库欣综合征专家共识2011
内科学-库欣综合征
no
MR/CT scan on Pituitary
pituitary
adenoma
MR/CT scan on adrenal
Bilateral adrenal hyperplasic
Adrenal isotope iodine cholesterol scan
Bilateral adrenal hyperplasic
临床表现
八.对感染抵抗力减弱 免疫功能减弱，肺部感染多见
诊断和鉴别诊断 难点
诊断步骤:
第一步：Yes or No 第二步： 定位
Yes or No
1.典型症状体征 不典型症状体征
2.血皮质醇分泌增多,失去昼夜分泌节律 正常: 8am(N165~441 nmol/L) 4pm(N55~248 nmol/L ) 12pm (N55~138 nmol/L) 异常:早晨高于正常,晚上不明显低于清晨
症
3.抑郁症
治疗
了解
一、 Cushing 病 1 经蝶窦切除垂体微腺瘤(首选) 2 开颅切除垂体大腺瘤 3 肾上腺一侧全切、另一侧次全切除 +垂体放疗 4 影响神经递质的药物 5 肾上腺皮质药阻滞剂
二、肾上腺腺瘤: 手术治疗 三、肾上腺腺癌
1 手术治疗 2 药物：米托坦（O，P-DDD）
治疗
四、不依赖ACTH小结节性或大结节性增生: 双肾上腺切除+激素替代治疗
low
High level
No response No response
Differentiation of Cushing’s syndrome (2)
Cussing’s disease
Metyrapone test
Normal/high response
库欣综合征
第十三章库欣综合征库欣综合征（Cushing综合征，Cushing’s syndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushing 病，Cushing’s disease）。
Cushing综合征的病因分类如下：1．依赖ACTH的Cushing综合征包括：①Cushing病：指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。
垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者；②异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。
2．不依赖ACTH的Cushing综合征包括：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合征；④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。
【临床表现】Cushing综合征有数种类型：①典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。
②重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少。
③早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够显著。
全身情况较好，尿游离皮质醇明显增高。
④以并发症为主就诊者，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，Cushing综合征易被忽略。
⑤周期性或间歇性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH性。
典型病例的表现如下：（一）向心性肥胖、满月脸、多血质面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。
至疾病后期，因肌肉消耗，四肢显得相对瘦小。
多血质与皮肤菲薄、微血管易透见有时与红细胞数、血红蛋白增多有关（皮质醇刺激骨髓）。
（二）全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。
常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂。
国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——药物篇
·4483··指南解读·【编者按】 库欣病的临床症状复杂多样，其诊断和治疗极具挑战性，需要准确诊断、选择恰当的治疗方案和长期管理以优化患者结局。
国际垂体协会于2020年10月召开了库欣病的临床共识研讨会，并于2021年12月在柳叶刀子刊Lancet Diabetes Endocrinology 上发表了2021年版《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》，该共识是以2008年和2015年国际内分泌协会发布的库欣综合征临床指南为基础，更新了临床实践证据和建议，包括库欣病的诊断和鉴别诊断、并发症的管理、药物治疗等。
本刊特邀请四川大学华西医院内分泌代谢科谭惠文等学者基于该共识并结合国内临床实践，对库欣病的诊断和药物使用进行详细阐述，使广大全科及专科医生对库欣病的诊疗更加规范化。
国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》解读——药物篇唐宇1，谭惠文1，2*，李建薇1，2，余叶蓉1，2【摘要】 库欣病是内源性库欣综合征最常见的病因，是垂体促肾上腺皮质激素腺瘤导致高皮质醇血症的临床综合征。
由于高皮质醇血症的持续存在，库欣病患者可以出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、代谢障碍等临床表现。
对于库欣病，准确地诊断、恰当地治疗以及后续随访都极为重要。
