癫痫持续状态中国专家共识

• 地西泮
长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min 即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持 15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂 量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织 ，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min 可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸 ，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。
P值
P=0.12
证据等 级
2级证据
2001美国 (n=205)
2006印度 (n=68) 2011印度 (n=79) 2012美国 (n=893)
(非劣效性研究)
劳拉西泮(2mg静脉注射) 地西洋(5mg静脉注射)
丙戊酸(30mg/kg静脉注射) 苯妥英钠(18 mg／kg静脉注射) 左乙拉西坦(20mg/kg静脉注射) 劳拉西泮(0.1mg/kg静脉注射) 咪达唑仑(10mg肌肉注射) 劳拉西泮(4mg静脉注射)
• 苯巴比妥
静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次 剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，虽然血、脑度平衡 需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~35ug/ml）。因 其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。
相关药物 • 丙戊酸钠（valproate，德巴金）
对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提 高推荐级别(A级推荐)
*牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别(2011) 详见附录
目录
• 前言 • 共识内容
定义 终止CSE 终止RSE 终止super－RSE 生命支持与重要器官保护 预后追踪 终止CSE流程
癫痫持续状态定义演变
对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静 脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量 20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制 及降压的副作用。
• 咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）
是一种新型的水溶性BZDs，水溶性稳定，刺激性小，吸收迅 速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射 。剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h 维持静脉点滴。
相关药物
理想的抗SE药物应有以下特点： ①可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑 静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡； ②可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够 长，因而可防止再次发作； ③不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作 用要弱或无。
相关药物
定义: CSE、SSE、RSE、Super-RSE
• 惊厥性癫痫持续状态(CSE)(A级推荐)：
发作类型最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直一阵挛，并伴有 意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)
• 微小发作持续状态(SSE)(A级推荐)：
是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE发作后期，表现为不同 程度意识障碍伴 (或不伴 )微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑 电图显示持续性痫性放电活动
• 但中国尚无结合国内医疗现状和基于组织: 1. 中华医学会神经病学分会神经重症协作组(神经科医师,神 经重症医师,临床药师) 撰写方法: 1. 来自MEDLINE1962-2012.10癫痫持续状态(成人)文献 2. 采用2011版牛津循证医学中证据分级标准进行证据级别确 认和推荐意见确认*
后续其他AEDs （D级推荐）
首选药物失败
CSE终止：临床发作终止，脑 电图痫性放电消失，患者意识 恢复
即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，注意口服药物 的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，在此期间，静脉药物 至少持续24 h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。(A 级推荐)
—1993年美国癫痫基金会推荐的定义为：癫痫持续状态是两次或两次以上的 发作意识状态没有恢复或一次发作超过30min。
—癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发 作间意识状态恢复不完全。
– SE发作持续时间:30min→5min Lowenstein的操作定义（A级推荐）
推荐意见
1. 推荐Lowenstein的SE操作定义，以尽早开始AEDs初始
治疗(A级推荐)
2. 推荐CSE定义，以强调治疗快速跟进的重要性(A级推荐)
3. 推荐SSE定义，以加强临床观察和脑电图监测，并指导
后续药物治疗(A级推荐)
4. 推荐RSE定义，以强化药物治疗和生命支持(A级推荐)
5. 推荐super-RSE定义，以探讨有效治疗方法(A级推荐)
• • 癫痫持续状态(status epilepticus，SE) —1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定义：是指癫痫的严重程度， 一次发作后短时间内另一次发作，两次发作间持续昏迷及衰竭状态。 —一次抽搐发作持续足够长时间，或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。 (1981) —发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间 期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。(2001)
P值
P>0.05
证据等 级
2级证据
•丙戊酸(30mg/kg)静脉注射后续静脉 泵注(1-2mg· kg-1h-1)维持 •地西泮(0.2mg/kg)静脉注射后续静脉 泵注(4mg/h)维持
• 劳拉西泮
静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。 作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常 用作癫痫持续状态首选药。
相关药物 • 苯妥英钠
静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注 射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min） ，该药注射不能太快 ，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药 时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用 生理盐水稀释，且不能肌肉注射。
终止CSE苯二氮卓类药物初始治疗失败后相关证据-RCT研究
地西泮(0.2mg/kg)2次静脉注射控制CSE失败患者的RCT研究
RCT 研究
2007 印度 (n=100) 2011中国 (n=66)
给药方案
•丙戊酸(20mg/kg) •苯妥英钠(20 mg/kg)静脉注射
控制率
•丙戊酸(88%） •苯妥英钠(84%)
终止CSE 推荐意见
脑电图监测 （A级 推荐 ）
初始 治疗首 选药物 劳拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)静注 Or 地西泮10 mg(2-5 mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg (<50 mg/min) 静注 Or 地西泮10 mg(2-5 mg/min)静注后续4mg/h静脉泵注 Or 丙戊酸15-45 mg/kg(<6 mg· kg-1min-1)静推后续1-2mg· kg-1h-1静 脉泵注 Or 苯巴比妥15-20 mg/kg(50-100mg/min)静注 Or 左乙拉西坦1000-3000mg静注 Or 咪达唑仑10mg肌注（静脉通路无法建立时） （B级推荐）
前 言
• 癫痫持续状态 (status epilepticus，SE)是高病死 率和高致残率的神经科常见急危重症
–国外文献报道病死率为3％一33％ –中国西南部地区SE的病死率为15.8％
Vignateli L，Tonon C，D’Alessandro R．Incidence and short-term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna ，Italy．Epilepsia，2003，44：964-968． Li JM, Chen L,Zhou B et al. Convulsive status epilepticus in adults and adolescents of southwest China: mortality, etiology ，and predictors of death，Epilepsy Behav， 2009,14:146-149．
• 难治性癫痫持续状态(RSE)(A级推荐)：
当足够剂量的一线抗SE药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作 和脑电图痫性放电
• 超级难治性癫痫持续状态(super-RSE)(A级推荐)：
当麻醉药物治疗SE超过24 h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或 脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super—RSE
惊厥性癫痫持续状态监护与治疗
(成人)中国专家共识
中华医学会神经病学分会神经重症协作组
中华神经科杂志2014年9月第47卷第9期 Chin J Ncurol, September 2014, Vol. 47, No. 9
目录
• 前言 • 共识内容
定义 终止CSE 终止RSE 终止super－RSE 生命支持与重要器官保护 预后追踪 终止CSE流程
前 言
惊厥时间过长导致 •不可逆脑损伤 •重要脏器功能损伤
SE
关键
预后不良
改变预后的关键 •早期规范的药物治疗 •系统全面的生命支持
前 言
• 国际指南相继更新
– 2010 欧洲指南:2010年欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状
态治疗指南》
– 2012美国指南：2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委 员会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》
•劳拉西泮（59.1%） •地西泮(42.6%)
•丙戊酸（66%） •苯妥英钠（42%） •左乙拉西坦(76.3%） •劳拉西泮(75.6%） •咪达唑仑(73.4%） •劳拉西泮（63.4%)
P=0.001
2级证据
P=0.046
2级证据