病毒性肝炎的流行病学

病毒性肝炎的流行病学在我国，病毒性肝炎是一个严重的公共卫生问题。

根据卫生部发布的卫生统计资料，在法定报告的传染病中，病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。

我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万，即每年新发生的机型病毒性肝炎约120万例，其中50%为甲型，25%为乙型，5%丙型，10%为戊型，另10%为非甲~戊型。

我国一般人群的康甲型肝炎（甲肝）病毒抗体（抗-HA V）流行率为80.9%，但各省（自治区、直辖市，下同）差异较大，江苏省最低，为48.4%；贵州省最高，为85.4%。

即使在同一个省得不同地区，抗-KA V流行率也有差异，一般农村高于城市，社会经济水平低的地区高于社会经济水平高的地区，提示人民生活水平和环境卫生是影响甲肝流行的重要因素。

甲肝的预防主要包括：接种疫苗、免疫球蛋白预防、加强健康教育、注意个人卫生、疾病监测及控制爆发等。

根据1992~1995年全国病毒性肝炎的血清流行病学调查，我国一般人群的乙型肝炎（乙肝）病毒表面抗原（HBsAg）携带率为9.7%，估计约1.2亿人携带乙肝病毒（HBV）。

慢性肝病的患病率和死亡率分别为1.6%和24.9/10万，据此推算，全国约有2000万例慢性肝病患者，每年约30万人死于慢性肝病。

肝癌的死亡率为14.8/10万，每年因肝癌死亡约18万例。

为了预防HBV感染，我国采取了以下措施：①献血员筛查；②使用一次性注射器；③加强健康教育；④新生儿普遍接种乙肝疫苗（HepB）；⑤学龄前儿童及高危人群HepB免疫。

国产乙肝血源疫苗以1986年正式生产。

1992年国产重组中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞）乙肝疫苗被批准试正式生产。

1996年从美国引进的、分别由北京生物制品研究所和广东省深圳康泰生物技术有限公司生产的重组（酵母）乙肝疫苗被批准正式生产，年产量为6000万支，可满足新生儿免疫的需要。

因此，卫生部决定自1998年6月30日起停止生产乙肝血源疫苗，并于2000年起体制使用该疫苗。

我国卫生部于1992年将HepB纳入计划免疫管理，于2002年正式纳入计划免疫，所有新生儿免费接种HepB。

根据1999年对31个省3岁以下儿童调查结果表明，城市12月龄以下儿童的HepB覆盖率为88.5%，农村俄日62.7%。

免疫儿童的HepB保护率为93.0（95%可信限为92.1！94.0%），接种组儿童的HBsAg和乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阳性率分别为1.9%和50.9%，未接种组儿童分别为16.7%和33.3%。

广西壮族自治区隆安县报告，疫苗免疫后15年，接种组儿童的HepB保护率仍高达88.6%。

我国一般人群抗丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）的流传率为3.2%，估计约3800万人携带HCV。

感染HCV后，约50%~80%可发展成慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。

HCV可分为6哥狐妖基因型，我国多数为1b型，其次为2和3型。

HCV主要经过血和血制品传播。

但在丙肝病人中，仅50%~60%有经血暴露史，提示可能存在性、母婴或家庭内传播。

在HBV携带者中，约1%同时携带丁型肝炎病毒（HDV），估计我国约有HDV携带者1200万人。

但在HepB免疫后，HDV流行率呈下降趋势。

我国11个省报告有戊型肝炎（戊肝）流行，其中5次为水型流行，6次为食物型爆发。

戊肝除发生流行或爆发外，还存在散发性戊肝急性散发性戊肝对我国17个城市共计2548例急性散发性病毒性肝炎流行病学调查表明，我国各地均有戊肝存在，但不平衡，最低为廊坊市，占3.4%，最高为福州市，占26.3%，平均为9.7%。