国际垂体协会根据新近研究证据，于2021年12月发布了《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》，对于库欣病的筛查和诊断流程、术后监测、药物和放射治疗、并发症管理均有更新。
本文重点对该共识中库欣病药物治疗部分进行解读，希望促进全科及专科医生对库欣病的规范化诊治。
【关键词】 库欣综合征；库欣病；诊疗指南； 药物疗法管理；垂体协会【中图分类号】 R 586.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0469唐宇，谭惠文，李建薇，等. 国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》解读——药物篇［J］. 中国全科医学，2022，25（36）：4483-4490. ［］TANG Y，TAN H W，LI J W，et al. Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update from the pituitary society——medical therapies［J］. Chinese General Practice，2022，25（36）：4483-4490.Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update from the Pituitary Society ——Medical Therapies TANG Yu 1，TAN Huiwen 1，2*，LI Jianwei 1，2，YU Yerong 1，21.Department of Endocrinology and Metabolism ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China2.Medical Center of Pituitary Adenomas and Related Diseases ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China*Corresponding author ：TAN Huiwen ，Associate chief physician ；E-mail ：【Abstract 】 Cushing 's disease，the most common cause of endogenous Cushing 's syndrome，is hypercortisolemiacaused by adrenocorticotropic hormone-secreting pituitary adenoma. Patients may present clinical symptoms such as moon face，buffalo back，central obesity and metabolic disorders due to the persistence of hypercortisolemia. Accurate diagnosis，appropriate treatment and follow-up of Cushing 's disease are vitally important. Based on recent evidence，the Pituitary Society published the Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update in December 2021，with updates in screening and diagnosis procedures，postoperative monitoring，medical therapies and radiotherapy，and complication management. This article interprets the medical therapies recommended in the consensus，which will be helpful for general practitioners and specialists to standardize the diagnosis and treatment of Cushing 's disease.【Key words 】 Cushing syndrome；Cushing disease；Diagnostic and treatment guideline；Pituitary adenoma；Medication therapy management基金项目：四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程临床研究孵化项目（2020HXFH034）；四川省卫生健康委员会项目（20PJ046）1. 610041四川省成都市，四川大学华西医院内分泌代谢科2. 610041四川省成都市，四川大学华西医院垂体瘤及相关疾病诊疗中心*本文数字出版日期：2022-08-18扫描二维码查看原文·4484·E-mail:******************.cn临床实践指南）提到，如有证据倾向于明显的周期性高皮质醇血症，推荐选用阻断替代方案。
库欣综合征与高血压
库欣综合征与高血压一、概述库欣综合征（Cushing's syndrome）是一种由内分泌失调引起的疾病，主要表现为体内皮质醇激素的过量分泌。
这种激素的过量分泌可以导致一系列的症状，包括但不限于高血压、向心性肥胖、糖尿病、骨质疏松等。
在这篇文章中，我们将重点讨论库欣综合征与高血压之间的关系。
二、库欣综合征的症状与诊断库欣综合征的症状多种多样，包括身体肥胖，腹部和大腿部位的皮肤出现紫色条纹，月经紊乱，糖尿病或糖耐量异常，高血压，骨质疏松和骨折等。
患者还可能表现出疲劳、抑郁、性欲减退和肌肉无力等症状。
