水电解质紊乱病例讨论习题参考答案

水电解质紊乱病例讨论习题参考答案病例1：患者：女性,23岁，工人.主诉:午后低热,盗汗，腹痛三年,反复发作•现病史：三年前自觉乏力,午后低热,盗汗，腹痛,经当地医院抗TB治疗后好转.进两个月来发作加重。

脐周围及右下腹持续性隐痛。

同时有腹部肿块，近日来出现阵发性绞痛，多在右下腹，伴有肠鸣。

腹痛不断加剧。

进食，饮水均引起呕吐，腹胀•即日由于频繁呕吐，出现脉搏细速，血压下降，面色苍白，眼窝内陷，尿少，无尿而急诊入院•入院诊断：结核性腹膜炎伴有肠梗阻治疗经过：手术后禁食,并连续做胃肠减压7天，共抽吸液体2200 ml,平均每天静脉补液（5% 葡萄糖液）2500 ml。

术后2周,患者出现肌肉软弱无力，肢体瘫软,不能翻身，偶尔有麻木感•恶心，呕吐,厌食，腹胀,全身乏力等症状.实验室检查：血清[K+] mmol/L,血清[Na+]140 mmol/L.心电图（ECG）显示:S —T段压低,T波低平和增宽，有U波.问题：1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？判断依据是什么？2）导致上述水电解质代谢紊乱的原因是什么？3）此例病人在治疗上有何不妥之处？为什么？下一步治疗应如何开展？参考答案：1）治疗前等渗性脱水：判断依据①频繁呕吐，肠梗阻、胃液抽吸为低血容量的原因；②脉搏细速，血压下降,面色苍白，眼窝内陷，尿少，无尿，均为低血容量表现；③血清[Na+]140 mmol/L，为实验室依据。

治疗后低血钾：判断依据①禁食，胃肠减压7天，为低血钾原因；②肌肉软弱无力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感.恶心，呕吐,厌食,腹胀,全身乏力等症状，为低血钾临床表现③血清[K+] mmol/L 为低血钾实验室依据；④心电图（ECG）显示:S—T段压低,T波低平和增宽，有U波.为低血钾心电图表现。

2）等渗性脱水的原因：盗汗；进食，饮水均引起呕吐；禁食，并连续做胃肠减压7天；低血钾的原因：禁食，并连续做胃肠减压7天3）治疗过程中未补充电解质并加大补液量。

因为病人在禁食、胃液抽吸时已经出现水电解质紊乱但是5%葡萄糖液不含电解质。

下一步在补液的同时应加入含K+ Ns f电解质溶液。

补液总量应不少于累计损失量+继续损失量+ 生理需要量，应在5000ml左右。

常见问题：1）TB为结核2）有的同学只注意到低血钾，但是没有注意到等渗性脱水。

虽然血钠浓度正常，但是病人有明显的脱水体征，加上病史支持，故还应考虑到脱水的问题。

3）不能停止胃肠减压，因为术后病人胃肠减压可以降低肠壁压力，改善血液循环。

属于常规治疗手段。

病例2患者：男性，41岁。

主诉：五天前感冒，发热三天，口服”感冒冲剂"退热药好转。

但食纳欠佳，伴有呕吐，无腹泻及尿异常等情况。

2天后因四肢软弱无力，抬头困难，眩晕，恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，症状加重而入院。

既往史：健康，否认类似发作史，否认家族史。

查体:脉搏86次/min ，呼吸16次/min，血压kpa，四肢软弱无力，两膝腱反射消失。

实验室检查：血[K+] mmol/L ，血，尿酸性。

ECG窦性心率，T波低平，U波明显，ST段压低。

治疗:给予复方氯化钠注射液500 ml加10%KCl 20ml静脉滴注并口服KCl 13g,次日使用20% 枸橼酸钾90 ml,分3次口服.第三天清晨，病人能自行下床活动.血K升至mmol/L,以后四肢肌力逐渐恢复正常。

问题：1）病人发生了何种类型的水电解质代谢紊乱？病因是什么？2）导致“恶心，呕吐，腹胀，神志淡漠，全身乏力，四肢软弱无力，两膝腱反射消失”的机制是什么？导致心电图改变的机制是什么？3）为何患者血pH显示弱碱性，尿液酸性？参考答案：1）治疗前低血钾：病因为频食纳欠佳，伴有呕吐；2 ）低血钾对神经肌肉的影响：兴奋性超极化阻滞：细胞外液K浓度急剧J T细胞内、外钾浓度比值细胞内X外流fT| Eml fT静息电位距阈电位（一70 mV）之间的距离f ,处于超级化阻滞状态，除极化则发生障碍，使兴奋性降低或者不发生兴奋，从而引起肌肉无力，甚至呈迟缓性麻痹。

临床表现：①骨骼肌系统：（机制：兴奋性J、细胞内能量代谢障碍）<l肌无力，四肢乏力；〈l肢体软瘫张力减弱消失腱反射，②胃肠平滑肌：（机制：超极化阻滞、糖原合成减少）食欲下降，消化不良，腹胀、恶心、呕吐、便秘、胃蠕动减弱低血钾对心肌细胞的影响细胞外液低钾T心肌细胞膜对K的通透性K+外流J T| Eml 复极化3期Kf外流减慢，超长期延长：T波宽而低，u波明显+ 2+急性低钾血症T K外流J T复极化2期Ca内流加速T心肌细胞内CsT浓度fT兴奋-收缩耦联fT 心肌收缩性f（ST段下降）3）低血钾对酸碱平衡的影响代谢性碱中毒发生机制：①细胞外液K浓度J T细胞内液K向细胞外转移T细胞外液的H+交换T细胞外液pH值f；②肾小管上皮细胞内K浓度J T肾小管K-Na+交换J，H+-Na+交换fT重吸收HCO「f T尿排K+J，排H f低钾血症的特点：“反常性酸性尿”，即血液为碱中毒尿液却呈酸性尿常见问题:1）病因为导致水电解质紊乱的原因，并非诊断依据；2）患者血压正常，血容量没有减少，所以不支持脱水的诊断。

