湖南省内河船舶船员适任证书申请表(空白模板)
船员职务变更申请书模板
船员职务变更申请书模板：尊敬的船员适任证书发证机构：您好！我是一名持有内河船舶船员适任证书的船员，现因个人职业发展规划及实际工作需要，特向您提交船员职务变更申请书，恳请您予以审批。
一、基本信息1. 申请人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 船员服务簿号码：XXX6. 现有适任证书类别及职务：XXX二、变更事项1. 拟变更适任证书类别：XXX2. 拟变更职务：XXX3. 拟变更船舶类型：XXX4. 拟变更航线：XXX三、申请依据1. 船员服务簿记载的相关信息。
2. 符合《中华人民共和国船员适任条例》及其实施办法规定的船员职务变更条件。
3. 持有相关船舶类型、航线的适任培训合格证书。
4. 持有最近1年内的县级以上医疗机构出具的符合内河船舶船员适任岗位健康标准的体检证明。
四、申请材料1. 船员职务变更申请书。
2. 申请人身份证明。
3. 船员服务簿。
4. 符合发证机构要求规格、数量的照片。
5. 内河船舶船员适任培训证明。
6. 内河船舶船员适任考试成绩证明。
7. 相关船舶类型、航线的实际操作经验证明（如有）。
五、申请承诺1. 申请人承诺所提供的信息及材料真实、完整、有效。
2. 申请人承诺在取得新的适任证书后，严格遵守相关法律法规，确保船舶安全。
六、申请期望1. 希望您能在收到申请材料后尽快进行审核。
2. 希望您能依据相关法律法规，审批我的船员职务变更申请。
衷心感谢您在百忙之中审阅我的船员职务变更申请书，期待您的审批意见。
此致敬礼！申请人签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 船员职务变更申请书（打印版）2. 申请人身份证明3. 船员服务簿4. 内河船舶船员适任培训证明5. 内河船舶船员适任考试成绩证明6. 相关船舶类型、航线的实际操作经验证明（如有）请注意，此模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行调整。
在提交申请前，请确保已充分了解相关法律法规，并按照要求准备齐全申请材料。
申请船员适任证书
申请船员适任证书
尊敬的申请人，
感谢您对成为船员的兴趣和热情！船员适任证书是任何想要担任船员职位的人士需要申请的必要证书。
在申请船员适任证书之前，请确保您满足以下要求和步骤。
1. 符合基本资格要求：您需要年满18岁，并且具备适当的海
事培训和资格。
具体要求可能因所在地区而异，因此请向当地海事局或海事培训机构查询。
2. 注册培训课程：您需要参加并成功完成基本的船员培训课程。
这些课程通常包括航海安全、船舶操作、救生技能、通信技术等。
您可以联系当地的航海学校或相关机构获取更多信息和报名方式。
3. 收集必要文件和证明：在申请船员适任证书时，您将需要提供一些必要的文件和证明，例如出生证明、身份证、资格证书、培训课程证书等。
确保您已妥善保管这些文件，并随时准备提交。
4. 通过理论和实践考试：成功完成培训课程后，您将需要参加并通过相关的理论和实践考试。
这些考试可能涵盖船舶操作技能、海事法规、救生技术等多个方面。
做好充分的复习和准备，以确保取得好成绩。
5. 提交申请：一旦您完成了培训和考试，并收集齐所有必要的
文件，您可以联系当地海事局或相关机构，获取正确的申请途径和程序。
填写申请表格，并提交所有必要的文件和证明。
请注意，以上步骤可能因所在地区和具体要求而有所不同。
因此，请与当地海事局或海事培训机构联系，以获取准确和最新的信息。
祝您申请成功，并在航海事业中取得卓越的成就！
祝好，
智能助手。
船员职务适任证书申请表
航线
所属单位
任职
情况
(记载重大事
故及大事故)
经过何种
专业培训
申请发(换、验、补)证或延伸航线
申请证书
原证书
原证书编号
等级职务
航线
(以上内容由申请人填写)
服政
务技
船术
舶鉴
行定
年月日(章)
船部
舶门
单审
位批
主意
管见
年月日(章)
考审
试批
发准
证考
机意
关见
年月日(章)
考发
试证
发审
证批
机意
关见
年月日(章)
船员职务适任证书申请表
单位
申请人
中华人民共和国海事局制
说明
1、填表要实事求是，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证）资格。