库欣综合征的诊断通常包括以下几个方面：临床检查、血液测试、尿液测试和影像学检查。
在临床检查中，医生会检查患者的症状和体征，以确定是否存在库欣综合征的可能性。
血液测试和尿液测试主要用于测量患者体内皮质醇激素的水平，而影像学检查则可以帮助医生确定患者的病情程度和位置。
三、库欣综合征与高血压的关系库欣综合征与高血压之间存在着密切的。
皮质醇激素的过量分泌可以导致血管收缩，增加心脏的负担，从而引起高血压。
皮质醇激素还可以促进体内钠和水的潴留，进一步加重高血压的症状。
因此，许多患有库欣综合征的患者都会出现高血压的症状。
四、治疗和管理对于库欣综合征和高血压的治疗和管理，通常需要进行全面的综合治疗。
患者需要改变不良的生活习惯，如饮食、运动等。
对于高血压患者，医生通常会给予降压药物进行治疗。
对于库欣综合征的治疗，通常需要进行肾上腺切除手术或药物治疗。
药物治疗主要包括类固醇合成抑制剂和肾上腺素能受体拮抗剂等。
五、结论库欣综合征与高血压之间存在着密切的。
皮质醇激素的过量分泌可以导致血管收缩和钠水潴留，从而引起高血压的症状。
对于患有库欣综合征的患者，需要全面综合治疗，包括改变不良的生活习惯、降压药物治疗以及针对库欣综合征本身的治疗。
对于医生而言，了解库欣综合征与高血压之间的关系，可以为患者提供更加有效的治疗和管理方案。
库欣综合征
库欣综合征皮质醇增多症,皮质醇增多综合征,肾上腺皮质功能亢进症,柯兴综合征,柯兴氏综合征,库兴综合征,库兴氏综合征,hypercortisolism,adrenocorticalhyperfunction[返回]4 疾病代码ICD:E24.9[返回]5 疾病分类心血管内科[返回]6 疾病概述库欣综合征(Cushing@@@@s syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。
1912 年，由Harvey Cushing 首先报道。
本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于20～45 岁，男女比例约为1∶3～1∶8。
成年男性肾上腺病变多为增生，腺瘤较少见；成年女性肾上腺病变可为增生或腺瘤，以女性男性化为突出表现者多见于肾上腺皮质癌。
儿童(婴幼儿)以肾上腺癌较多见，较大年龄患儿则以增生为主。
[返回]7 疾病描述库欣综合征(Cushing@@@@s syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。
1912 年，由Harvey Cushing 首先报道。
本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
[返回]8 症状体征主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
[返回]9 疾病病因临床上以下丘脑-垂体病变致Cushing 综合征常见,一般按病因分类(表1)。
[返回]10 病理生理1.原发性肾上腺皮质病变原发于肾上腺本身的肿瘤，其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%。
皮质腺癌约占5%；而在儿童，50%以上的腺瘤是恶性的。
肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性，不受垂体分泌的ACTH 的控制，故称非ACTH 依赖型。
库欣综合征(Cushing syndrome)ppt课件
• 异位ACTH综合征
恶性肿瘤产生ACTH 如小细胞性肺癌50%； 胸腺瘤10%；胰岛细胞瘤10%；支气管类 癌5%等
肾上腺皮质腺瘤
• 10% • 3~4cm 40g • 起病慢 • 同侧和对侧肾上腺受抑制
肾上腺皮质腺癌
• 5% • 大，发展快 • 症状重 • 同侧和对侧肾上腺不受抑制
不依赖ACTH的肾上腺双侧大结节样增生
上腺肿瘤切除术。
• 2.肾上腺皮质癌：首选根治性切除。
（三）异位ACTH综合征
• 以治疗原发癌为主
（四）ACTH非依赖性肾上腺大结节 增生及原发性色素结节性肾上腺皮质
病
• 手术方法： • 1.双侧肾上腺切除，术后激素替代治疗。 • 2.单侧肾上腺切除（UFC中度升高） • 3.肾上腺一侧全切，对侧次全切。
闭经。
• 精神症状：如失眠、中度欣快、忧郁、哭泣或躁狂等 • 其他:肾结石、色素沉着。
实验室检查
• （一）血皮质醇及其代谢产物
• 1.血浆皮质醇 • 2.24小时尿游离皮质醇(UFC) • 3.24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS) • 4. 24小时尿17-酮类固醇(17-KS) • 5. 24小时尿17-生酮类固醇(17-KGS) • 6.唾液中皮质醇
一、概念： 为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质 激素引起的一系列临床症状和体征，也 称皮质醇增多症，其中最多见的为 ACTH分泌亢进所引起的临床类型，称 为库欣病（Cushing disease).
特殊概念
1.亚临床皮质醇症：存在自主分泌皮质醇但缺乏典型CS表现。 尚无定义标准主要符合2点：（1）不具激素过多的临床表现；（2）至少有 下丘脑-垂体-肾上腺轴的两个异常。虽不具典型CS表现，但肥胖、高血压和 2型糖尿病常高发。
2011版库欣综合征专家共识
库欣综合征专家共识(2011年)中华医学会内分泌学分会为规范库欣综合征的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组参考2003年以来发表在JCEM上的共识、指南及meta分析，完成了专家共识的初稿后，联合垂体学组于2011年2月和4月分别召开两次学组会，进行充分讨论后修改定稿，并在2011年内分泌年会上解读，现予以公布。