戊肝具有下列流行病学特点：①主要经粪-口途径传播，包括污染的水、食物和日常生活接触传播，但水型流行较为多见；②病人是主要传染源，于潜伏期末和急性期早期粪便排出病毒量最高，传染性最强；③发病与年龄有关，幼年时感染戊型肝炎病毒（HEV）多为亚临床型，青壮年时期感染HEV多为临床型，因此，在戊肝流行时，青壮年发病率高，儿童和老年人发病率低；④男性发病率高于女性，主要与男性感染HEV机会多有关；⑤多为急性发病，一般不发展成慢性；⑥病死率较其它各型病毒性肝炎高，尤其是孕妇，其病死率可高达21%；⑦发病有明显季节性流行多发生于预计或洪水后；⑧病后有一定免疫力，但免疫持续时间较短，因此年幼时感染HEV后获得移动免疫力，到青壮年时期免疫力下降，可再次感染而发病。

HEV可分8个基因型，我国主要是1型和4型。

对从我国19哥城市分离的98株散发性HEV基因序列分析表明，其中62株（63.3%）为1型，36株（36.7%）为4型，提示1型是我国优势流行株。

至今，戊肝尚无特效的治疗方法，唯一可行的是预防。

因此，戊肝疫苗的研制受到国内外学者的广泛关注。

由于HEV尚不能组织培养，从而阻碍了HEV灭活疫苗和减毒活疫苗的研制。

目前主要是研制HEV基因重组蛋白疫苗、重组戊肝病毒样颗粒（Rhev vlpS）疫苗和脱氧核糖核酸（DNA）疫苗等。

这些疫苗大部分处于动物实验阶段，仅杆状病毒表达的HEV基因重组壳蛋白（分子量为55kD）疫苗已在美国通过I期临场实验，经88名美国志愿者实验证明，该疫苗安全，并有良好的免疫原性。

尔后，在尼泊尔又进行了I期临床试验，将44名志愿者分为2组，于0、1、6个月时分别注射5µ或20µ疫苗，注射后军无严重不良反应。

在免疫后第2个月，44名志愿者中，有43明血清抗戊肝病毒抗体（抗-HEV）阳转；至第7个月时，所有44名志愿者的血清抗-HEV均阳性。

该疫苗将在尼泊尔进行Ⅱ和Ⅲ期临床试验。

提高边缘贫困地区乙型肝炎疫苗首针及时接种率策略探索1 乙型肝炎（乙肝）的危害病毒性肝炎在全球范围内和在中国都是一个严重的公共卫生问题。

据估计，全球约有3亿乙型肝炎（乙肝）病毒（HBV）携带者，每年有75万人死于乙肝。

中国的HBV携带者超过1亿（占总人口的9.7%），占全球HBV携带者的1/3.中国现患慢性病毒性肝炎患者2000万人，每年约有28万人死于HBV高南然相关疾病。

由于中国人口众多，乙肝发病率较高，其造成的疾病负担十分沉重，每年用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元。

2 预防HBV在中国传播由于中国乙肝病毒膜（HBeAg）流行率较高，中国慢性HBV感染者中有很大比例（30%~35%）是通过母婴传播感染的，即感染HBV 的母亲传染给婴儿。

婴儿出生后24h内接种首剂乙肝疫苗可以预防母婴传播HBV。

中国卫生部于1992年建议为儿童提供常规乙肝疫苗接种，为预防母婴传播，首针乙肝疫苗在儿童出生后24h内接种。

然而，在农村一些没有通电的地区，在家分娩率较高的乡村，保障首针及时接种十分困难。

这些婴儿大多在出生1~2个月才能接种到首针乙肝疫苗。

1999年群过接种率调查结果显示，在接种乙肝疫苗的儿童中，只有50%儿童在出生后48h内接种了乙肝疫苗。

在家出生的儿童中，只有21%能够及时接种到首针乙肝疫苗。

首针接种延误的因素包括在家分娩或居住在山区。

许多地区≥2个月冷链才运转1次（即提供1次计划免疫接种服务），村级使用冷藏包保存疫苗，乙肝疫苗在建议储存温度下（2~8℃）只可以保存几天。

在非冷链运转时间，在家出生的儿童家长可以带儿童代乡卫生院接种疫苗，而居住在边缘地区的家庭则很难做到这一点。

3 提高乙肝疫苗首针及时接种率策略探讨——在冷链外存放使用乙肝疫苗3.1 冷冻对乙肝疫苗的影响与麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗不同，乙肝疫苗是一种对冷敏感的疫苗。

