门静脉高压的诊断及TIPS治疗

门静脉高压的影像诊断与TIPS治疗

汪黎明

摘要：目的：了解门静脉高压的影像诊断及临床治疗选择

结论：影像诊断门静脉高压手段多样化，诊断准确定高；TIPS 手术应用广泛

关键词：门静脉高压影像学表现TIPS

食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最凶险的并发症之一。食管胃底静脉曲张破裂出血发生后即刻死亡率为5%-8%，6周内死亡率高达20%。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的有效方法之一，与药物保守治疗和内镜治疗相比，TIPS 的优势在于: 手术创伤小，并发症发生率较少和严重性较低，对分流道狭窄闭塞等术后并发症处理手段较多。因此，TIPS 治疗的适应证较其他治疗方法尤显宽泛。

门静脉高压症(Portal Hypertension，PHT)是各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，可伴有上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等疾病，如若诊疗不及时，可危及患者的生命安全。通过CT或MRI可直接了解门静脉高压症的发病部位，直观显示门脉及其属支有无扩张、血栓或瘤栓。

门静脉高压症的发生是许多疾病因素和环境因素共同作用的结果，其产生机制有以下几点：(1)肝小叶内的肝细胞再生和纤维组织增生可挤压肝小叶内的肝窦而使其变窄闭塞，门静脉血流回流受阻，门脉压升高；(2)部分压力升高的肝动脉血流可经过周围一些小的动静脉交通支而反流到其他压力低的门脉小分支，从而加深了门脉压增高的趋势；(3)肝窦和窦后阻塞后，阻断了肝内淋巴回流，显著升高了肝内淋巴管网的压力，从而间接增高门脉压。

门脉高压的影像学诊断比较简单，当门静脉主干内径≥1.3cm，脾静脉内径≥1.0cm即可提示门静脉高压，但门静脉高压的病因非常复杂，许多病因引起的门脉高压临床表现非常相似。

按照血流受阻的部位门脉高压可分为：(1)肝前型：常见病因有门静脉血栓形成，门静脉海绵样变性，胰源性门脉高压等。(2)肝内型：常见病因有肝炎后肝硬化，特发性门脉高压症，血吸虫病性肝硬化等。(3)肝后型：常见病因有Budd-Chiari综合征、右心衰竭等。

肝内型门脉高压是指肝内门静脉梗阻、肝内肝静脉梗阻或肝内门静脉和肝静脉共同梗阻导致的门脉高压。最常见病因为肝炎后肝硬化。其次见于特发性门脉高压症。血吸虫病性肝硬化、先天性肝纤维化、肝窦阻塞综合征及肝豆状核变性等目前较少见。CT表现：患者门静脉主干直径明显增粗，门静脉分支如脾静脉出现明显增粗表现，其中部分并发有门静脉肝内分支癌栓，CT成像可见明显充盈缺损表现；合并食管胃底静脉曲张的患者CT成像主要表现为食管下段及胃底黏膜下的血管呈串珠状，迂曲前行且伴有扩张，食管下端的管腔出现狭

窄，胃腔内凸起团块状赘生物。

肝前型门脉高压，指肝外的门静脉主干或其主要分支的阻塞或狭窄，病因复杂，常见病因有门静脉血栓形成、门静脉海绵样变性、胰源性门脉高压等，其他如先天性门静脉闭塞、门脉系统的动静脉瘘等较少见。CT表现：门静脉肝外段血栓和门静脉肝外段癌栓患者CT成像主要表现为受累段血管充盈缺损；部分门静脉海绵样变患者CT成像主要表现为门静脉主干及其分支出现狭窄闭塞段，其走行的正常结构消失，胆囊周围的侧支血管管腔异常扩张且迂曲成团块状，脾静脉和肠系膜上静脉周围的侧枝血管呈现海绵样异形；少数患者在胆总管附近侧支循环异常增多且出现压迫症状，使胆管壁出现瘤样增生。