库欣综合征的概况一、定义库欣综合征(Cushing7Ssyndrome，CS)又称皮质醇增多症，过去曾译为柯兴综合征，是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，也称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征，本共识主要讨论内源性库欣综合征01-13]。
近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。
二、发病率及死亡率欧洲数据显示库欣综合征的年发病率为2/100万人一3/100万人，男女比例约为1：3，国内尚缺乏大规模流行病学数据。
在某些特殊人群如2型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者中，亚临床库欣综合征的比例较高。
库欣综合征患者的死亡率较正常人群高4倍，因其最重要和最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。
但当高皮质醇血症缓解后，其标准化的死亡率(SMR)与年龄匹配的普通人群相当，若治疗后仍存在持续性中度皮质醇增多症的患者，与普通人群相比，SMR增加3.8-5倍。
三、库欣综合征的病因分类内源性库欣综合征分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性，如表1所示。
库欣综合征的临床表现库欣综合征临床表现谱很广，常见的典型症状和体征见表2。
当临床表现典型时，库欣综合征易被诊断，但轻症患者的诊断则有一定难度。
少数症状和体征具有鉴别诊断意义，如新发皮肤紫纹、多血质、近端肌无力、非创伤性皮肤瘀斑和与年龄不相称的骨质疏松等；而库欣综合征儿童常伴有生长发育停滞；其他由皮质醇增多所致的肥胖、抑郁、糖尿病、高血压或月经不规律等也常见于普通人群中，因此，库欣综合征与非库欣综合征患者的临床表现有部分重叠。
库欣综合征
临床表现
本病常有皮肤改变，皮肤萎缩呈半透明状，面部皮肤潮红、毛细血管扩张,常有 多脂、多毛和痤疮样损害，约50%的患者有特征性淡紫红色萎缩纹,主要位于腹部， 亦可见于乳房、臀、髄部、大腿和腋部。色素沉着多见于异位ACTH综合征
实验室检查
红细胞增多;血糖升高;血浆皮质醇水平升高,无昼夜节律; 地塞米松抑制试验阳性。
临床表现
约75%的患者有高血压，一般以上患者舒张压超过lOOmmHg,可伴有全身动脉 硬化症。甲状腺和性腺功能减退，女性可有阴蒂肥大，月经减少，停经、不孕， 男性可有性欲减退、体毛减少和睾丸变软。患者还可以出现进行性衰弱、虚脱、 四肢肌无力。少数患者有糖代谢障碍，岀现糖尿病症状,多数患者有精神症状， 表现为情绪不稳定、易受刺激、焦虑、抑郁、欣快、失眠等，少数重症患者可出 现精神分裂症或抑郁症。
1. 库欣病经蝶或经颅腺瘤切除术;其次为放疗;还可选择双侧肾上腺全切或次全切。 2. ACTH非依赖型手术切除肿瘤。 3. 异位ACTH综合征若为良性肿瘤，手术切除可治愈;如为恶性,可选择化疗。 4. 外源性库欣综合征注意糖皮质激素治疗期间控制体重、低能量饮食;依病情尽快
减停激素,患者症状有望改善。
库欣综合征
基本介绍
库欣综合征又称皮质醇增多症，系由多种因素导致肾上腺皮质功能亢进，肾上腺 皮质激素（主要是糖皮质激素）分泌过多而产生的一组综合征。其主要临床表现有 满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫红色萎缩纹、高血压、高血糖和骨质疏松。
库欣综合征
库欣综合征库欣综合征重点难点掌握库欣综合征的诊断、鉴别诊断熟悉库欣综合征的病因分类和临床表现了解库欣综合征不同病因相应的治疗库欣综合征各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，临床表现包括满月脸，向心性肥胖，紫纹，多血质外貌，高血压，骨质疏松和继发性糖尿病等。
•糖皮质激素分泌过多导致的临床综合征•多发于20~45岁，女性多于男性•向心性肥胖、满月脸、高血压等症状•手术治疗、放疗或药物治疗þ病因分类Ø依赖ACTH的库欣综合征：库欣病；异位ACTH 综合征；异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征Ø不依赖ACTH的库欣综合征：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生临床表现þ类型Ø典型病例Ø重型Ø早期病例Ø以并发症为主的病例Ø周期性或间歇性þ典型病例的表现Ø向心性肥胖、满月脸、多血质外貌Ø全身肌肉及神经系统Ø皮肤表现：紫纹Ø心血管表现：高血压Ø对感染抵抗力减弱Ø性功能障碍Ø代谢障碍：糖耐量异常各种类型的病因及临床特点þ库欣病Ø最常见，约占库欣综合征的70%Ø垂体ACTH微腺瘤（直径＜10mm）：约占库欣病的80%Ø垂体ACTH大腺瘤Ø垂体ACTH细胞增生þ异位ACTH综合征Ø缓慢发展型Ø迅速进展型þ肾上腺皮质腺瘤Ø占库欣综合征的15%~20%Ø起病缓慢Ø圆形或椭圆形，直径3～4cm，包膜完整þ肾上腺皮质癌Ø占库欣综合征的5%以下Ø病情重，进展快Ø直径5～6cm或更大，突破包膜þ原发性色素沉着结节性肾上腺病Ø不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生Ø多呈棕色或黑色Ø目前已知与蛋白激酶A的调节亚基1α（ PRKAR1A ）突变有关Ø同一般库欣综合征表现Ø Carney综合征þ不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生Ø良性结节直径＞5mm，一般无色素沉着Ø病情进展缓慢ØACTH以外的激素、神经递质的受体在肾上腺皮质细胞上异位表达Ø临床特点与异常表达的受体类型相关诊断þ诊断依据Ø临床表现：典型的症状体征Ø糖皮质激素分泌异常 血浆皮质醇昼夜节律 尿游离皮质醇增多 