世界卫生组织（WHO）建议，乙肝疫苗不能冷冻，就不能使用。

这是因为冷冻购的疫苗，其疫苗效力和保护性免疫原性会下降。

尽管疫苗说明书也强调疫苗储存温度为2~8℃，但经常初夏拿在冷链储存过程中育苗杯冷冻的现象。

最近在澳大利亚、加拿大、匈牙利、马来西亚、蒙古国、巴基斯坦、英国、美国、印度尼西亚以及其它国家开展的一些研究显示，在疫苗运输过程的许多环节中都出现乙肝疫苗被冷冻的现象。

在印度尼西亚的烟具显示，安装常规冷链运转过程，有75%的乙肝疫苗层级被暴露在0℃以下。

乙肝疫苗暴露在冷冻环境多数发生在疫苗存放冰衬冰箱和普通冰箱的时候。

3.2 乙肝疫苗的热稳定性许多研究显示，乙肝疫苗具有热稳定性。

疫苗在37℃下可以存放6个月，在动物模型中，只损失极少的免疫效力。

在免疫效力对照研究中，给成人分别接种在37℃下储存1周和1个月的疫苗，其产生的免疫效力与接种在2~8℃下储存的疫苗所产生的免疫效力相同。

有两项现场研究曾为儿童接种储存于常温下的乙肝疫苗。

在中国广西壮族自治区隆安县的研究中，为1组新生儿接种在室温环境中存放＜3个月的乙肝疫苗，第2针和第3针乙肝疫苗分别在2月龄和4月龄接种。

对照组儿童的接种程序与这组儿童相同，但不同的是乙肝疫苗始终存放在冷链条件下。

监测这两组儿童乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阳转率，测定他们对疫苗的反应。

两组儿童抗体阳转率相似。

在印度尼西亚农目岛的研究中，乙肝疫苗存放在接生员的家中，疫苗在常温环境中存储＜1个月。

1组儿童接种存放于冷链条件下得乙肝疫苗，另1组儿童接种存放于常温环境中德乙肝疫苗。

两组儿童免疫效果（血清抗体阳转率和抗体水平）相同。

对在接种点常温（平均27℃，范围是25~32℃）存放1个月的乙肝疫苗进行疫苗效价检测，记过显示，与存放在冷链系统中的疫苗效价相比只降低了1%。

印度尼西亚龙目岛的研究中，在疫苗包装上使用李疫苗温度指示标签（VVM），以监测疫苗是否曾暴露于过热温度。

VVM是一种体积小，对温度敏感的指示剂，它可以贴在装有疫苗的小瓶子上。

如果疫苗暴露于热环境时间过长，VVM会改变颜色，这样为疫苗在冷链外使用提供了一个额外的保障措施。

VVM同疫苗的热稳定性保持一致，它在高温下比在低温下更容易变色，同时它提示疫苗是否可以使用。

在一般温室环境下（20~25℃）乙肝疫苗和VVM可以在几个月内保持在“可以使用”范围内。

3.3 预充式乙肝疫苗（HB-Uniject）在印度尼西亚龙目岛研究中，以及最近印度尼西亚接种乙肝疫苗的工作中，都使用了Uniject注射器，它是一种预充疫苗的自毁型注射器。

Uniject由事宜卫生科技组织（PA TH）在美国国际发展署卫生技术项目的资助下开发的，现已由Becton Dickinson（BD）公司进行商业生产销售。

Uniject注射器有以下优势：·预装单剂次疫苗，巴证接种剂次正确；简化了购买禾下发的后勤工作。

·使用简单，使不经常接种的卫生工作者（如接生员）也可以使用。

·体积轻巧，运输和下发都方便。

·不可重复使用，使受种者质检感染经血传播疾病的危险降低到最小。

符合WHO对自毁型注射器的规定。

在印度尼西亚的研究中，Uniject注射器用于人户接种。

注射器下发并放置于接种人员和接生员家中，为在家出生的儿童接种乙肝疫苗。