病历书写格式及内容
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
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[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
病历书写的种类、格式与内容
五、病程记录 六、同意书 七、上级医师查房记录
八、交（接）班记录 九、会诊申请和会诊记录 转出（ 十、转出（入）记录 十一、 十一、病例讨论记录 十二、 十二、出（转）院记录 十三、 十三、死亡记录 十四、 十四、手术前小结 十五、 十五、手术记录
十六、 十六、手术后病程记录
第二节 门 诊 病 历
第一节
一、住院病历
住院期间病历
要求病人住院后24小时内完整 要求病人住院后24小时内完整 24 ㈠ 格式与内容
1、一般项目 2、主述 3、现病史 4、既望史 5、系统回顾 6、个人史
7、婚姻史 8、月经及生育史 9、家族史
㈡ 体格检查
1、体温、脉搏、呼吸、血压 2、一般状况 3、皮肤、黏膜 4、淋巴结 5、头部及器官 6、颈部 7、胸部 8、腹部 9、肛门、直肠
三、再次入院病历（记录） 再次入院病历（记录）
1、再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院。 2、因旧病复发再次住院，将过去病历摘要以及上次出院后 至本次 入院前的病情与治疗经 过。但重点描述本次发 病情况并详细记入线病史中。 3、因新患疾病再次入院 按首次住院病历格式编写，将过去的住院诊断列入过去 史中。 4、既往史、个人史、家族史从略。
一、门诊初诊、复诊病历书写要求。 门诊初诊、复诊病历书写要求。 二、门诊初诊、复诊病历书写内容。 门诊初诊、复诊病历书写内容。
1、初诊病历 2、复诊病历 3、门诊病历举例
10、脊柱 11、四肢 12、神经反射 13、专科情况
㈢ 实验室及器械检查 ㈣ 摘 要 ㈤ 诊 断
二、住院期常用医疗文件 住院期常用医疗文件
㈠ 入院记录
1、为完整住院病历的简要形式。 2、要求重点突出、简要扼要。 3、在入院24小时内完成。 4、住院医师书写。 5、主诉、线病史与住院病历相同 6、其他病史和体格检查可以简明记录。 免疫系统回顾摘要等。
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
病历书写规范模板
病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 年龄，（必填）。
3. 性别，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 住址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
7. 就诊日期，（必填）。
二、主诉。
患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。
在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。
三、现病史。
现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。
四、既往史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。
五、个人史。
个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
六、家族史。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。
七、体格检查。
体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。
在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。
八、辅助检查。
辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。
在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。
九、诊断。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。
在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
病历书写规范
• 7记录时间及签名. • 四 上级医师查房记录 • 上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的 重要内容，代表上级医生及本医院的医疗水平。 三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生 部规定的必做项目，下级医生应在查房后及时完 成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书 写中应注意： • 1书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注 明上级医师的姓名及职称。
2.对一些目前存在并需进一步检查治 疗的疾病列入，对以治愈或未治愈但 目前不需要进一步检查治疗的疾病， 可以不列入诊断，仅在既往史中述及 ，但对此次入院新查出的疾病，尽管 目前不需要进一步检查和治疗，仍应 写入诊断。 3.高血压的诊断应分级、危险分层， 心、肾功能不全要分级和期。
• 8.病程记录：1Байду номын сангаас实习医师和无资质医师可以书写并签名，但实习
• • • • • • • • • • • • 医要有上级医师签名，不能书写首次病程记录。 2.首次病程记录要有主治医师以上人员签名。 3.诊断依据要充分 4.诊断计划要详尽 5.鉴别诊断要找到鉴别点 6.对医嘱中所列辅助检查项目一定要有检查报告单 归入病历中，病程记录中也一定要有体现。 7.出院前病程记录要详尽。 性体征，诊疗过程要对用药和目统一概述，勿单药 分解。 2.出院诊断要与入院记录相符。 3.出院医嘱要详尽。
• 2下级医师应如实记录上级医师的查房情况 ，尽量避免写：上级医师同意诊断、治疗 ”等无实质内容的记录.记录内容应包括对 病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断 的分析和诊疗计划.