小剂量地塞米松抑制试验病因诊断þ诊断依据Ø血ACTH水平Ø大剂量地塞米松抑制试验Ø影像学检查不同病因库欣综合征的鉴别鉴别诊断þ肥胖症þ酗酒伴肝功能损害þ抑郁症不同病因相应的治疗þ库欣病Ø经蝶窦切除垂体微腺瘤：首选Ø一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术Ø开颅手术治疗Ø药物治疗þ肾上腺腺瘤Ø手术治疗þ肾上腺腺癌Ø手术治疗，药物治疗þ不依赖ACTH 的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生Ø双侧肾上腺切除þ异位ACTH综合征Ø手术、放疗或化疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物þ米托坦（双氯苯二氯乙烷，o， p'-DDD）þ美替拉酮（SU 4885，metyrapone）þ氨鲁米特（aminoglutethimide）þ酮康唑（ketoconazole）库欣综合征病人进行垂体或肾上腺手术前后的处理þ补充氢化可的松þ剂量和疗程应根据病因、术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定其他治疗对于ACTH依赖性库欣综合征，当不能手术或手术失败时，可进行垂体放射治疗。
最新库欣综合征专家共识
增生
Choyke, P. L. et al. Radiology 2000;214:195-198
Copyright ©Radiological Society of North America, 2000
腺瘤
腺癌
鞍区磁共振显像(MRI)： 在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10%
需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于 次日0：00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取 血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平
切点值1．8ug／dl(50 nmol／L)，则其敏感性 >95％、特异性约80％；
过夜1mgDST
口服地塞米松0．5 mg，每6小时1次，连续2天， 服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一
对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查
需要患者住院48 h或更长时间 检查时需测定8：00、16：00和午夜0：00的血清
皮质醇水平 午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3 min内
完成或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保 持患者于安静睡眠状态。
血清皮质醇昼夜节律检测
如睡眠状态下0：00血清皮质醇 >1．8ug/dl(50 nmol／L；敏感性100％，特 异性20％)
大剂量DST—方法
如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮 质醇水平被抑制超过对照值的50％则提示为库 欣病，反之提示为异位ACTH综合征
大剂量DST---结果判断
鞍区MRI 肾上腺CT：增强、三维重建 双侧岩下窦插管取血(bilateral inferior
petrosal sinus sampling，BIPSS)： 异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查
库欣综合症
病因诊断
Cushing 综合征的病因诊断十分 重要, 因为病因不同治疗方法不同, 重要 因为病因不同治疗方法不同 因 此必须熟练掌握各型的临床特点 , 配 合各种实验室检查 , 做出正确的病因 诊断. 诊断
鉴别诊断
皮质醇增多症 肥胖 皮肤 痤疮 紫纹 尿Ca 2+ 低血钾碱中毒 血浆皮质醇 尿17-OH 小剂量地米 CT X-Ray 向心性 菲薄 明显 明显、紫红、淡红 中央宽，两端细 单纯肥胖 对称性 无 可有 白色、淡红色 较细 （-） 常发生 （-） 增高、昼夜节律变化 正常 增高常>55umo1/24h 正常/增高>55umo1/24h 不抑制 可抑制 垂体瘤 肾上腺瘤或增生 正常 骨质疏松/蝶鞍扩大 正常
库欣综合征
山西医科大学第二医院内分泌科 郗光霞
库欣综合症 Cushing syndrome
各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质 激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称。 激素（主要是皮质醇）所致疾病的总称。 其中最多见的为库欣病(Cushing disease). 其中最多见的为库欣病
库欣病 Cushing disease
垂体促肾上腺皮质激素（ACTH） 垂体促肾上腺皮质激素（ ） 分泌亢进所引起的库欣综合征。 分泌亢进所引起的库欣综合征。
病 因分类
依赖ACTH的cushing综合症 的 依赖 综合症 cushing病 病 异位ACTH综合征 综合征 异位 不依赖ACTH的cushing综合症 的 不依赖 综合症 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生 的双侧肾上腺小结节增生 不依赖 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生 的双侧上腺大结节增生 不依赖治疗
中国库欣病诊治专家共识(最全版)
中国库欣病诊治专家共识(最全版)一、概述库欣综合征(Cushing syndrome, CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。