2、用毛笔或钢笔填写，字迹要清楚。如格内不够填写，请另附纸。
姓名
性别
出生年月
工作单位
出生地点
贴
通信地址
现任职务
照
邮政编码
文化程度
片
电话
政治面目
群众
在船服务资历
船名
总吨位或功率
职务
年月日(章)
船部
舶门
单审
位批
主意
管见
年月日(章)
考审
试批
发准
证考
机意
关见
年月日(章)
考发
试证
发审
证批
机意
关见
年月日(章)
证书编号
经办人
发
职务
签名
年月日
证
航线
记
录
内河船舶船员适任证书考试报名表 .doc
注 意 事 项
1、申请考试者，按规定须完成相应的船员适任培训。
2、参加适任培训的船员应由所在培训机构统一申请，船员不得同时向多个海事机构申请。
3、申请适任考试补考者，应当向原考试机构提出申请。
4、适任考试不合格者，可以自初次适任考试准考证签发之日起二年内申请补考。逾期不能通过全部理论考试和实际操作考试的，所有理论考试和实际操作考试成绩失效。
申考类别职务
驾驶部
轮机部
□一类船长 □二类船长
□一类大副 □二类驾驶员
□一类二副 □三类船长
□一类三副 □三类驾驶员
□小型船舶驾驶员
□一类轮机长 □二类轮机长
□一类大管轮 □二类轮机员
□一类二管轮 □三类轮机长
□一类三管轮 □三类轮机员
申考航线
申考形式
□ 理论考试 □ 实操考试
驾驶类或轮机类毕业生填写
二审
签名： 日期：
考试科目
船舶操纵/主推进动力装置（船舶动力装置）
避碰与信号/船舶辅机与电气
航道与引航/机舱管理考试
记录人签名
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
附送材料
□ 申请人身份证明复印件 □ 适任证书复印件（如需）
□ 船员服务簿复印件 □ 申请人照片（电子、纸质）
内河船舶船员适任证书考试报名表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照 片
身份证号码
联系电话
联系地址
服务簿印刷号
注册机构
现持适任证书
类别/职务资格：
发证日期： 发证机构：
申考类型
□ 新考 （含重新考试） □ 补考 □ 航线
海船船员适任考试、评估和发证申请表
第七部分：主管机关审核、考试、评估和发证记录
考试
评估
资格
审核
一审意见
签名：
日期：
二审意见
签名：
日期：
评估
记录
评估准考证号码：
评估
项目
登分
核对
成绩
补评1
补评2
补评3
考试
记录
考试准考证号码：
考试
科目
登分
核对
成绩
补考1
补考2
补考3
补考4
发证
审核
一审
签名：
日期：
二审
签名：日期：
第五部分：申请人任职安全情况
申请人有否在5年内因海损、机损事故受到行政处罚
□有
□无
申请人有否受到刑事处分或处于审讯期间内
□有
□无
如有，请另附纸张说明上述处罚或处分的时间、原因、事件的性质及处理的结果（阶段）。
第六部分：申请人或代理人对申请材料的真实性确认
以上填写的内容和递交的材料均真实有效，在申请（或代理申请）船员适任考试、评估和发证过程中没有弄虚作假。我知道任何材料的不实都会导致申请的退回，并成为行政处罚和相应处理的直接证据。
现持适任
证书
类别
等级
职务
适任证书号码
适用特殊类型船舶
GMDSS证书
职务
号码
基本安全/适任培训合格证
□熟悉和基本安全
□精通救生艇筏
□高级消防
□精通急救
□船上医护
□雷达观测模拟器
□自动雷达标绘仪
□
特殊培训
合格证
□油轮安全知识
□油轮安全操作
□原油洗舱
内河船舶船员适任证书申请表(空白)
申请
适任证书
类别/职务资格：
航区（线）：
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申请人：（个人签名或单位盖章）
年月日
说明
1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
内河船舶船员适任证书申请表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照片
身份证号码
联系电话
文化程度
联系地址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ注册机构
服务簿印刷号
驾驶类或轮机类毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近5年水上资历
