工伤保险待遇申报表

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工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

工伤保险待遇申报表

门诊次数
转外就医住宿费总额
住院药品费总额
住院检查治疗费总额
门诊原始票据张数
转外就医交通费总额
转外就医交通住宿原始票据张数
住院原始票据张数
申报待遇类别：1.医疗费；2.劳动能力鉴定费；3.一次性伤残补助金；4.丧葬费、一次性工亡补助金；5.住院伙食补助费；6.转外就医住宿费；7.转外就医交通费；8.一次性工伤医疗补助金。
经办人：联系电话：年月日
工伤保险待遇情况
社保局工伤生育科审核意见
审核：门诊医疗费元（人次），门诊费扣款元；
第一次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元;
第二次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
第三次住院药费元，扣款元，检查费元，扣款元；
电话：
工伤保险待遇申报表
填报单位（章）：
单பைடு நூலகம்：元
参保单位填写
职工姓名
性别
是否农民工
是（否）
身份证号码
是否职业病
是（否）
工（伤）亡时间
劳动鉴定委员会鉴定结论
是否老工伤
是（否）
是否先行支付
是（否）
伤残鉴定费
住院伙食补助费总额（市内）
护理依赖程度
医疗费总额（门诊和住院）
门诊费总额
住院伙食补助费总额（市外）
住院费总额（床日）

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。

二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。

2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。

潍坊市工伤保险待遇申请表

注：此表一式两份，一
年月日
填报人：
联系电话：
医疗费住院伙食补助费交通住宿费辅助器具费一次性补助治疗医院年月日潍坊市工伤保险待遇申请表申领工伤保险待遇类别表格中打一次性工亡补助金一次性医疗补助金一次性伤残补助金认定书编号护理依赖程度伤残部位及程度身份证号码工伤时间
单位名称（盖章）：
姓名
性别
潍坊市工伤保险待遇申请表
身份证号码
工伤时间
认别护理依赖程度
伤残部位及程度
申领工伤保险待遇类别（表格中打√，医疗费填写发票金额）
医疗费门诊费住院费
住院伙食交通、住辅助器
补助费
宿费
具费
一次性补助
工伤鉴定费
一次性伤残补助金一次性医疗补助金
一次性工亡补助金
丧葬补助金
单位银行帐户信息开户名：
开户行：银行账号：

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。

4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。

医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。

申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。

申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。

2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。

3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。

4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。

以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。

如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。

工伤保险待遇申报表

平湖市工伤保险待遇申报表
单位名称：
单位性质：□企业□机关、事业
姓名
性别
社保号
身份证号
参保时间
工伤发生时间
工伤认定时间
伤残鉴定时间
伤残
等级
护理等级
是否交通事故或第三方赔付
□是 □否
是否供养直系亲属
□是 □否
供养人数
一至四级伤残或供养亲属待遇领取方式
□一次性 □按月
医疗起止时间
住院发票
张
门诊发票
张
发票总计
张
本表一式两份
供信息、资料均真实有效。
拨款账户
开户银行
开户名
账号
单位经办人
联系电话
本人签字
单位意见
盖章
年月日
年月日
注：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动保障局网站；阳光政务网上办事大厅（服务目录）。

工伤保险待遇申请表模板

工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。

云南省工伤保险待遇申领表

申请人签名：单位经办人签章：
填表日期：年月日
一次性伤残补助金
供养亲属抚恤金
一次性工伤医疗补助金
统筹地区外交通、食宿费
申领供养亲属抚恤金的，每位供养亲属请填写下列内容：
供养亲属姓名
身份证号码供养关系是 Nhomakorabea孤寡申请人联系信息
常住地址
邮政编码
联系电话
固定电话
移动电话
支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：
开户银行名称
户名
银行账号
申请人承诺：以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。
云南省工伤保险待遇申领表
单位（项目）名称：（章）
单位（项目）编号：
工伤职工信息
公民身份证号码
姓名
个人编号
性别
工伤时间
工伤部位
认定时间
鉴定时间
伤残等级
护理等级
死亡时间
解除（终止）劳动合同时间
申请待遇项目
辅助器具配置费
住院伙食补助费
医疗费
康复费
丧葬补助金
劳动能力鉴定费
伤残津贴
一次性工亡补助金
生活护理费

职工工伤待遇申请表

职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。

3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。

4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的中打。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。

其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。

旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。

c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。

d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

佛山市工伤保险待遇申报表【模板】

佛山市工伤保险待遇申报表
单位名称：单位编号：申报日期：
备注：此表可在社保经办机构的网站上下载。

1.填表请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，请真实准确填写申报表的各项信息；
2.此表一式一份，贴工伤职工免冠近照1张；
3.申请不同工伤待遇须提交相应资料；
4.申请的待遇可通过单位发放个人或直接发放到个人。

直接发放到个人的，请填写个人社会保障卡帐户信息；
5.个人领取一次性工伤医疗补助金的，此表不需用人单位盖章，但需加盖本人指模；
6.申请供养亲属抚恤金的，还须提供《工伤保险供养亲属确认书》；
7.工伤职工或者近亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，可自签收《工伤保险待遇核报表》之日起六十日内向社会保险经办机构申请复查或向行政复议部门申请行政复议，也可自签收之日起六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。