据国外文献报道，CS的年发病率为2~3/106，其患病率约40/106[1,2]。
从病因上分类，CS可以分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性和ACTH非依赖性，前者包括垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的70%~80%；后者是肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的20%~30%。
而垂体性CS，又称为库欣病(Cushing's disease, CD)，是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。
虽然CS罕见，但其病情复杂。
除了会直接影响糖、脂肪、蛋白质、水电解质等各种物质代谢的平衡，还会影响全身多个系统脏器功能，使机体免疫力下降。
如果未得到及时诊治则预后差，严重的低血钾、重症感染及心脑血管并发症可以危及患者生命。
库欣病多数为散发，90%是垂体微腺瘤，肿瘤多<5 mm，但有向周边垂体组织浸润的倾向，约10%为大腺瘤。
在CS的病因诊断中，库欣病及异位ACTH综合征由于临床表现接近，实验室检查指标有较多重叠和交叉，鉴别诊断尤其困难。
半个世纪以来，中国库欣病的诊断和治疗已经获得长足进步。
随着经鼻蝶窦入路垂体腺瘤探查手术普及和推广，其疗效已达到或接近国际先进水平，在辅助治疗的放射治疗和药物治疗也积累了丰富经验。
然而，库欣病治疗后的缓解率低于其他类型的功能性垂体腺瘤，而且易复发的特点使得该病治疗仍是一个世界性的难题，故本协作组制定该病的专家共识，以规范库欣病的诊疗。
二、CS的内分泌学诊断疑诊CS的筛查试验：(1)24 h尿游离皮质醇(UFC)：24 h UFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白(CBG)的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%~96%[3]，但至少测定2次。
库欣综合征
包膜完整
单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面 光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚
(2) 肾上腺皮质癌
占Cushing’s syndrome 5%以下 体积常>100g，腺瘤直径≥5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺
糖皮质激素与骨丢失及骨折危险性增高显 著相关，骨丢失在糖皮质激素治疗6~12个 月时最明显。全身性应用相当于强的松 7.5mg/d以上剂量的糖皮质激素2~3个月即 可导致显著的骨丢失和骨折危险性增加， 长期使用略高于2.5mg/d的强的松也与骨折 危险性增高相关。
3) 糖代谢紊乱：
外周组织糖利用减少 肝糖输出增多
24小时尿游离皮质醇测定
午夜血浆皮质醇测定
CRH-DXM联合试验
24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部
随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不
受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值
异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值：130～304nmol/24hU
连续3次正常, 可排除库欣综合征
地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验
目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？
为何选择地塞米松？ ① 作用强大(>泼尼松40倍)而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质 醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定
库欣综合征
库欣综合征本词条由好大夫在线特约专家提供专业内容并参与编辑窦京涛（主任医师）解放军总医院内分泌科库欣综合征（Cushing’s Syndrome，CS）又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征，1921年美国神经外科医生Harvey Cushing 首先报告。
本征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
由于长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量含酒精饮料也可以引起类似库欣综合征的临床表现，且均表现为高皮质醇血症，故将器质性病变引起的称为内源性库欣综合征；外源性补充或酒精所致称为外源性、药源性或类库欣综合征。
目录1发病率及死亡率2临床表现3疾病检查4影像学检查5异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查6特殊人群的检查7疾病治疗1发病率及死亡率丹麦的数据显示库欣综合征（CS）的年发病率为2/100万人；西班牙报告年发病率为2.5/100万人，患病率为39/100万人；美国密尔沃基地区调查结果为5/100万人；库欣综合征诊治指南年发病率平均为2~3/100万人。
本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，男女比例约为1:3~5。
国内尚缺乏大规模流行病学数据。
在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上腺意外瘤患者中，亚临床库欣综合征的比例较高。