船名
职务
船舶总吨/
主机功率
任解职日期（年、月）
累计时间（月）
-
-
-
-
-
最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录
审批人：审批时间：年月日
证
书
证书制作名称：A页制证流水号（登记号）：
证书制作名称：B页制证流水号（登记号）：
制证人：制证时间：年月日
校核人：校核时间：年月日
文
书
文书名称：
制作文书人：
备
注
适任证书封套流水号：
提交材料清单
□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）
□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）
□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件
□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明
海船船员适任证书申请表
海船船员适任证书申请表申请时间：20XX 年XX 月 XX 日 NO ：________________姓 名 张 三汉语拼音zhangsan性别 男近期两寸白底彩照身份证件号码 4 6 0 0 2 8 X X X X X X X X X X X X 出生日期19XX 年XX 月XX 日所在单位 文化程度 大专专业学历 /适任培训 院校名称：xx 航海专科学院 专业： 航海技术毕业证/培训证明编号：xxxxxxxxx 毕业/结业日期： 19XX 年XX 月XX 日 申请形式： □初次申请 □√再有效 □污损补发 □遗失补发现 持 适任证书 航区： ／ 等级： ／ 职务： ／ 证书号码： ／ 签发日期：／ （GMDSS 适任证书）职务： 证书号码： 签发日期： 申 请 适任证书 航区：沿海 等级： 一等 职务： 三副 取消限制项目： 油轮（或其它特殊船舶）（如有） 培训合格证 号码：签发日期：□√基本安全培训合格证； □√精通救生艇筏和救助艇培训合格证； □×精通快速救助艇培训合格证；□√高级消防培训合格证； □√精通急救培训合格证； □×船上医护培训合格证； □√保安意识培训合格证； □√负有指定保安职责船员培训合格证； □×船舶保安员培训合格证； □客船船员特殊培训合格证；备注：在取得合格证的项目前的□内填；未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年 主要海上 服务资历职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期三副Xx 轮 客滚船 xxx xxx XX 年XX 月XX日XX 年XX 月XX日附送材料：1.有效身份证明文件及其复印件 √□2.海船船员健康证书 √□3.符合海事管理机构要求的照片 √□4.《船员服务簿》及其复印件 √□5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件 √□6.考试评估合格证明 √□7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件 √□8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》 √□9.其它有关材料及其复印件（如遗失公告等） □ 已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
内河船舶船员特殊培训合格证审验申请表
□1、油船O□2、散化船B□3、客船C
□4、滚装船R□5、高速船H□6、拖轮T
最近三年水上服务资历
船名
职务
船舶种类
总吨位
功率(千瓦)
任职起止时间
长江1号
驾驶员
客船
**吨
**千瓦
2012年01月01日至2013年08月01日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
安全纪录
□良好
□不良说明：
经办人：
备注
内河船舶船员特殊培训合格证（审验）申请表
姓名
张**
文化程度
大学
近期直边正面二寸免冠白底彩色照片
身份证号码
*
**Βιβλιοθήκη ****
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
