狼疮性肾炎PPT课件

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第五篇 泌尿系统疾病
第六章 继发性肾病 第一节 狼疮性肾炎 （lupus nephritis）
李英
概述
狼疮性肾炎（lupus nephritis）是SLE的 肾脏损害。约50%以上SLE患者有肾损害的临床表 现，肾活检显示肾脏受累几乎为100%。肾衰竭是 SLE患者死亡的常见原因。
2. 如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动 性尿沉渣（主要指明显血尿）和血肌酐升高者， 治疗同弥漫增殖性狼疮性肾炎
（三）弥漫增殖性和严重局灶增殖性狼疮性肾炎
1. 应给予积极治疗，处于急性期者应先给予诱 导疗法，待病情稳定，转入维持治疗
2. 活动性Ⅳ型伴近期肾功能显著恶化者，可使 用甲泼尼龙15mg/（kg·d）静脉滴注冲击治 疗，1次/日，3次为一疗程，一般不超过3个 疗程。冲击后常规激素治疗 ，泼尼松1mg/ （kg·d）×8周，此后逐渐减量，直至5～ 10mg/d维持
➢ 典型的肾小球免疫病理表现为IgG、IgA、IgM、C3、 C4、C1q均阳性，称为“满堂亮（full house）”
➢ 狼疮性肾炎自身病变的进展或经适当治疗后可发 生病理类型的改变
左：Ⅰ型狼疮性肾炎（肾小球基本正常，PASM,×200) 右：Ⅱ型狼疮性肾炎（肾小球系膜细胞和基质轻度增生，PAS,×200)
2. 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病，可 通过有无多系统、多器官受累表现，多次检 查血中ANA、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性等可资 鉴别
治疗
目前狼疮性肾炎尚无统一的治疗方案，以 控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度 地降低药物副作用为主要目的。应根据临床表 现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗 方案，同时应重视其肾外损害的治疗。
活动性病变
慢性化病变
肾小球病变
肾小管-间质病变 血管病变
细胞增生 纤维素样坏死 多形核细胞浸润/核碎裂 细胞性新月体 微血栓 白金耳样改变 苏木素小体
单个核细胞浸润 肾小管坏死 水肿
纤维素样坏死
肾小球硬化 纤维性新月体 陈旧性球囊粘连
间质纤维化 肾小管萎缩
血管硬化
诊断和鉴别诊断
1. 在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如 持 续 性 蛋 白 尿 （ ＞ 0.5g/d 或 ＞ +++ ） 或 管 型 （可为红细胞、血红蛋白、颗粒等），则可 诊断为狼疮性肾炎
（一）轻度肾脏损害： 1.尿蛋白＜1g/d 2.尿沉渣无活动性变化 3.血压、肾功能正常 4.病理表现为Ⅰ型或Ⅱ型 仅给予对症治疗，无需特殊处理，但要注意控 制肾外狼疮病变活动。
（二）局灶增生性狼疮性肾炎
1. 无临床和严重组织学病变活动的Ⅲ型患者，可 继续给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和/或 环磷酰胺，以控制狼疮病变活动, 阻止病理类 型进展
狼疮性肾炎病理分型
病理分型 Ⅰ型
Ⅱ型
病理表现 系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫 复合物沉积
系膜增生型，系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积
Ⅲ型
局灶型（累及＜50%肾小球）
(A)型
活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎
（A/C）型 活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎
（C）型 局灶硬化性肾炎
3. 目前认为，环磷酰胺冲击（0.5～1g/m2/月，共6 个月）联合静脉应用甲泼尼龙（1g/m2）是治疗 重症狼疮性肾炎, 防止进展至肾衰竭的最佳治疗 方案
4. 对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受患 者，可用环孢素或吗替麦考酚酯，常与中小剂量 泼尼龙联合使用
5. 口服吗替麦考酚酯（1.5g，2/d）诱导重症狼疮 性肾炎缓解同样有效。6个月诱导阶段后，维持 治疗采用吗替麦考酚酯（0.5～1g，2/d）或硫 唑嘌呤（1～3mg/(kg·d)）比持续静脉应用环 磷酰胺其药物毒性较小