a满月脸 b水牛背 c腹部紫纹CS患者的死亡率较正常人群高4倍，因其最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，这些并发症显著增加了心、脑血管疾病的危险性，导致CS患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。
上世纪早期严重高皮质醇血症患者的存活时间中位数为4.6年，1952年研究报告5年存活率为50%。
近年研究发现，当高皮质醇血症缓解后，其标准化的死亡率（SMR）与年龄匹配的普通人群相当，术后生活质量显著提高，但所有症状不一定完全缓解，随访15年发现，成功手术组生活质量较同年龄和同性别正常组比较降低；而治疗后仍存在持续性中度皮质醇增多症的患者，与普通人群相比，SMR增加3.8~5倍。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
库欣综合征治疗
手术治疗
手术后未缓解患者的处理
1．外科治疗： 术后如影像学检查发现有残存肿瘤则应再次 手术，但因首次手术后，血清皮质醇水平仍可
继续下降，故再次手术前需要观察4～6周以评 估手术是否必要。
手术后未缓解患者的处理
午夜唾液皮质醇测定
初步检查
24小时尿游离皮质醇 午夜唾液皮质醇 血皮质醇节律
对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查
需要患者住院48 h或更长时间 检查时需测定8：00、16：00和午夜0：00的血清
皮质醇水平 午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3 min内
完成或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保 持患者于安静睡眠状态。
双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等；
半数原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)患者肾上腺大小形 态正常，典型病例的cT表现为串珠样结节改变。
原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)
散发 家族性，面、颈、躯干粘膜色素斑，心房粘液瘤等
（Carney综合征）
Figure 4. Transverse contrast-enhanced CT scan of the adrenal glands in a patient with Cushing syndrome that is not ACTH dependent demonstrates a low-attenuation dominant mass (open arrows) and atrophic limbs (solid arrows) of the remaining
为ACTH依赖性库欣综合征
ACTH
(1)口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg／ 天×2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定 24 h UFC或尿17一OHCS；
(2)单次0:00点口服8 mg地塞米松的过夜大剂量DST； (3)静脉注射地塞米松4—7 mg的大剂量DST法； 后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。 该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征
4．周期性库欣： 周期性库欣在静止期DST可为正常反应， 但UFC或唾液皮质醇测定可显示周期性，对疑诊
周期性库欣
的患者推荐使用UFC或午夜唾液皮质醇而不是 DST，并应长期随诊及反复检查。‘
5．肾上腺意外瘤： 肾上腺意外瘤患者多表现为亚临床库欣 其皮质醇水平升高的幅度较小，UFC可能正常，
围手术期肾上腺皮质功能减退的治疗
2．ACTH依赖性库欣综合征患者： 术后1周内应尽快进行血皮质醇或24 hUFC的检
测来评价病情是否缓解； 如患者出现明显的肾上腺皮质功能减退症状，则
应用肾上腺糖皮质激素治疗，病情好转后逐渐减 量至停药，一般服药不超过1个月 当晨间血皮质醇水平或皮质醇对ACTH 1_24的 反应>18斗∥dl(500nmol／L)时，则可停药。
特殊人群
2．癫痫：抗癫痫药物通过CYP3A4诱导肝酶对 地塞米松的清除增加而导致DST假阳性
3．肾功能衰竭： 肾功能衰竭患者存在皮质醇昼夜节律，故正常的
午夜皮质醇水平或对1 mg DST反应正常可排除 库欣综合征
对严重肾功能衰竭的患者筛查时建议用1 mg过夜 地塞米松抑制试验而不是UFC。
adrenal glands
增生
Choyke, P. L. et al. Radiology 2000;214:195-198
Copyright ©Radiological Society of North America, 2000
腺瘤
腺癌
鞍区磁共振显像(MRI)： 在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10%
儿童及青少年库欣综合征
孕妇的库欣综合征通常到妊娠晚期才被发现，其体征 和正常妊娠表现相似，故诊断较难
其病因为垂体病变33％、。肾上腺病变40％～50％、 异位ACTH综合征及不依赖ACTH的肾上腺增生各占3 ％。
孕妇库欣综合征首选手术治疗，应在妊娠末3个月前尽 早进行手术。
经蝶垂体手术后如有肿瘤组织残存时，可在患者分娩 后行双侧肾上腺切除术并用肾上腺皮质激素替代治疗。
切点值1．8ug／dl(50 nmol／L)，则其敏感性 >95％、特异性约80％；