服务单位
**公司
服务簿号码
************
现持适任证书
等级：三级
适任证书编号：
************
职务：驾驶员
申请类型
□1、初次申请□2、再有效申验原特殊证书编号：************
考试成绩
理论：□及格□不及格
实操：□及格□不及格
考核：□合格□不合格
初审人意见
经审核，申请人符合□不符合□发证条件，
拟同意□不同意□发证。签名：
备注：
年 月 日
二审人意见
同意□不同意□初审人意见。签名：
备注：
年 月 日
批准人意见
同意□不同意□二审人意见。签名：
备注：
年 月 日
发证纪录
证书编号：
发证（审验）日期： 年 月 日
船员适任评估员证书申请表
船员适任评估员证书申请表申报日期： 年 月 日 编号：姓名性别 贴相片处身份证号健康状况学历毕业院校专业 出生日期 工作单位 工作年限 职务 职称 船员证书 主讲课程 E-MAIL 地址联系电话相关教学、培训、船上工作、船员管理简历□驾驶 □船舶操纵、避碰与驾驶台资源管理 □航次计划 □航海仪器使用 □航线设计 □电子海图显示与信息系统□货物积载与系固 □雷达操作与应用 □气象传真图分析 □英语听力与会话□水手值班 □水手工艺□航行操作 □航行参考图绘制 □助航通信设备使用 □应急应变 □船舶操纵 □通过桥（闸）区 □引航实际操作 □案例分析□轮机： □英语听力与会话 □轮机模拟器 □电气和自动控制 □动力设备操作 □动力装置测试分析与操作□动力设备拆装 □机舱资源管理 □金工工艺 □船舶电工工艺和电气设备 □设备折装与操作□动力设备操作与管理□船舶电站操作与维护□电子电气管理与工艺 □通信与导航设备维护 □计算机与自动化 □电子技工实际操作 □机电设备操作与管理 □故障判断、分析与排除 □应急应变措施 □机电设备的拆装与调试 □量具和仪表的使用与工件测量□GMDSS ：□英语听力与会话□GMDSS 设备操作与维护 □GMDSS 设备操作 □键盘操作申请人承诺：我申请船员适任评估员资格，坚决遵守评估员纪律，遵循船员适任评估程序。
客观、公正和公平地进行船员适任评估。
申请人署名： 年 月 日 以上内容均由申请人如实填写，字迹工整。
申请人所在单位推荐意见：领导签名：（单位公章）年 月 日 海事主管部门审核意见：主考官签名： 部门负责人签名:年 月 日省级海事管理机构审定意见：领导签名：年 月 日评估员证书号码签发日期年 月 日备注：经办人签名。
内河船舶船员任职资格证书申请表.
船舶电气□轮机基础理论□造船大意□
轮机管理□轮机基础□
实际操作考试□
专业、特殊培训考试项目
基安□高速□客船□滚装□
包危□油船□散化□
有关事项告知：
1、考试成绩是发证条件之一，申请发证还需满足中华人民共和国船员考试、评估和发证规则规定的年龄、体检标准、水上服务资历、文化程度、培训等条件；
2、自初次考试成绩公布之日起，理论考试成绩36个月有效，实操考试成绩24个月有效。
报名人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
年月日
联系人
联系电话
联系地址
注：请在报考科目或项目的方框内打√。
内河船舶船员考试报名表
NO：____________
姓名
பைடு நூலகம்汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证
号码
报考等级、职务及航线（区）
等级
职务
航线（区）
报考类别
升职□升等□延伸航线□初考□补考□
适任证书报考科目
驾驶部：船舶操纵□避碰与信号□职务与法规□
航道与引航□船艺□造船轮机大意□船舶驾驶□
船舶管理□驾驶常识□轮机常识□
海船船员适任证书申请表
4、航海类教育的毕业证书或结业证明或学籍证明及其复印件□
5、其他有关材料（如考试合格证明、实习报告、遗失公告或毁损报告、成绩通知单等）□
确认上述填写内容属实，任职资历真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，愿承担法律责任。
不予海事行政许可决定书编号：___________________
引航员适任证书申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
出生地点
文化程度
申请单位
专业学历
/适任培训
