中国高血糖危象诊断与治疗指南ppt课件
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(医学课件)高血糖危象
急性疾病
感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部严重疾病 / 脑血管意外 / 严重烧伤 / 肾衰
药物
噻嗪类利尿剂 / β-受体阻滞剂 / 苯妥英钠 / 糖皮质激素 / 静脉输入营养液（Hyperalimentation）
药物滥用
酒精 / 可卡因
DKA的病因与发病机制
胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑
DKA及HHS的诊断标准
血糖（mmol/L） 动脉血pH 血清HCO3-
（mmol/L） 尿酮* 血酮*
血浆有效渗透压† 阴离子间隙‡ 精神状态
轻度 >13.9 7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
DKA 中度 >13.9 7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡
高血糖危象诊断与治疗指南解读
目录
高血糖危象的发病机制
目前
2030 年
02 高血糖危象的诊断与治疗
03 高血糖危象的治疗监测与疗 效评估
高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）
• 1型和2型糖尿病患者即使在正规治高疗血中糖也危可象能的发发生病机DK制A和
补碱治疗
推荐意见： 13.鉴于严重的酸中毒可以引起不良后果，建议PH＜6.9的成年患 者进行补碱治疗。 14.PH≥6.9无需进行碳酸氢盐治疗。
DKA及HHS的磷酸盐治疗
• 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关 的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑 制以及血浆磷酸盐浓度<0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要， 可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。
高血糖诊断与治疗PPT
经济发展：随 着生活水平的 提高，高血糖 患病率逐年上
升
医疗资源：医 疗资源分配不 均，部分地区 医疗水平较低
健康意识：人 们对高血糖的 认识和重视程
度不够
治疗成本：高 血糖治疗费用 较高，给患者 带来经济压力
社会支持：缺 乏对高血糖患 者的社会支持
和关爱
政策法规：相 关政策法规不 完善，对高血 糖的预防和治 疗缺乏有效监
感染性疾病：糖 尿病足、糖尿病
酮症酸中毒等
口服降糖药：如二甲双胍、磺脲类、格列奈类等 胰岛素治疗：包括短效、中效、长效胰岛素等 联合用药：根据病情选择合适的药物组合 药物剂量调整：根据血糖控制情况调整药物剂量
控制总热量摄 入，避免高糖、 高脂肪、高盐
食物
增加膳食纤维 摄入，如全谷 类、豆类、蔬
急性并发症： 包括酮症酸中 毒、高渗性昏 迷、乳酸酸中
毒等
酮症酸中毒： 治疗包括补液、 胰岛素治疗、 纠正电解质紊
乱等
高渗性昏迷： 治疗包括补液、 降糖、纠正电
解质紊乱等
乳酸酸中毒： 治疗包括补液、 纠正电解质紊 乱、使用乳酸
清除剂等
慢性并发症：包括心血管疾病、 肾脏疾病、神经病变等
心血管疾病：包括冠心病、高 血压等，治疗方法包括药物治 疗、生活方式调整等
健康饮食：控制热量摄入，多 吃蔬菜水果，少吃高糖高脂食 物
定期监测血糖：保持血糖稳 定，避免并发症复发
适量运动：增加身体活动量， 提高身体免疫力
药物治疗：遵医嘱按时服药， 定期复查，调整药物剂量
非侵入式血糖监 测技术：通过皮 肤表面检测血糖， 无需针刺
智能血糖监测设 备：结合人工智 能技术，实现血 糖监测的自动化 和智能化
能力
高血糖危象PPT课件
0.9%NaCL 1000ml RI 9u/h 总量 2272ml
出量 PH H- CO3 LAC GLU
K+ Na+
0
6.99 3.4 10.2 ＞27.8 9.5 114
0
7.09 5.8 10.8 ＞27.8 6.6 123
2019/8/13
入院3小时
入量
8-19 22:10(0h) 23:00(1h)
13:00
5%GNS500ml
(15h)
15%KCL10ml RI 3u/h(8-9) RI 1.5u/h(9-12:00) 总量6170
2019/8/13
1500 2000
PH HCO3- LAC GLU
K+ Na+
7.30 13.8 9.6 ＞27.8 3.7 132
＞27.8
7.43 32.5
2019/8/13
问题：怎样补碱？
2019/8/13
PH和HCO3-Biblioteka 5%NaHCO3 250ml
灭菌注射用水 350ml
5%NaHCO3 150ml
碳酸氢盐临床研究(1)
无有益或有害的结果
2019/8/13
碳酸氢盐临床研究(2)
对心脑功能改善无益；不 能加快高血糖及酮症酸中 毒的恢复
2019/8/13
问题：血糖下降过慢？
2019/8/13
血糖和胰岛素
Hi
时间（h）
血糖过高检测——稀释法
• 取血液 1 ml，以生理盐水稀释至 2 ml，取混 匀后的血液检测，再将测量乘2还原
• 此法检测的血糖值略高于生化法，但呈显著正 相关
2019/8/13
不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8 期
出量 PH H- CO3 LAC GLU
K+ Na+
0
6.99 3.4 10.2 ＞27.8 9.5 114
0
7.09 5.8 10.8 ＞27.8 6.6 123
2019/8/13
入院3小时
入量
8-19 22:10(0h) 23:00(1h)
13:00
5%GNS500ml
(15h)
15%KCL10ml RI 3u/h(8-9) RI 1.5u/h(9-12:00) 总量6170
2019/8/13
1500 2000
PH HCO3- LAC GLU
K+ Na+
7.30 13.8 9.6 ＞27.8 3.7 132
＞27.8
7.43 32.5
2019/8/13
问题：怎样补碱？
2019/8/13
PH和HCO3-Biblioteka 5%NaHCO3 250ml
灭菌注射用水 350ml
5%NaHCO3 150ml
碳酸氢盐临床研究(1)
无有益或有害的结果
2019/8/13
碳酸氢盐临床研究(2)
对心脑功能改善无益；不 能加快高血糖及酮症酸中 毒的恢复
2019/8/13
问题：血糖下降过慢？
2019/8/13
血糖和胰岛素
Hi
时间（h）
血糖过高检测——稀释法
• 取血液 1 ml，以生理盐水稀释至 2 ml，取混 匀后的血液检测，再将测量乘2还原
• 此法检测的血糖值略高于生化法，但呈显著正 相关
2019/8/13
不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8 期
