因缓起孤僻、发呆、自语自笑 、行为异常半年，加重3个月，由丈夫等家属陪同入院。
半年来，患者无明显原因逐渐变得孤僻，很少出门，下班回家不做家 务，常独坐发呆又否认有心事。睡眠差。近3个月更为异常，长时间发 呆，有时突然冒出一句：“看你们究竟要怎样？”或者对丈夫说：“出门 要小心！你最近有没有听到关于我的传言？”1个月前患者拒绝上班， 经常自言自语，有时大笑或对空骂人，近1周来，患者睡前将菜刀放在 枕头边说要“自卫”。近2天通宵不眠，情绪激动，频繁自语、冷笑、对 空谩骂、拒绝进食，说食物里有异味。经家人反复劝说才能勉强来诊 。病中无头痛、发热、抽搐史。
知识点：
1、顺向思维：以患者的特异或典型的表现、体征及实验室检查为依据， 直接做出诊断。
2、逆向思维：根据患者的病史及检查结果的某些特点，初步判断处诊断 范围（即建立多个假设诊断），然后根据进一步检查和分析，排除其中 的大部分，筛选出最可能的诊断。
3、肯定之否定：对某些疑似诊断假设其肯定，以此来解释全部病史和体 征，如果发现不能以该诊断来解释全部临床表现，则诊断不成立。
思路：应高度怀疑存在言语性幻听、关系妄想、被害妄想。
幻觉和妄想是精神科最常见的症状。有幻听的患者常有自语自笑、倾 听状、发呆、对空谩骂等表现。有妄想的患者常有相应的情绪与行为 改变，如被害妄想患者可以表现出警觉性高、紧闭门窗、闭门不出、 拒绝饮食、发怒、攻击等；嫉妒妄想者会对配偶纠缠不休地询问、检 查、跟踪等。
思路1：本患者起病年龄较晚，从临床思路上应首先排除器质性精神障碍。 同时依据诊断之“马与斑马”原则（首先考虑多发病和常见病），精神 分裂症在重点考虑之列。由于目前资料不能确认当前“幻觉妄想状态” 是否有诊断特异性，因此还要考虑其他诊断的可能性。
思路2：假设诊断为鉴别诊断提供了一个基本的思路框架。鉴别诊断是一 个逐渐排除假设诊断的过程，无法排除的假设诊断才有可能是最重的诊 断。
本病通常导致正常人保持个体性、唯一性和自我定向体验的基本功能受到 损害。患者常有个人化的原发体验，如感到深层思维、情感和行为被他人 洞悉、共享、影响，由此产生解释性妄想。患者可能将自己作为一切事件 的核心，或者感到日常处境中的人或事具有专门针对自己的特殊意义。幻 觉（尤其是幻听）很常见，有些具有诊断特异性。患者典型的思维特点是 将正常精神活动中受到抑制的某个整体概念的不重要或者与处境无关的特 性放到首要位置，表现出思维模糊、省略及隐晦，频繁出现思潮断裂和无 关插入语，使得正常人与之交流时感到费力、难以理解、不知所云。患者 心境常是肤浅、反复无常或不协调，矛盾意向和意志障碍可表现为惰性、 违拗或木僵。可存在紧张症。可有幼稚、愚蠢、怪异、攻击和暴力行为。 20%的患者有自杀企图，5%-6%的患者最终死于自杀。
以上思维方法在精神科诊断分析的S-S-D思路中经常综合、交替地使用。
问题3：如果要确诊，还需要从哪些方面重点收集资料？
还需要补充询问病史，进行全面的躯体和神经系统检查、精神状况检 查、常规的一必要的实验室检查和物理检查。精神状况检查市重中之 重。
思路1：全面、深入的精神状况检查是建立精神障碍诊断的基础。者需 要多年的历练和经验总结才能达到纯熟。低年资住院医师要学会抓住 两个重点：一是直接从病史提供的异常表现入手，锻炼“深入检查”的 能力。要仔细澄清异常表现的性质、频度、强度、持续时间、可能的 原因、患者的看法和反应等。二是从日常生活状态入手，锻炼“全面检 查”的能力，探索患者在睡眠、饮食、工作、生活和社会功能方面的问 题，勾画患者病前和病后的整体精神状态，比较其变化，分析其问题 ，在逐步深入到患者的内心世界。
既往体健。半年前体检发现总胆固醇偏高，余无异常。行2，有姊妹3 人，幼年生长发育无异常。22岁大学毕业。病前性格好强、敏感、多 疑，人际关系尚好，工作能力强。27岁结婚，育有1子（在读大三）。 近半年来，月经紊乱，但未绝经。无烟、酒及违禁药品使用史。家族 史阴性。
问题一：依据以上材料，患者可能存在哪些症状？
精神分裂症专业知识讲座
一、学习要求
1、掌握精神分裂症的临床表现、诊断标准、药物治疗 原则和方法，主要的鉴别诊断要点。
2、巩固症状学知识，培养资料收集和分析能力、临 床思维和沟通能力、制定规范化治疗方案的能力。
3、熟悉遵循伦理和法律的临床决策与风险评估的基 本内容和方法。
ห้องสมุดไป่ตู้、核心知识
精神分裂症是症状表现、病程及预后的变异性都很大的一组精神病学障碍。 常伴有认知、情感、意志和行为等多方面的异常表现以及不同程度的整体 精神功能损害。初次发病年龄多在15-35岁，慢性、隐匿起病，也有急性 起病并伴有严重行为紊乱者。通常意识清晰，可有认知功能损害，但基本 智能尚好（可合并精神发育迟滞）。