3）反常碱性尿的机制中没有钠泵活性改变的问题。

病例3 某男性患者主诉：因呕吐、腹泻伴发热4天住院。

患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。

查体：体温C,呼吸、脉搏正常，血压（110/80mmHg ），有烦躁不安，口唇干裂。

尿量约700ml/d实验室检查：血清钠150mmol/L，尿钠25mmol/L 。

治疗经过：给予静脉滴注5%葡萄糖溶液（3000ml/d ）和抗生素等。

2天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压（72/50 mmHg ），血清钠122 mmol/L ，尿钠8 mmol/L 。

试分析：（1 ）该病人治疗前发生了哪型脱水？阐述其发生的原因和机制。

（2 ）为什么该病人治疗后不见好转？说明其理由。

应如何补液？（3 ）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。

参考答案1）治疗前发生了高渗性脱水。

依据如下：①原因：发热，经皮肤丢失低渗液；呕吐及腹泻，经胃肠道丢失等渗或含钠量低的消化液；②患者血压正常，尿量不少提示组织液（细胞外液）减少不明显，不具备等渗性脱水（细胞外液减少明显）特征；③渗透压计算公式二 2 （[Na+] + [K+]）+尿素氮+血糖，根据患者血清钠可断定患者渗透压必然高于310mmol/L，故可诊断为咼渗性脱水2）治疗过程补液量不足，且只补水未补钠，所以不见好转。

补液量应为生理需要量+继续损失量+累计损失量，3000ml/d不足以满足补液需要，发热导致皮肤蒸发水增多，呕吐腹泻未纠正；病人在病因作用下体钠总量减少，血清钠浓度处于高限是因为水钠丢失比例不同，且病因未完全纠正还在继续丢失钠，故应在补液时加入电解质。

3）治疗前病人发生了高渗性脱水，细胞外液渗透压增加，口渴中枢兴奋，口渴感明显；因细胞内液水移出细胞，补充细胞外液，故血容量减少不明显，血压正常；ADH分泌增加对水重吸收增加，尿量减少；脑细胞脱水，故烦躁不安；治疗后出现低渗性脱水，细胞外液低渗，水向细胞内转移，故病人出现血容量不足和组织液减少表现；尿钠减少为醛固酮分泌增加所致。

1）低血钾出现与否病例中并没有明显依据；按照常规考虑，应出现低血钾，但不作为本题讨论重点；2）高容量性低钠血症（水中毒）最常发生于急性肾功能不全而又树叶不当时。

此病例不具备诊断标准（病因不支持，治疗后血容量并没有增加）病例4:患者男性，39岁。

主因浮肿4年，尿量减少1月入院。

4年前一次受凉后发烧、咽痛，经肌肉注射青霉素后痊愈。

20多天后颜面出现水肿，伴尿频、尿急。

测血压不高，查尿时发现尿蛋白（+），尿中有红、白细胞，诊断为“急性肾小球肾炎”，经中、西药治疗，水肿消退，尿基本恢复正常。

一月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约500mL眼睑及双下肢出现水肿，血压（190/100mmHg，疲乏无力。

查体：体温：C,脉搏：86次/min，呼吸：19次/min，血压：（160/100mmHg，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，双下肢凹陷性水肿。

左肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。

心浊音界向左扩大，律齐，86次/min , 心尖部可闻及I〜n级收缩期吹风样杂音。

腹软，肝脾未触及，右肾区叩痛。

神经系统检查未发现异常。

实验室检查：尿比重：，蛋白：++,镜下红、白细胞少许。

血清总蛋白：61g/L，白蛋白：35g/L，球蛋白：23g/L，血清钠：141mmol/L,血清钾：L,尿素氮：39mmol/L，肌酐：827mmol/L。

内生肌酐清除率：36mL/min。

心电图检查提示左室肥大。

讨论患者病程中出现了什么水、电解质代谢异常？其发生机理如何？水肿。

此病例水肿为肾性水肿。

患者处于慢性肾功能衰竭急性发作期。

① 尿素氮升高（正常值mmol/L），肌酐升高（正常值：53-106 mmol/L , 内生肌酐清除虑减少（正常值80-120 mL/min）均提示肾小球滤过率下降，病因为急性肾小球肾炎；②尿比重低（正常值）提示肾小管重吸收水增加。

常见问题：1）虽然患者尿有蛋白，但是总蛋白正常（60-80 g/L ）说明未出现低蛋白引起的水肿；2）心尖部可闻及I〜n级收缩期吹风样杂音为二尖瓣关闭不全，心电图检查提示左室肥大均为左心功能不全表现。

左心功能不全首先导致肺水肿，可是肺部未闻及干湿啰音，提示没有肺水肿表现。

左肺呼吸音低为左心肥大的后果。

所以本例未出现心性水肿。

3）腹软，肝脾未触及，提示没有肝脏的肿大，故排除肝性水肿。

正常人仰卧位屈膝腹软为正常。

若出现移动性浊音（+ ）为腹水表现。

4）水肿的概念就是等渗液积聚，故没有“等渗性水肿” 一说；5）患者血清钾正常故没有钾代谢紊乱。