过夜1mgDST
口服地塞米松0．5 mg，每6小时1次，连续2天， 服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一
羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定血清皮质 醇进行比较。 对于体重<40 kg的儿童，地塞米松剂量调整为30 pg·kg～·d～，分次给药。
2．放射治疗： 分次体外照射治疗或立体定向放射治疗后
3—5年内可使约50％一60％患者的高皮质 醇血症得到控制，
手术后未缓解患者的处理
3．双侧肾上腺切除术： 双侧肾上腺切除术是快速控制高皮质醇血症的有效
方法，但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退而 终身需用肾上腺糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗。 术后有发生Nelson综合征的风险，术前需常规进行 垂体MRI扫描和血浆ACTH水平测定以确定是否存 在垂体ACTH腺瘤。
妊娠期间禁用酮康唑、甲吡酮、及米托坦。
妊娠与库欣综合征
1．肾上腺性库欣综合征： 肾上腺性库欣患者于手术中和手术后应静脉滴注氢化可的松
100—200 mg，视病情变化给予对症或急救治疗，如术后血压 下降、休克或出现。 肾上腺皮质危象时，应立即增加氢化可的松用量至病情好转。 术后常规用氢化可的松100～200 mg／d静脉滴注5～7天，剂 量逐渐减量后改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量，一般 于半年左右停药。
1.胸部影像学 2．生长抑素受体显像：异位ACTH综合征
肿瘤有表达丰富的生长抑素受体，敏感性 为30％一80％。 3.PET
异位ACTH检查
1．妊娠： 正常妊娠足月时UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期
UFC高于正常上限3倍即可提示库欣综合征。 正常孕妇血清皮质醇存在昼夜节律，孕期地塞米
松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，可能会增加 DST的假阳性结果。故库欣综合征妇女妊娠时推荐 应用UFC，而不推荐地塞米松抑制试验。
手术后未缓解患者的处理
类固醇合成抑制 糖皮质激素受体拮抗剂一米非司酮(RU486)
儿童库欣综合征病因与发病年龄有关： 继发于McCune—Albright综合征的肾上腺增生多见
于婴儿(平均年龄1．2岁)； 肾上腺皮质肿瘤多见于年幼儿童(4．5岁) 异位ACTH综合征发生于年长儿童(10．1岁)； PPNAD和库欣病最常见于青少年。经
定位检查（2）
肾上腺CT： 单侧肾上腺腺瘤或腺癌CT或MRI显示肿瘤同侧和对侧
肾上腺细小、甚至萎缩；
ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度 的弥漫性或结节性增粗增大；
ACTH非依赖性大结节增生(ACTH—independent macronodular adrenal hyperplasia，AIMAH)患者双 侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节；
经典小剂量DST---结果判定
ACTH 大剂量DST 促肾上腺皮质激素CRH兴奋试验 去氨加压素兴奋试验
定位检查（1）
8：00—9：00am： ACTH<10 pg／ml(2 pmoL／L)则提示为
ACTH非依赖性库欣综合征 如ACTH>20 pg／ml(4 pmoL／L)则提示
同成人
24hUFC
24 h总尿量，混匀后留取约5～10 ml尿 液送检。收集尿标本的
容器内应先加人防腐剂并置于阴凉处； 告知患者不要过多饮水
标本留取注意事项
饮水量过多(≥5 L／d) 任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC
升高而出现假阳性结果 在中、重度肾功能不全患者，GFR<60 ml／min时
经典小剂量DST---方法
较1 mg DST的特异性高，
NO<50%
正常人口服地塞米松第2天，24 h UFC<27 nmol／24 h(10ug／24 h)或尿17-OHCS<6．9umol／24 h(2．5mg ／24 h)；血清皮质醇<1．8ug／dl(50 nmol/l)
该切点值也同样适用于体重>40 kg的儿童。
可出现UFC明显降低的假阴性结果 周期性库欣综合征患者的病情休止期及一些轻症
患者的UFC水平可以正常
影响结果的因素
口腔内放置一个棉塞(salivette)让患者咀嚼1～2 min
定午夜0：00唾液皮质醇用于诊断库欣 综合征的敏感性为92％一100％、特异性为93％一100
％，其 在成人的诊断准确性与UFC相同。
库欣综合征指南
{ 2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组 韩桂艳 2014-9-24
库欣综合征病因
临床表现
推荐对以下人群进行库欣综合征筛查：
年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临 床表现； 具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是 有典型症状，如肌病、多血质、自问、瘀斑和皮肤变 薄的患者 体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童 肾上腺意外瘤患者
进一步检查（定性检查）
1mg过夜地塞米松抑制试验(dexamethasone suppressiontest，DST
经典小剂量DST(10w—dose dexamethasone suppression test，LDDST)