病历书写规范
病历书写要求：
1.中医四诊：神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象。 缺一次-0.5分，记录不准确-0.2分 2.首次病程拟诊讨论：A.诊断依据包括：中医辨病、辩证依据及 西医诊断依据B.鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断， 要求记录全面，重点突出，依据充分。 A〃不能全面反映病历特点-2分缺一项-0.5分 B.无拟诊讨论-5分，讨论依据不充分-2分 3. 辩证过程就是依据病因、病机来说明症状发生的过程，舌苔、 脉象就是辩证的依据。 4. 病程记录：记录及时、完整、准确。能反映患者住院期间整个 诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等，反映四 诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 要求：未及时完成记录一次-1分，记录不完整、准确一项-1分， 缺上级医师查房记录-10分。
病历书写-普通病历书写
• 颈部 • 对称，强直，有无颈静脉怒张，肝-颈静脉回 流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺( 大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音) 。
• 胸部 • 胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压 痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小， 乳头，有无红肿、压痛呾肿块)，胸壁有无静 脉曲张、皮下气肿等。 • 肺： • 视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型， 有无肋间隙增宽或变窄。 • 触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比)， 有无胸膜摩擦感、皮下捻収感等。
• 叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实 音；鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移 动度。 • 听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音 及其部位)，有无干、湿性啰音呾胸膜摩 擦音。语音传导(增强、减弱、消失）等 。
• 心：
• 视诊 心前区隆起，心尖搏动戏曲脏搏动位置， 范围呾强度。
• 触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位 、期间)呾摩擦感。 • 叩诊 心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三 、 四、五肋间距正中线的距离(Cm)表示。须注 明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途徂、疗 效，有无丌良反应。
现病史（七）
⑦病程中的一般情冴 包括収病以来的精神状态、睡眠情冴、 饮食（食欲、食量）、尿、便、体重变化 等情冴。咯血、収热等丌能放在此处描述 有利亍决定辅助治疗措斲。 在现病史最后另起一殌书写。
• 听诊 心率，心律，心音的强弱，P2呾A2 强度的比较，有无心音分裂、额外心音、 杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连 续性、强度、传导斱吐以及不运动、体位 呾呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分 法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／ 6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、 中、重三度)呾心包摩擦音等。
病历书写规范归纳总结
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写,一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分.4)使用笔为蓝黑墨水,碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间,修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求1)入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5)修改病历:72小时内完成6)长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱:有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效,写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊,不超过十分钟到场.22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房)24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
病历书写格式模板
病历书写格式模板
病历书写格式模板如下：
患者信息：
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
记录患者就诊的主要原因，如疼痛、发热、咳嗽等症状的描述。
现病史：
详细记录患者发病时间、病情变化、诊疗经过等信息，特别是与本次就诊相关的病史。
体格检查：
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时，对患者的全身情况进行描述，如皮肤、淋巴结、心肺听诊等。
诊断：
对患者的病情进行诊断，明确疾病的名称和程度。
治疗方案：
根据患者的具体情况，制定合适的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
同时，需注明治疗方案的理由和依据。
注意事项：
对患者的生活习惯、饮食、运动等方面提出建议，以帮助患者更好地
康复。
同时，提醒患者按时服药、定期复查等注意事项。
医生签名：
医生签名需清晰可辨，注明签名日期。
以上是一个简单的病历书写格式模板，具体格式可能因医院和科室而有所不同。
在实际应用中，应根据具体情况进行修改和完善。
病历书写格式及内容
（二）复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
第三节
表格式住院病历
诊断学（第9版）
表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写，项目 内容完整且省时，有利资料储存和病历的规范化管理。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血 治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第二章
病历书写格式及内容
第一节 住院病历 第二节 门（急）诊病历 第三节 表格式住院病历
重点难点
掌握
住院病历的内容及书写格式。
熟悉
门（急）病历的内容及书写格式。
了解
表格式住院病历的内容。
第一节
住院病历
诊断学（第9版）
住院病历内容主要包括：
1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录 4.手术同意书 5.麻醉同意书 6.输血治疗知情同意书 7.特殊检查（特殊治疗）同意书
（二）再次或多次入院记录 （三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录
诊断学（第9版）
入院记录的内容包括：
1.一般项目 (general data) 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录 时间、病史陈述者等，需逐项填写，不可空缺。 2.主诉 (chief complaints) 主诉是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 3.现病史 (history of present illness) 现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，主要内容应包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写规范范文