中国高血糖危象诊断与治疗指南-
0.1U/kg/h胰岛 素持续静脉输注
胰岛素
静脉输注 （DKA和HHS）
0.1U/kg/h胰岛素 持续静脉输注
若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
DKA
若血酮降低速度 <0.5mmol/l/h，则 需增加胰岛素的剂量
1U/h*
若血酮以0.5mmol/h速度降低， 血糖达到11.1mmol/L时，静脉常 规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h， 使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，
HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应
保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床
状态稳定为止。
• 低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。
DKA及HHS缓解后治疗
当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高 血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素 1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊 断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初 治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/ 或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加 餐时胰岛素。
DKA及HHS的诊断标准
血糖（mmol/L）
动脉血pH 血清HCO3（mmol/L）
尿酮*
血酮*
血浆有效渗透压†
阴离子间隙‡
精神状态
轻度 >13.9 7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
DKA 中度 >13.9 7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡
胰岛素
静脉输注 （DKA和HHS）
0.1U/kg/h胰岛素 持续静脉输注
若血糖第1h未下降10%，则给予0.14U/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注
DKA
若血酮降低速度 <0.5mmol/l/h，则 需增加胰岛素的剂量
1U/h*
若血酮以0.5mmol/h速度降低， 血糖达到11.1mmol/L时，静脉常 规胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h， 使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，
HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应
保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床
状态稳定为止。
• 低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。
DKA及HHS缓解后治疗
当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高 血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素 1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。既往已诊 断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初 治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/ 或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加 餐时胰岛素。
DKA及HHS的诊断标准
血糖（mmol/L）
动脉血pH 血清HCO3（mmol/L）
尿酮*
血酮*
血浆有效渗透压†
阴离子间隙‡
精神状态
轻度 >13.9 7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
DKA 中度 >13.9 7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡
高血糖危象PPT课件
备注： **5%碳酸氢钠166ml =碳酸氢钠100mmol ***15%KCl 10ml = K 20mmol
2019/8/13
问题:血钾波动？
PH和K
灭菌注射用水 350ml 5%NaHCO3 150ml
5%NaHCO3 250ml
钾
保证肾功能正常 （尿量～50ml/hr）
K+＜ 3.3mmol/L
• 患者的渗透压
• 2（Na+ + K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/L • 校正钠以后渗透压 375.57mOsm/L
2019/8/13
鉴别诊断
• 血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线性相关 • 意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高
（≥320mOsm/kg）需考虑其他原因
2019/8/13
• 血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症 或脑脱髓鞘病变
2019/8/13
校正血清钠
• 糖尿病高血糖危象时，低钠假象 • 血糖高于 5.55 mmol/L（100mg/dl）时
• 每升高 5.55 mmol/L，校正血钠应为测量血钠增 加 1.6 mmol/L
实际计算
• 本例患者校正后的血钠：
≥7.8
5.5
0.3
8-22（12:54） ≥55
≥7.8
6.0
微量
2019/8/13
酮体转化
乙酰乙酸 （占20%）
丙酮（中性占10%）
Β羟丁酸 （酸性最强，占70%）
• 酮体：乙酰乙酸，β-羟丁酸，丙酮 • 实验室检测尿酮体：乙酰乙酸 • 主要酮体是β-羟丁酸，占70%左右 • 尿酮体不能反映酮症的轻重 • 血酮体β-羟丁酸水平更能反映酮症程度
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4. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91.