院校名称：；专业：；
毕业证编号：；毕业日期：
不适用的内容；2.其他内容由申办单位填写；3.本表一式两份，海事机构、申办单位各一份。
申办员签名：第页（共页）
7.海船船员适任证书或飞行器驾驶执照及其影印件（如适用）□
8.其他有关材料（任职资历证明、见习证明、遗失公告或毁损报告）□
申请人保证以上各栏所填内容及所提交的身份证明、有关证件和照片真实。申请人明白，若不如实填报或提交虚假资料属违法行为，将会被取消申请资格或被追究相关责任。
申请人签名：年月日
办理结果
序号
姓名
类别等级职务
序号
姓名
类别等级职务
1
26
2
27
3
28
4
29
5
30
6
31
7
32
8
33
9
34
10
海船船员岗位适任培训、考试申请表
海船船员岗位适任培训、考试申请表
申请时间： 年 月 日 NO ：________________
姓 名 汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件
号码
出生日期 年 月 日
所在单位
联系电话
专业学历 /适任培训 院校名称： 专业： 学历： 毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：
现 持 适任证书 航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期： （GMDSS 适任证书）职务： 证书号码： 签发日期： 申考航区/
等级/职务
航区： 等级： 职务：
申考类型 □初考 □补考 准考证号码：
申考种类 □职务晋升 □学生考试 □航区扩大 □吨位或功率提高 □抽考
□内河船员转海船船员 □复转军人转海船船员 □渔船船员转海船船员 □非运输船转运输船船员
□水产品运输船船员转货船船员 □鲜销水产品运输船船员转货船船员
最近五年 主要海上 服务资历
职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨或主机功率 上船任职日期 解职离船日期
附送材料：
1.有效身份证明文件及其复印件 □
2.符合海事管理机构要求的照片 □
3.《船员服务簿》及其复印件 □
4.《海船船员适任证书》及其复印件 □
5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件（适用考试申请） □ 已知晓参加岗位适任培训的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人： （签名）
年 月 日
已告知申请人参加岗位适任培训要求，申报条件符合性经过审核，符合培训要求。
培训机构： （盖章）
年 月 日
培训机构 联系人
联系电话。
海员证申请表(样本)
中华人民共和国海员证申请表姓名 XXXX 汉语拼音 XXXX性别 XX电子证件照片出生地 XXXX身份证件号码地址 XXXXXXXX联系人 XXX联系电话139****0000申办类别 □初次申请 □换发、补发 □重新签发证书类别 □国际航线 □特殊航线 □渔业船员 □临时随船申办期限 5年是否邮寄XX船员适任证书号码 XXXXXXXXX 海员证批件号（适用时） XXXXXXXX 代（申）办单位名称及联系方式XXXXXXX与代（申）办单位签订合同的期限 XX 合同编号XX 与代（申）办单位签订上船协议的期限 XXXX协议编号XX原海员证号码 XXXX原海员证有效期截至日XXXX原海员证状态□遗失、被盗 □损毁 □注销附送材料：1.船员适任证书及其复印件；（除渔业船员外，其他船员免于提交此项材料） □2.无法律、行政法规规定的禁止公民出境情形的证明；（免于提交） □3.申请人符合标准的电子证件照片、手写签名及指纹信息；（无重大变化，一次采集适用十年）□4.有效的劳动合同或服务合同、上船协议及其复印件（适用时）；□5.委托证明（适用时）；□6.《海员证补发情况说明》（适用于遗失、被盗、损毁补发）。
□申办 承诺本单位□本人□承诺，该海员证申请人无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员证管理规定中禁止或者限制办理海员证的情形。
表中所填写的内容及所提供材料的内容均真实无误。
如有不实本单位□本人□愿承担相应的法律责任。
_______XXXXX ______（盖章或签字）XX 年XX 月XX 日注：适任证书含《渔业船员证书》。
海船船员适任证书申请表(个人)