住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。
病史陈述者：患者本人。
入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
23岁结婚，爱人体健。
家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
标准门诊病历书写
标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。
正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。
下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。
一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。
3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。
4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。
5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。
6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。
7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。
8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。
9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。
10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。
11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。
以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。
二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。
2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。
3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。
4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。
5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
病历书写主诉标准格式
在医学领域，病历是记录医生与患者之间诊疗信息的重要文档。
其中，主诉是指患者自述的症状和主要问题，下面是主诉的标准格式：
1. 标题：在病历的顶部，写上“主诉”或“Chief Complaint”。
2. 内容：在主诉的正文部分，记录患者自述的症状和主要问题，以患者的原始陈述为准。
可以描述症状的性质、部位、持续时间、出现频率等。
3. 时间信息：如果症状有明确的起始时间和发生频率变化，可记录相关时间信息。
4. 描述细节：尽量客观而准确地描述患者的症状。
避免使用术语、缩略词或不明确的术语，以便医生能够理解和解释症状。
以下是一个示例主诉的标准格式：
主诉：
患者自述：头痛和头晕。
症状性质：头痛为搏动性，头晕为眩晕感。
部位：头痛位于双侧颞部，头晕感为全身。
持续时间：头痛和头晕感已持续3天。
出现频率：头痛每天发作2-3次，头晕感持续存在。
起始时间：头痛和头晕感起始于3天前。
请注意，这仅是主诉的标准格式示例，实际书写时可能会因医院、科室或医生的偏好而有所不同。
确保主诉内容详尽清晰，并与其他病历部分（如现病史、既往史等）相互补充，以便医生进行准确的诊断和治疗计划。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
病历书写规范5版
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健康状况、性生活情况等。
门（急）诊病历
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应 记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素 墨水书写（原为圆珠笔书写）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
住院病历
【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续 时间。 增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20 个字。 【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾 病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （增加内容） 【既 往 史】增加：1.一般健康状况及疾病史。 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶 健容（关于住院时间超过30天）： （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或 副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科 或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目 前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价 治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。“
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• 3.记录躯体变化的情况并分析产生的原因及处理。 • 4.记录更改医嘱内容的理由和时间。 • 5.记录辅助检查结果及其判断，尤其异常结果时的处理。 • 6.记录对所回报的各种检查结果及其临床意义的分析。 • 7.记录饮食、睡眠、心理活动、大小便等情况变化。 • 8.记录上级医师查房时的指示和意见，应能反映现代科学进展，以及自己对诊断和治
•四．精神检查
•合作病人（一）.一般表现：意识状态；仪态；接触情况；个人生活情况
•
（二）.认识活动：感觉；知觉思维活动；注意力；记忆；智能；自知力
（三）.情感活动：客观表现；主观体验。
（四）.意向，意志，行为活动。
（五）.辅助检查：指入院前所做的检查。若为其他医院的检查要标明医院名称。按照化验，放射，功能 检查科三大类分别写在精神检查后。
病历书写格式及内容
北京****医院 ***
病历书写格式及内容
• 一.病案首页
• ．一般项目：要求填写齐全
• 注：身份证号必须填写。
•
转科科别：如果超过一次以上的科别，用“→”连接表示。
•
实际住院天数：入院和出院只计算一天。
•
入院时情况：1.危：指病人体征不平稳，直接威胁病人的生命。须立即进行抢救的。
病历书写格式及内容
• 二.病史
• 1. 一般资料：姓名、住院号、性别、年龄、籍贯（或出生地）、职业（具体工作类别及工种）婚姻 • 民族、工作单位及电话、个人出身、文化程度、政治面目、宗教信仰、入院日期、住址及电话（联系人）、病历供
给者（包括姓名、电话、与患者的关系、亲密度）、医生对病史资料的估价（详细，可靠程度）
疗的看法和意见。
• 9.记录值班医师发现病情变化及其处理经过（一般由值班医师记录） • 10记录入院时不合作病人，合作后补充精神检查及体格检查以及病史补充。
•11.记录更改诊断和治疗计划的依据和日期。 •12.某些事务性记录，技术反映情况，以及家属的意见和要求，有关人员答复。 •13.记录住院病人发生交叉感染情况。 •14.记录医师对病人或家属的嘱咐。 •15.记录有关护理情况。 •16.记录经过上级确认的医护人员在诊疗上的失误、失职，以及其产生的结果、处理情况。 •17.记录危重病情时，抢救经过及有关人员的配合。 •18.记录会诊及疑难病历讨论情况，本病区上级医师的最后决策性意见。 •19.施行特殊处理时，要注明采用的方法和时间。 •20.出院前应记录重复一次精神状态检查及躯体、神经系统、辅助检查，以了解病人全面精神状态和心 理问题，做出疗效评定及出院后的注意事项。 •21.记录与医保政策相关的内容，如病程记录要体现医嘱执行情况。 •要求： •（1）完成时限：
