留守儿童情况调查表
留守儿童家庭情况调查表
留守儿童家庭情况调查表姓名：性别：年龄：家庭住址：1、家庭经济状况（每月收入）（）A1000元B1000-3000元C3000元以上2、日常抚养人( )A父母亲B父亲C母亲D祖父母或外祖父母E其他3、日常抚养人的文化程度( )A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大专以上文凭4、是否独生子女 ( )A是B否5、父亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D。
6--9个月E9个月以上6、母亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D6．--9个月E9个月以上7、教育方式( )A理解式B打骂式C不闻不问式D说教式E其他(请写明) 8、你和父母亲交流的时间( )A每天一次以上B每周一次以上C每月一次D每年几次E根本不交流9、是否留守儿童( )A是B否10、愿意父母出去打工吗？（）A理解B愿意C不愿意11、是否和老师说心里话( )A愿意B说一点C不愿意12、你遇到困难时如何解决( )A自己解决B找亲戚C找老师D找好朋友13、如何支配父母的生活费（）A勤俭节约B花钱大手大脚14、学习成绩在班里位置( )A上等B中等C下等15、是否迷恋上网( )A是B不是16、当你做错事被批评时是否接受( )A接受B当面顶撞17、你是否认为父母亲不在身边和在身边是一样( )。
A是B否C、不知道18、父母亲外出打工是否影响你的学习( )A是B否19、父母亲外出打工期间你的人身安全是否受过影响( ) A是B否受到什么样的影响请写明：20、父母亲外出打工期间你是否感觉孤独( )A经常B偶然C没有21、父母亲外出打工期间你是否经常生病( )A是B否22、你最需要家长做什么23、你们对于父母不在家的感受如何？你们会痛恨父母吗？为什么？。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷(请选取同样年龄段,留守非留守样本)一、幼儿基本情况调查(年龄按组别分成3_4,4_5,5_6)幼儿姓名：幼儿年龄是否留守儿童幼儿性别开始留守年龄： 0—1岁 1—1.5岁 1.5—2岁 2—2.5岁 2.5—3岁 3—3.5岁 3.5—4岁4—4.5岁 4.5—5岁 5—5.5岁 5.5—6累计留守时间： 0—3个月 3—6个月 6—12个月 12—18个月 18—24个月 24个月以上与父母见面频率：每周1次每月1次每3个月1次每6个月1次每12个月一次一年以上二、幼儿照顾者调查主要照顾者：父母父母一方祖父母叔伯或婶姨其他年龄： 20岁以下 20—30岁 30—40岁 40—50岁 50—60岁 60岁以上文化：小学初中高中大学经济收入：年收入1000以下年收入1000—3000 年收入3000——5000 年收入5000—10000 年收入10000——20000 年收入20000以上三、幼儿健康状况调查幼儿身体状况身高：体重：头围：胸围：牙齿情况：龋齿：牙齿数量：患病情况：每周1次每月2次每月1次每半年2次每半年1次极少四、幼儿饮食习惯调查1 孩子有吃零食的习惯吗？每天每周3—5次每周1—3次每月10次以内每月5次以内偶尔2 孩子是否挑食？是否3孩子是否喜欢吃咸的？是否4 孩子是否喜欢吃油炸食品？是否5 孩子是否喜欢吃甜食？是否6 孩子食用食品频率米食 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃面食 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃蔬菜 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃水果 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃肉类 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃奶制品（不含乳酸菌饮料） 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃蛋类 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃豆类或豆制品 6-7次/周 4-5次/ 周 2-3次/周 1次/周或更少从来不吃。
大学生留守儿童问卷调查表
留守儿童问卷调查表性别：年级：民族：年龄：亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )A (外)祖父母B 亲戚朋友C 其他人D 自己住E 父亲F母亲2、你有多长时间没见过他们了？（）A一年以内B一到两年C两年至三年D三年以上3、你去过父母工作的地方没？（）A 去过 B 没去过4、没人监督，你可以做到好好地学习吗？( )A可以B不可以C看情况5、你想念你的爸爸妈妈吗？（）A做梦都想B偶尔会想念C不想6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 B 不明白7、你多久和父母联系一次? ( )A平均一周一次B平均每月一次C不定时的经常联系D很少联系8、父母外出务工情况( ) Ａ爸爸外出Ｂ妈妈外出Ｃ都外出9、你觉得父母不在身边，最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B 生活没人照顾C 学习没人指导监督D其他10、平时候和父母联系，你觉得父母最关心的问题是？（）A学习B生活C思想D人际交往E人身安全F其他11、你觉得身边的人（朋友、老师、社会）关心你吗？( )A很关心B很少关心C不关心12、你放学回家先做的第一件事是（）A 帮忙做家务B 做作业C 看电视D其他13、在生活中，你能很好的和同学交流沟通吗？（）A能B不能14、对于你在学习或者是生活上取得的成功，你愿意第一时间和谁分享？（）A父母 B 朋友C老师 D 这没什么，不愿跟别人说15、你会时常感到孤独吗？( ) A、会B、不会16、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？( )A、是B、否17、你看到身边的同学遇到了困难，你会选择（）A立即伸出援手 B 找别人去帮忙 C 事不关己高高挂起18、当你有心事时，是否会找人倾诉？( ) A、是B、否19、你会自己照顾好自己吗？( ) A、会B、不会20、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？( ) A、是B、否你想对爸爸妈妈说什么？你的爸爸或者妈妈现在回来了，你最想去干嘛？非常感谢您的配合！。