证书制作人签名： 证书核对人签名：
散装危险物质作业培训合格证号
包装危险物质作业培训合格证号
海上服务资历
最近五年内
船名
船舶种类
航区
总吨或主机功率
职务
任解职年月日
个人承诺
本人郑重承诺：申报材料内容属实，没有《中华人民共和国海船船员适任考试、评估和发证规则》第十三章第一百十五条的所列情况，如有违反，自愿接受有关规定处理。
承诺人签名： 年 月 日
（正面）
（背面）
适 任 评 估 考 试 审 核
评估项目
登分
签名
核对
签名
评估成绩
补考：1
补考：2
补考：3
补考：4
补考：5
评估准考证号码：
考试科目
登分
签名
核对
签名
考试成绩
补考：1
补考：2
补考：3
பைடு நூலகம்补考：4
补考：5
考试准考证号码：
一审人意见
签名：日期：
二审人意见
签名：日期：
发证记录
类别/等级/职务：
证书号码：
申请
适任证书
类别/等级/职务： / /
现取消限制项目：
专业培训合格证书号码：
特殊培训合格证书号码：
熟悉和基本安全培训合格证号
油船安全知识培训合格证号
精通救生艇、筏培训合格证号
油船安全操作培训合格证号
精通快速救助艇培训合格证号
油船原油洗舱培训合格证号
高级消防培训合格证号
化学品船安全知识培训合格证号
精通急救培训合格证号
化学品船安全操作培训合格证号
船上医护培训合格证号
液化气船安全知识培训合格证号
内河船舶证书信息簿办理申请书
船舶经营人
船舶
主要安全
管理制度
口安全管理责任制度口安全监督检查制度
口事故应急处置制度口岗位安全操作规程
变更内容
注销内容/原因
中请人承诺：
本申请人保证上述填表内容及提供的申请材料均真实有效。
申请人签名或盖章：
填表日期：年月日
注：
1.申请人的基本情况，根据身份证、营业执照进行对应填写。
2.“船舶来源”填写“新建、购买、光租、转让、资产划拨、企业重组、赠与、继承”等。
内河船舶证书信息簿办理申请书
申请人
基本情况
申请人
公民身份号码/统一
社会信用代码
法定代表人
(负责人)
经办人
联系电话
地址
经济类型
水路运输经
营许可证号
发证日期
客船保险
申请
类别பைடு நூலகம்
口新建或过户口变更口延续口补证口注销口船舶营运检验
船舶
基本情况
船名
船舶识别号
船舶最低安全配员
特殊要求说明
连续航行时间
要求减免配员
的特殊说明
3.“经营范围”应填明申请经营的区域或航线（停靠点）以及船舶类型。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□渔船船员转内河船员 □内河引航员转内河船员 □其他
现持
适任证书
类别/职务资格： 发证日期： 发证机构：
航区（线）：
是否具有适任与3000总吨及以上内河船舶任职资格： □有 □无
申请
适任证书
类别/职务资格：
航区（线）：
□ 适用于3000总Байду номын сангаас及以下内河船舶任职资格
提交材料清单
□申请人身份证明复印件□申请人照片（ 电子 纸质 ）
□申请人体检证明（原件）□船员服务簿复印件
□《适任证书》复印件□船员适任培训证明（原件）
□船员适任考试成绩证明（原件）□《适任证书》遗失情况说明
□其它
申请发证类型
□晋升签发 □航线延伸签发
□重新签发 □污损补发 □遗失补发
□院校毕业生考试发证 □适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
申 请 人 ：（个人签名或单位盖章）
年 月 日
说明
1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
内河船舶船员适任证书申请表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
照 片
身份证号码
联系电话
联系地址
驾驶类或轮机类院校毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近
5
年
水
上
资
历
船名
职务
船舶总吨/
主机功率
任解职日期（年、月）
累计时间（月）
最近5年是否发生负有主要责任的较大及以上等级水上安全事故： □无 □有
3、通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。