• 3).症状鉴别： 有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。
• 4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变 化以及工作能否完成任务等。
•
需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑
等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质
事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主 观臆断。 • 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 • 起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起 病，3月以上为慢性起病. • 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。
•
基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变
为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。
•
持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗
• 疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是 持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。
• 药物过敏：需填写具体的药物名称。有药物过敏者用红笔填写具体药物名称，没有过 敏者用蓝笔写无。
• 不良反应：指抗精神病药物所致的一般副作用及毒性反应，须按已规范化的项目编写。 • 医师签字：要能体现三级医师负责制。医师签名要体现三级医师负责制。三级医师指
住院医师、主治医师和高级职称者。科主任签名在三级甲等医院中，可以由病房主管 医师（必须是高级职称）代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情 况，可以指定其他主管病房的医师签字；主治医师在一级医院中，主治医师指负责管 理若干名住院医师的主治医师、副主任医师或主任医师，是病房工作组的负责人。 • 要求:填写清楚。
• 要求：病历在患者入院后24小时内完成。
• 七.拟诊讨论：分五部分
• （一）病例特点:发病基础；发病诱因；起病形式及病程；临床表现；家族史；躯体 检查。
• （二）诊断依据 • （ 三）鉴别诊断 • （四）治疗计划 • （五）预后估计 • （六） 签名
病历书写格式及内容
八.病程记录 首次病程记录
年月日 时 记录内容：
•
1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有
无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足
月顺产；喂养方式；
•
2）生长发育情况
• 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走 路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、 口吃、胆小）；并说明情况。
•
（六）.初步诊断：写在右下角
•
（七）.医师签名（包括上级医师）
•五.不合作病人精神检查:
•
（一）一般表现：意识状态；定向力；姿态；日常生活.
•
(二) 言语：
•
（三）面部表情及情感反应
•
（四）动作和行为
•
•
病历书写格式及内容
• 六.再入院记录
• 特点;主诉是记录患者本次入院的主要症状（体征）及持续时间；现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊断诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。其他 同首次住院病历书写。
•在描述精神病发作以前的人格时，不要满足于应用一系列的形容词，而应 当给予生动的事实和详细说明，其目的是刻划一个人的形象，而不是仅仅 将他（她）分型
•人际关系：家庭关系（依赖，依恋）；朋友关系（多/少，、密/疏、同性/ 异性）；同事关系和与上级关系。
•优势心境;心境是否稳定或波动，有无焦虑，烦恼，高兴，沮丧，悲观，乐 观，自卑，过分自信，能否控制等。
病历书写格式及内容
• 2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。 注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状 是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。
• 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与 环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。
•
月经持续时间（日）
初潮年龄 ———————— 绝经年龄
•
月经间隔期（日）
•婚姻史；结婚年龄，配偶情况（年龄，文化程度，个性，健康状况），婚 姻关系质量，性经历（对性的态度，有无异常性行为与婚外性关系）
•生育史（女）;孕次，产次，人工流产次，子女健康状况。有无难产，早产， 死产和产后大出血.
•5）病前性格
•
3）主要生活经历；教育情况：教育方式，学习成绩、名次、喜爱那些功课，
道德品质表现，学新能力及学业退步表现；职业 ：开始工作的年龄，工作能否胜任，
对工作是否满意；依年代顺序列其职业调动情况，并说明调动的原因；生活中有何特
殊遭遇；目前经济状况。
•
• 4）月经史，婚姻史，生育史；月经史：经量多少，是否规律有无痛经， 末次月经时间，对月经态度，月经期的精神状态变化，更年期的状况。用 下列格式
病危患者应当根据情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；对病重 患者至少2天记录1次；对病情稳定的患者至少3天记录1次；
（2）书写责任人； 医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
（3）书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
病历书写格式及内容
紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。
• 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。 要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗 效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂 量、疗效、疗程）应详细记录。
• 2.主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 • 要求：应书写总病程、本次病期、主要异常表现。内容简明、扼要、通顺、重点突出，要有高度概括性，主诉多余
一项者应按发病的先后顺序列出。
• 3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 • 1）起病情况： • 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从
•
2.急：指急性发病，慢性病急性发作，须立即进行诊断和治疗的。
•
3.一般：除危急以外的其他情况。
病历书写格式及内容
• 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院 证上的门诊诊断为依据。
•
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
•
出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。
• 智力活动及兴趣：爱好，兴趣及记忆，观察，判断，批评的能力。 • 习惯及不良嗜好：食物，酒精，烟草，药物。