腹膜透析的基础知识

透析液留腹期间渗透压的变化
超滤模式
340 330 3ห้องสมุดไป่ตู้0 310 300 290 280
0
mOsm/Kg
1.5 % dextrose 7.5 % Icodextrin
30 120 240 720
Net UF ( m L)
1200
1000
800
600
400
200
0
- 200
1.5% dextrose
腹膜转运途径
毛细血管
水 小分子溶质
大分子溶质
内皮 间质
葡萄糖
晶体渗透压 胶体渗透压
间皮
腹膜组织层
超滤
腹腔（透析液）
腹膜转运机理
小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜 间质，再进入透析液中
透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进 入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使 间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分 形成超滤，水就从毛细血管移出
淋巴系统
临床上可以人为地调节淋巴回流在腹 膜透析中的不利影响，达到稳定容量 和稳定内环境。膈下淋巴小孔含有肌 动蛋白丝，以及淋巴管固有收缩性和 无鞘自主神经纤维支配，以致药物可 能调节淋巴回流率
淋巴系统
Mactier观察CAPD病人,使用含糖2.5％透 析液2升保留4小时,平均总淋巴回流量375 ± 47ml／4小时,毛细血管总超量降低58 ±7.2％,每日尿素、肌酐清除降低16.9± 1.9％和16.5±1.9％,由此可见淋巴回流在 腹膜透析中能明显降低超滤和溶质清除
葡萄糖不断进入间质和使毛细血管渗透梯 度下降，水的超滤下降
腹膜转运机理
- 毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子 又产生对流作用，大分子就进入间质，使 局部胶体渗透压升高，进一步超滤水分， 这样，水和大分子--分别进入透析液当中
- 通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出， 小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用被 排出，从而实现水和毒素的清除，同时透析 液葡萄糖被机体摄入
清除积聚在血液中的尿毒症毒素
水分 电解质 尿素、肌酐、磷、甲状旁腺素等等 氢离子
腹膜的功能
支持、保护腹腔脏器 分泌滑液防止脏器移动时的摩擦 宿主的防御机制:
间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素
腹膜在PD时的作用
腹膜透析由三部分组成： 1.血液:腹膜血管供应给透析膜的血液 2.膜:溶质和溶液必须通过的腹膜 3.透析液:注入到腹膜腔的透析液
①液体压力（腹膜-毛细血管内压） ②血浆蛋白产生的毛细血管胶体渗透压 ③连接组织的蛋白产生间质胶体渗透压 ④腹腔静水压 ⑤渗透压，葡萄糖浓度能调整腹膜透析液
中的渗透压。这些压力的代数和即是净 滤过压
腹膜—超滤
超滤 净滤过压驱使水和溶质通过腹 膜被称为超滤。膜限制细胞和蛋白通 过，但允许电解质、小分子和中分子 物质通过。液体中丢失钠大约70ｍEq ／L。溶质清除包括氯化钠，但主要是 尿素
0 High Avg
20
0 High
1Wolfson M et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 317A. 2Data on file, Baxter Healthcare Corp. (Study RD-97-CA-130)
超滤曲线
Net Net UF ( UF(mL)mL)
从血循环到透析液中的溶质
Solutes from dialysis solutions to
the circulation
从透析液到血循环的溶质
腹透中蛋白丢失
腹透中，蛋白通过大的通道丢失，高转 运患者最多，平均6－10g/d
其中50%是白蛋白，并且和血清白蛋白 浓度成负相关
留腹期间腹透液中水分的吸收可防止蛋 白丢失量过大
腹膜透析的基础知识
武汉大学人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所
王学玉
概述
腹膜透析是以腹膜作为渗透膜，充分利 用毛细血管内血液和腹腔的透析液之间 的渗透梯度和溶质浓度梯度，并通过对 流、弥散和超滤等原理,达到清除体内代 谢产物及过多的水分，从透析液中摄取 必需的物质，保持机体水、电解质平衡
Stojmirovic B,Nesic V,et al. peritoneal dialysis in the aged. M pregl,1999, 52:369-374
Patients With Negative Net UF (%)