工伤待遇申请表(空白模板).docx

工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。

2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。

3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。

4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。

5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。

职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。

单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。

工伤保险一次性待遇申请(核准)表

劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据张
核准金额
元
交通费：
单据张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单位意见
扣除费用、目录
（章）
年月日
年月日
核准支付金额（大写）
￥
工伤保险管理机构审定意见
工伤保险管理机构核准意见
（章）
年月日
年月日
医疗费用审核人
医疗费用复核人
备注
工伤职工对工伤保险经办机构核定的相关待遇有异议的，可自收到待遇发放（凭网上银行汇款单）之日起60日内向工伤保险经办机构申请复查或向同级劳动保障行政部门申请行政复议。
社保经办人：社保复核人：
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话：单位经办人：
姓名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
身份证号码
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医疗费
申报金额：
单据张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据张
核准金额
元
伤残补助金
按级标准
计发个月
核准金额
元
丧葬费
按标准
核准额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
元

连云港市工伤保险待遇申报表

申报待遇类型
□医疗费□一次性伤残补助金□一次性医疗补助金
□康复费用□辅助器具费用□一次性工亡补助金、丧葬费
单位经办人签字：
（单位盖章）
经办人联系电话：
表一式二份，申报单位存档一份，经办机构存档一份。
连云港市工伤保险待遇申报表申报资料登记身份证号医疗类别工伤人联系电话发票张数发票金额申报待遇类型医疗费一次性伤残补助金一次性医疗补助金康复费用辅助器具费用一次性工亡补助金丧葬费单位经办人签字
连云港市工伤保险待遇申报表
申报资料
登记
姓名
身份证号
医疗类别
工伤人
联系电话
发票张数
发票金额
￥：
开户名
开户银行
账号

嵊州市工伤保险待遇申报表

2.1-4级工伤职工领取伤残定期待遇须附本人在邮政储蓄银行开户的存折或卡复印件一份。
填报人：联系电话：填报日期：
门（急）诊医药费
住院医药费
交通食宿费
劳动能力鉴定费
辅助器具费
合计
一次性工伤医疗补助金、生活护理费、一次性工亡补助金、一次性丧葬补助金的计算标准均涉及“上年度”。由于上年度相关标准尚未颁布，申请以上上年度相关标准为计发基数报销相关待遇。
承诺单位(盖章)：年月日
备注：
1.工伤职工医疗终结及作出伤残鉴定后，由单位随带医疗相关资料向市社保局办理结算，工伤受理后在10个工作日内以转账方式将费用一次性支付给职工所在单位；
嵊州市工伤保险待遇申报表
申报单位（章）：
工伤者姓名
性别
联系电话
身份证号码
单位开户银行
单位账号
家庭详细地址
邮政编码
工伤发生日期
工伤认定时间
工伤认定书号
死பைடு நூலகம்时间
伤残鉴定结论书号
伤残等级
级
伤残鉴定时间
是否解除劳动关系
解除劳动关系时间
疾病诊断
治疗时间
年月日至年月日
费用申报详细情况
费用明细
发票数（张）
费用金额（元）

工伤待遇申报表

工伤待遇申报表
工伤待遇申报表
申请人基本信息：
姓名：
联系电话：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
工作单位/雇主：
工作岗位：
所在部门：
工龄：
发生工伤情况：
工伤事件发生时间：
工伤事件发生地点：
工伤原因及经过：
工伤受伤部位及程度：
工伤证明材料清单：
1. 事故认定书原件及复印件；
2. 工伤医疗费用报销申请单及相关医疗发票、处方等原件及复印件；
3. 劳动合同原件及复印件；
4. 身份证原件及复印件；
5. 社会保险缴纳凭证原件及复印件；
6. 医院诊断证明书原件及复印件；
7. 其他相关材料复印件（如工伤赔偿协议、工资单等）。

请附上以上材料的复印件，并将原件保存，以备核对。

个人声明：
本人真实完整地填写了以上内容，并保证提供的所有资料和证明文件真实、有效。

如有虚假信息或不实情况，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，我同意相关单位对我的工伤情况进行核实，并配合提供更详细的资料。

申请人签名：
日期：
（备注：请认真填写并如实提供所需材料，工伤待遇需要经过相关部门的审核和认定，申请人应积极配合相关的工作。

）。

工伤待遇认定申请表

工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。

根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。

（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。

（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。

鉴证人签名：日期：。

工伤保险待遇申报表

工伤保险待遇申报表(总3页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
工伤认定2 年号
工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章）：
单位社保编号：
申报日期：
单位经办人：联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。

2
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保
险待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请
行政复议。

3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人
申请书及银行存折。

4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。

5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件；
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以
及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材
料和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通
事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥按实际情况应补充的其他资料。

6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残
疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力
鉴定委员会提出申请。

3
4。