和政小学留守流动儿童调查表
联系方式 每年回家 次数ຫໍສະໝຸດ 和政县留守儿童基本情况登记卡
建卡时间： 姓名 家庭收入 （元） 儿童 基本 情况 就读学校及 年级 家庭详细地址 家庭困难情况 说明 班主 任 姓名 姓名 代理 家长 或监 护人 情况 身体状况 与儿童关系 详细住址 职业 父亲姓名 外出务工时间 父母 及家 外出务工地址 庭情 母亲姓名 况 外出务工时间 外出务工地址 说明：本卡一式两份，班主任和学校各一份。 联系方式 联系方式 每年回家 次数 性别 联系方式 年龄 经济条件 文化程度 性别 性别 民族 是否为独 生子女 联系方式 出生 年月
关于农村留守儿童的情况调查表1
关于农村留守儿童及留守儿童活动室的情况调查一、留守儿童（一）、基本情况我镇共有义务教育阶段学生6265人，其中农村留守儿童为4338人，约占69.4%,其中有超过一半的留守儿童父母双方均在外务工，且大部分留守儿童都是隔代托管的学生，他们的健康成长值得关注（二）、留守儿童存在的主要问题1、留守儿童成绩不理想。
大部分的留守儿童学习成绩中等偏下，上课迟到有的甚至有过逃课的惯例。
分析原因，一是打工父母对子女学习引导的较少，虽然大部分打工父母都期望儿女能够学友所成，但是由于缺乏时间和经历，他们过多的满足了孩子的物质欲望，却没有意识到引导性学习对于孩子的重要意义。
二是监护人对留守儿童学习介入过少。
作为一个特殊的监护群体，这些老人普遍年龄大，身体差，文盲比例较高，不但在学习上无法给留守儿童切实有效的帮助和辅导，而且由于隔代监护，存在明显的沟通障碍，教育管理上弊端较多。
加之他们还要承担家务劳动和田间农活，基本没有时间和精力去关注孩子的学习。
2、留守儿童心理出现偏差。
农村留守儿童们由于其父母长时间不在身边，家庭的“缺陷”使留守子女无法享受到正常的亲情关爱，生活中的烦恼无法向亲人倾诉，成长中的困惑无法得到父母的正确引导和鼓励。
久而久之，无助感，失落感和被遗弃感逐渐形成，严重影响着留守子女心理的健康成长。
留守儿童大多年龄在1-15岁之间，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期。
有的出生几个月后，父母就外出务工，长期与父母分离，使他们生理和心理上的需要得不到满足，缺乏父母的关爱，亲情失落，产生孤独感，心理失衡。
3、留守儿童道德行为较差。
处于义务教育阶段的儿童少年，自律能力很弱。
由于父母不在身边，儿童和监护人之间关系特殊，只要不犯大错，监护人对孩子的行为一般都采取认可态度，由于缺乏及时有效的约束管教，不少留守儿童纪律散漫、存在行为偏差。
不少留守孩子在家里不听祖辈教导，在学校道德品行较差，不遵守规章制度，常有迟到、旷课、逃学，说谎打架，欺负同学等行为，有的迷恋桌球室、网吧和游戏厅，甚至与社会上一些有不良习气的成人混在一起。
农村留守儿童情况调查表
农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。
A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。
D、不常联系。
4、和父母联系方式（）。
A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。
5、父母与我联系的内容（）。
A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。
6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )A:不敢。
a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。
B:能把真实想法告诉父母。
理解父母。
7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）A 想B 不想11、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上12、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心。
禹州留守儿童调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解禹州留守儿童的生活状况、心理需求和成长环境，我们特开展此次调查。
本问卷旨在收集有关留守儿童的基本信息、家庭状况、教育状况、心理状况等方面的情况。
您的回答将对我们进行深入研究提供宝贵的数据支持。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）3. 您孩子的年龄：（）4. 您孩子的民族：（）5. 您孩子的户籍所在地：（）二、家庭状况1. 您的婚姻状况是：（）A. 已婚B. 未婚C. 离异D. 丧偶2. 您目前是否在外务工：（）A. 是B. 否3. 您在外务工的地点：（）4. 您平均多久回家一次：（）A. 每年一次B. 每半年一次C. 每三个月一次D. 每月一次E. 每周一次F. 每天一次5. 您孩子目前的主要监护人是谁？（）A. 父亲B. 母亲C. 祖父母D. 外公/外婆E. 其他亲戚F. 寄宿在学校G. 寄宿在朋友家H. 其他三、教育状况1. 您孩子目前就读的学校类型是：（）A. 农村小学B. 农村初中C. 农村高中D. 城镇小学E. 城镇初中F. 城镇高中G. 其他2. 您孩子目前的学习成绩在班级中的排名：（）A. 前10%B. 10%-30%C. 30%-50%D. 50%-70%E. 70%-90%F. 后10%3. 您孩子对目前的学习环境是否满意？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意4. 您孩子是否有参加课外辅导班或兴趣小组的经历？（）A. 是B. 否5. 您认为孩子在学校的主要困难是什么？（可多选）A. 学习压力大B. 与同学关系不好C. 与老师关系不好D. 家庭经济困难E. 其他四、心理状况1. 您孩子是否有以下心理问题？（可多选）A. 孤僻内向B. 情绪消极C. 自觉性差D. 胆小怕事E. 自卑F. 自闭G. 其他2. 您认为孩子出现上述心理问题的原因是什么？（可多选）A. 家庭教育缺失B. 学校教育不当C. 社会环境不良D. 自身性格原因E. 其他3. 您认为应该如何帮助孩子解决心理问题？（）A. 加强家庭教育B. 改善学校教育C. 提供心理辅导D. 改善社会环境E. 其他五、其他1. 您对留守儿童问题的关注程度如何？（）A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注。