2.5% dextrose
Icodextrin
30
25 Icodextrin vs 2.5% Dextrose in CAPD
Dwell 12+4h 20
20
15 13.4
10
5
0
0
All Patients
5.6 0
Low/Low Avg
腹腔内淋巴回流
70～80％经肝右叶膈膜覆盖腹膜淋巴管末端 小口，沿毛细淋巴管 集合淋巴管 结前 淋巴干 纵隔淋巴结 右淋巴管 颈内 静脉与锁骨下静脉连接处进入体循环
20～30％由腹膜其余淋巴引流经乳糜池 胸导管 颈内静脉与锁骨下静脉连接处进入 血液循环
淋巴系统
腹膜透析期间的容量变化主要由两个相反 因素所决定： 一个是毛细血管超滤量 另一个是淋巴回流量，当淋巴回流量等于 或超过毛细血管超滤量则超滤为零或负， 容量和溶质的清除降低，使透析效率下降
400 200
0 -200 -400 -600 -800
0
Low
Low-Avg
High-Avg
High
1.5%葡萄糖透析液
Neg
CAPD
UF
Overnight
APD
2
4
6
8
10 Dayti1m2 e 14
16
Tim e ( hr )
Time (hrs)
Ho-Dac-Pannekeet et al. Kidney Int 1996;50:979-86; Douma et al. Kidney Int 1998;53:10141021; Mujais S et al. Kidney Int 2002; 62(Suppl 81): S17-S22
PERITONEA L CAVITY DIALYSATE 腹腔 透析液
腹膜将下列两 种液体分隔， 水分和溶质进 行跨膜转运
腹膜毛细血 管中的血液 腹腔中的透 析液
腹膜的结构
间皮 间质
巨噬细胞/单核 细胞
腹膜毛细血管
在水和溶质的转 换中起重要作用
透析目标
通过部分替代正常肾脏功能减轻 肾衰时机体相关症状
- 400
2.5% dextrose 4.25% dextrose
- 600
7.5% icodextrin
- 800 0
2
4
6
8
Ti m e ( hr s)
10
12
14
16
留腹时间，分
Protein
Solutes from the circulation to dialysis solutions
毛细血管供应
实验证明体循环到达腹膜的血流大 约为100ml／分。血液是调节小分 子通透的重要因素，小分子容易通 过腹膜，大分子通过较慢
腹膜的几种阻力
第一种阻力
毛细血管内液层
第二种阻力
毛细血管内皮细胞。有很高的阻力。许多溶质和 溶液排出通过细胞间隙，它约减少了毛细血管透 析面积０.２％
第三种阻力
葡萄糖透析液
尽管葡萄糖浓度和渗透压梯度很快下 降，但是长期静态的交换，能达到有 效的超滤。1.5％葡萄糖透析液灌入腹 腔内停留2～3小时排出量最大，停留 6～8小时，排出量仍然比灌入液体多
4.25％葡萄糖透析液(灌入腹腔)
大约14～18小时才能达到平衡。溶质从 血液一侧向透析液一侧转移等于停留时 间+膜渗透性、净滤过压和膜面积。透 析液最大浓度梯度在前几分钟，1.5小 时，尿素氮约排出55％，直到100分钟 后，透析液尿素氮浓度还不到血浆的75 ％。5小时达100％
淋巴系统
直接注入药物 淋巴管，口服、肠道 外给药均可以改变淋巴回流率，钙离 子拮抗剂可减弱淋巴管收缩，阿斯匹 林和消炎痛降低肌动蛋白生成率，丙 三烯、前列腺素F2d增加其生成率
调节淋巴回流的药物
上述药物对BUN、Cr的转运无明显增 加，有人认为超滤增加主要是磷酯酰 胆硷降低淋巴回流的作用。腔内用新 斯的明可使膈下腹膜淋巴管末端小孔 收缩，明显降低淋巴的回流，增加超 滤，但是其副作用限制了临床应用
提要
腹膜结构 腹膜功能 腹膜与腹膜透析 影响PD的因素 腹膜透析的优缺点
关于腹膜
腹膜是被覆于腹 腔的光滑浆膜
脏层腹膜 壁层腹膜 腹膜凹陷 腹腔和腹膜
PERITONEAL TISSUE BLOOD 腹膜组织 血液
腹透基本概念
PERI TON EAL TISS UE BLO OD 腹膜 组织 血液
毛细血管基膜。是一相对均匀结构，提供电荷， 较强地阻止血液中具有电荷的分子排出
腹膜的几种阻力
第四种阻力
连接组织层。从毛细血管基膜到组成腹膜表面间皮细胞, 是一疏松 的连接组织，但从血管到间皮细胞的距离相当大，同时具有渗透 性，是小分子物质有效屏障
第五种阻力
间皮细胞。阻力特征了解很少，只知道间皮细胞层阻力很小
腹膜的抵抗能力
腹膜对液体及微小颗粒具有强大的吸收 能力，每小时吸收液体多达体重的８％。 腹膜吸收微小颗粒及细菌的能力很强， 实验证明注入腹腔内大肠杆菌，10～20 分钟后在胸导管内发现，20～30分钟后 能在血液中找到大肠杆菌。侵入腹膜腔 的细菌毒性低、量少，则被吞噬细胞消 灭不引起感染
不同转运类型腹膜的负超滤
葡萄糖透析液
长期停留时，容量排出主要决定与小 分子物质的清除，较大分子平衡更加 缓慢。而透析时间是大分子排出的重 要因素；在CAPD中，上述特点能得 到充分利用