肝后型门脉高压是指肝外肝静脉梗阻，肝外肝静脉与右心之间的肝血流出道受阻引起的门脉高压。常见病因有肝静脉阻塞综合征(布-加综合征)、右心衰竭及缩窄性心包炎等。其中最常见为布-加综合征及右心衰竭。B布-加综合征患者CT成像主要表现为下腔静脉局部出现狭窄或闭塞现象。

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压导致顽固性腹水、消化道出血等并发症微创介入技术。其基本原理是用Seldinger 技术穿刺颈静脉，建立颈静脉-上腔静脉-右心房-下腔静脉-右肝静脉通路，在右肝静脉或下腔静脉肝段与门静脉分支间建立门-体分流的人工通道，从而降低门静脉压力达到治疗的作用。该方法微创、安全、并发症少，能有效降低门脉压，患者易于接受，临床疗效肯定。

该技术的关键步骤在于穿中门静脉的分支。术前通过认真分析患者肝脏的增强CT 及肝-门静脉血管三维重建影像，详细了解右肝静脉与门静脉分支间的空间解剖关系，确定穿刺出发点和门静脉分支穿刺靶点的位置。术中经动脉间接门静脉造影是通过穿刺股动脉，将导管插入肠系膜上动脉或脾动脉（少数在肠系膜下动脉或胃左动脉），DSA 下行间接门静脉造影；肝动脉造影定位门静脉分支，左右肝动脉及肝内胆管三者在肝内相伴而行，因此选择肝动脉某点也能间接反映门静脉分支的位置；超声引导下穿刺也是应用较为广泛的一种方法，已报道通过超声指导门静脉穿刺的方法有：血管内超声介入、经皮肝穿刺及消化道超声内镜3 种。由于此类患者在长期的肝脏硬变过程中肝脏多出现萎缩，肝脏形态变异导致肝脏发生扭转，或出现门静脉血栓等情况，穿刺困难，使常规TIPS 操作难以完成，需在术前及术中及时评估。

经颈静脉插管将穿刺套装送入下腔静脉并寻找到右肝静脉，打入造影剂寻找最佳穿刺点。根据上诉方法显示门静脉后选择门静脉分支穿刺靶点，穿刺后抽到回血，根据血液的颜色及压力初步判断为静脉血后造影，初步判断安全性。将穿刺套装外鞘推送到门脉主干测压并门脉造影，判断安全后球囊扩张和支架置入，再次测压及造影以判断分流是否成功。支架植入后门静脉造影若未提示曲张静脉，则结束手术；若造影可见曲张静脉，则使用不同直径弹簧圈（直径3-14mm）栓塞曲张静脉，部分可视情况加用无水乙醇和（或）聚桂醇硬化剂栓塞。对于门静脉穿刺困难者，可行间接门静脉造影以确定门静脉及其属支的位置。

术后皮下注射低分子肝素钙，辅以华法林口服，并监测凝血功能，两种药物重叠治疗3-5天后据国际标准化比率（INR）停用低分子肝素钙，后至少口服华法林6个月，将ＩＮＲ控制于2-3之间。对所有患者均进行抗凝、抗感染及保肝等治疗。TIPS术后分流道狭窄是制约其应用的重要因素，覆膜支架的应用可显著降低分流道狭窄闭塞的概率。故术后因常规进行随访。

TIPS术后较易发生肝性脑病，其机制可能与下列因素有关：门脉左支主要接受来自血氨浓度较低的脾静脉血，而门脉右支主要接受来自血氨浓度较高的肠系膜上静脉血，门静脉左支主要供应占肝脏体积20%～30%的左叶，即使将左支血液完全性分流，也只有约1/4的肝功损害，与门静脉右支分流损害75%～80%的肝功能相比，优势是显而易见。血氨的降低明显减少了肝性脑病的发生，肝功能改善，胆红素降低减轻了对脑细胞的毒性作用，增加脑细