农村留守儿童状况调查问卷表2
农村留守儿童状况调查问卷表第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向 C任性D暴躁E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有 B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（）19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢 C不喜欢20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？ A喜欢C一般D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管 C没有3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问 C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B无所谓 C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、留守儿童道德行为习惯：A好 B较好 D较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有： A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋Ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）５、留守儿童中留级生的比率（）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有情况分析：从家庭的角度看，有必要改变家长外出的方式和亲子沟通方式，从调查材料可以看出，如果父母双双外出，则对子女学业成就的影响就比较大，但是如果有一个在家，则影响相对就要少得多，建议父母外出务工时，如果孩子已经上学，而又没有相当的人作为监护，最好就留一个在家监护孩子的学习与生活，保证家庭教育完整性，这样家长可以和学校保持联系。
留守儿童调查表
父母多久和子女联系
（）一周（）一个月（）三个月（）半年（）一年（）不联系
监护类别
单亲监护：（）母亲（）父亲
隔代监护：（）祖父母（）外祖父母（）亲戚监护（）独立生活
多长时间见子女一次
存在问题（可多选）
（）经济条件保证健康成长（）教育设施与教育水平落后
（）亲情的缺失与空白（）其它
在ห้องสมุดไป่ตู้表现
（）认真学习（）迟到早退（）有旷课现象（）有打架行为
备注：每位留守儿童一张表，在（）中打“√”。
留守儿童调查表
单位：学生姓名：
农村留儿童
父母是否在外务工
（）父母均在外务工（）父亲在外务工（）母亲在外务工
父/母亲的文化程度
父：（）文盲（）小学（）初中（）高中或中专（）大专或以上
母：（）文盲（）小学（）初中（）高中或中专（）大专或以上
父/母亲在外务工时间
父：（）1年以内（）1—3年（）3—5年（）5年以上
留守儿童家庭情况调查表
1、现居住卫生状况: 在家时差A 比父母在家时好B 与父母在家时一样C 比父母C 初中D 高中以上C 初中D 高中以上 C 3-5年 D 5年以上 C 3-5年 D 5年以上 B 三个月至半年 D 一年以上 C 不联系B 一周到一个月C 不固定B 近半年C 一年 B 一周以内 C 一周到一个月 B 有时想念 C 不想念B 愿意，但希望常回家王楼镇王菜园小学 留守儿童家庭情况调查表性别年龄 年级家庭生活状况: 1、 家庭年人均纯收入（ ）元 2、 主要收入来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二、 监护人情况： 1、 监护类别：（1）单亲监护：A 母亲 B 父亲（2） 隔代监护：A 祖父母 B 外祖父母 （3） 亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活 2、 监护人文化程度：A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以 上3、 监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全D 进行思想品德教育E 其他4、 对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他 三、 被监护人生活环境： 2、生理卫生知识指导： A 有 B 无四、 情感沟通情况： 1、 父亲的文化程度：A 文盲 B 小学 2、 母亲的文化程度：A 文盲 B 小学 3、 父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 4、 母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 5、 父母一般多长时间回来一次A 一到三个月C 半年至一年 &和外出父母联系方式： A 电话 B 书信 7、 通常父母隔多久和你联系一次A 一周以内 D 不联系8、 你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ？A 每天 D 无所谓11、 是否想念外出打工的父母？ A 经常想念 12、 愿意父母出去打工吗？ A 愿意 C 不愿意3、帮监护人干家务情况：A 常做 B 偶然做一些 C 不做13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 学 F 朋友 C 临时监护人 D 老师 E 同14、与临时监护人说心里话吗？ A 常说 15、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意 B 有时说 B 说一点 C 不愿说 C 不愿意 16、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友 17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有 时有 ( 19 、 ) 你喜欢班集体吗？ C 别人故意挑衅 D 其他原因A 喜欢B 比较喜欢C 不喜欢 20、 你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有 21 、 你喜欢交朋友吗？ A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 C 没有18、被别人欺负或被伤害的原因是： A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事22、你喜欢与哪种人交往？ A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱 交往，孤僻。
农村留守儿童调查表
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：（
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次多久联系一次答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少在生活与发展上各支出多少答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗比例是多少答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？□很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗比例是多少答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？□很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何对孩子关心多不多□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，谢谢参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学上几年级了答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。
留守儿童情况调查问卷
（ ）A、希望得到更多的指点，辅导。
（ ）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。
（ ）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。
（ ）D、希望自己学习好，给父母争光。
（ ）E、希望得到老师更多的关注，关心。
（ ）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
（ ）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。
A语文 B数学 C英语 D物理 E化学 F政治 G生物 H地理
（ ）10、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科
（ ）11、双休日你在家一般会干什么？
A看电视 B去同学家玩 C在家做家务 D在家学习
（ ）12、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？A愿意B不愿意C问家长是否同意
姓 名： 性别： 出生年月： 现就读班级：
家庭住址： 父母打工地点：
二、调查的内容
（一）基本情况调查
（ ）1、你的父母不在你的身边的原因
A、有一方打工 B、双亲打工
C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世
（ ）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？
A、祖父母（外祖父母） B、单亲
C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住
农村留守学生调查问卷
亲爱的小朋友：
你好！我是合肥学院数学与物理系的学生。我们希望听听你的想法和感受，以便实施更好的活动和帮助，可以更好的解决你生活学习中遇到的问题和困难。你的意见非常宝贵哟，请把你的真实情况进行填写。这份问卷用后将会得到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与!
一、基本信息调查
（四）行为情况调查
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：在“所在班级”以下至“学校工作情况”栏以上的各 栏里选择其中之一打上“√”，其余按对应要求填写。
留守儿童工作领导小组 20 年 月 日
2
3
都外出 爷爷奶奶 电话 学习 常做
安排 3 个小时 有人 优秀 愿意
学习 愿意 想
理解 开朗
家庭地址
是否在学校寄宿就读： ___________
父外出
母外出
姥爷姥姥
其他亲属
书信
不联系
身体
嘱咐要听话
一般
不做
做一点
2 个小时 管一点 一般
说一点
不安排
1 个小时 没有 落后
不愿意
吃穿 说一点 无所谓
闲聊 不愿意 不想
愿意 暴躁
不愿意 柔弱
1
学习态度
积极好学 厌学
逃课
人际关系情况爱和同学往来自和不良青年交 不爱交往孤
往
僻
父母打工对孩子 的影响
起好作用
起坏作用
没有多少影 响
学 1、班主任是否谈话关心教育：
校 2、 “代理家长”是谁：___________ 工
作 情 3、联系电话：______
_____
况
目前学习和生活等方面存在的困难和问题：
留守儿童情况调查表
姓名
性
出生
别
年月
所在班级
父母外出务工情 况 临时监护人 和外出父母联系 方式 联系时说话内容 在学习之外做家 务情况 放假时安排学习 情况 每天看电视时间
有人监管看电视
学习情况 和临时监护人说 心里话 和临时监护人说 话内容 和老师说心里话 是否想念外出打 工的父母 对父母打工的态 度 性格