6. 此型中临床表现较轻者是否给予免疫抑制治疗 尚有争议，一般认为低剂量糖皮质激素和/或细 胞毒药物可防止肾功能进一步受损
（四）膜性狼疮性肾炎
1. 表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对 症治疗，控制肾外表现
2. 肾病综合征者则需使用大剂量糖皮质激素1mg/ （kg·d）联合免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑 嘌呤治疗
Ⅳ型
弥漫型（累及≥50%肾小球）：节段增生性；球性增生性；节段 增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性
Ⅴ型
膜型，可以合并发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可伴有终末期硬化型
Ⅵ型
终末期硬化型，≥90％肾小球呈球性硬化
➢ SLE的肾脏损害除累及肾小球外，肾小管-间质和 血管也常受累。有间质或血管病变的患者肾脏受 损往往较重，预后较差
左：Ⅲ型狼疮性肾炎（肾小球局灶增生坏死，PASM,×200) 右：Ⅳ型狼疮性肾炎（肾小球毛细血管内增生，PASM,×200)
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左：Ⅴ型狼疮性肾炎（PASM×200) 右：Ⅵ型狼疮性肾炎（PASM×100)
临床表现
狼疮性肾炎的肾脏表现有很大差异，可 为无症状性蛋白尿和（或）血尿，或表现为 高血压、肾病综合征、急进性肾炎综合征等， 病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患 者首诊即为慢性肾衰竭。
1. 蛋白尿：是狼疮性肾炎最常见的临床表现，轻 重不一，除Ⅰ型外其他病理类型均有蛋白尿， 大量蛋白尿常见于重症增生型和/或膜性狼疮性 肾炎，少部分Ⅱ型和Ⅲ型患者也可表现为肾病 综合征
2. 血尿：以镜下血尿多见，持续肉眼血尿或大量 镜下血尿主要见于肾小球出现毛细血管襻坏死、 有较多新月体形成的患者
3. 管型尿：1/3患者尿液中出现管型，且主要为颗 粒管型。红细胞管型常见于严重增生型狼疮性 肾炎
3. 环孢素A和他克莫司可用于膜性狼疮性肾炎治 疗，但应注意其潜在的肾毒性
预后
狼疮性肾炎治疗后虽能缓解，但易复发， 且有病情逐渐加重的趋势。近年来由于对狼 疮性肾炎诊断水平的不断提高，轻型病例的 早期发现以及糖皮质激素和细胞毒药物的合 理应用，预后有明显改善，狼疮性肾炎患者 10年存活率已提高到80%～90%。
4. 高血压：部分狼疮性肾炎患者可出现高血压， 且与肾脏病变程度有关，当存在肾内血管病变 时，高血压更常见，甚至发生恶性高血压
5.肾衰竭：出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血 管襻内广泛血栓、非炎症坏死性血管病变、急性 间质性肾炎等病理改变的狼疮性肾炎患者，可并 发急性肾衰竭。血清抗磷脂抗体阳性患者易并发 血栓，加剧肾功能恶化
患者病情未有效控制时，则可进入慢性肾衰竭， 多见于Ⅳ型、Ⅴ型+Ⅲ型及Ⅴ型+Ⅳ型狼疮性肾炎
实验室和其他检查
尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、 某些自身抗体滴度与狼疮性肾炎的活动和 缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性 评价对狼疮性肾炎的诊断、治疗和判断预 后有较大价值。
狼疮性肾炎病理改变的活动性评价
发病机制
免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害 的主要机制。
循环免疫复合物沉积及原位免疫复合物形 成，可激活补体，造成炎细胞浸润，凝血因子 活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤。
循环免疫复合物沉积
1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔
原位免疫复合物形成
1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔
病理
狼疮性肾炎病理表现多种多样，世界卫生 组织根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着 部位于1982年进行了分型，2003年ISN及RPS又 重新进行了修订。