5. 陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.
13
高血糖危象的发病机制
14
诱因
诱因
糖尿病
举例
新发 / 控制不佳 / 治疗中断 / 胰岛素泵故障
糖不稳定。实际上，胰岛素在常温下可以保存1个月，开封的胰岛素可以不必 放入冰箱内。
5
主要内容
高
血
糖 危
指南撰写背景
象
诊
断
指南细则简介
与
治
疗 指
血酮监测在高血糖危象治疗
南
中的应用
6
高血糖危象是糖尿病重要的急性并 发症
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS） • 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS • 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤
↑蛋白分解
↑糖异生底物
↑生酮作用 ↓葡萄糖利用 ↓碱储备
高血糖
↑肝糖分解
↑酮症酸中毒
糖尿（高渗性利尿）
甘油三酯 高脂血症
水和电解质丢失 脱水
肾功能受损
无酮体生成 或非常少
高渗状态
++加速通路
DKA
HHS
Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.
8
中国缺乏完善的高血糖危象相关指 南
• 中国
– 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）
9
《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
• 反映循证医学进展 • 规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程 • 降低高血糖危象的误诊率和死亡率
10
主要内容
高
血
糖 危
指南撰写背景
象
诊
断
指南细则简介
与
治
疗 指
急性疾病
感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部严重疾病 / 脑血管意外 / 严重烧伤 / 肾衰
药物 药物滥用
噻嗪类利尿剂 / β-受体阻滞剂 / 苯妥英钠 / 糖皮质激素 / 地达诺新 / 顺铂（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase） / 生长激素抑制激素 / 静脉输入营养液 （Hyperalimentation）
酒精 / 可卡因
Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.
15
病理生理
DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制
胰岛素绝对缺乏
↑反向调节激素
胰岛素相对缺乏
↑脂肪分解 ++ ↑FFA到达肝脏 ++
↓蛋白合成
(3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。
(4)胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧 核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。
4
ห้องสมุดไป่ตู้
胰岛素保存
1、对于未开封的胰岛素，在2℃～8℃温度下可保存2年，常温下可以保存 1～2个月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0℃以下的冷
其是基层医院 • 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较
高的死亡率
7
国外已有相应指南/共识指导治 疗
• 美国DKA指南（1996） • 法国血酮检测共识（2005） • 美国成人高血糖危象共识（2006） • 英国儿童DKA（2009） • 美国成人高血糖危象共识（2009） • 英国成人DKA（2010）
中国高血糖危象
中国高血糖危象诊断与治疗指南 China Guideline For Hyperglycemic
Crisis
1
胰岛素——蛋白质激素 由胰脏内的胰岛β细胞分泌。 胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡。
2
药理作用
(1)对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使 血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。
①加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进 葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促
进葡萄糖激酶(肝内) 和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷 酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促 进
肝糖元和肌糖元的合成和贮存。 ②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、
乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。
3
药理作用
(2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖 尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化
至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛 素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血 症。
1. Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153.
2. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870.
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). /nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm [accessed 1.20.2009].
血酮监测在高血糖危象治疗
南
中的应用
11
高血糖危象的流行病学
12
流行病学
• 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000 名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3
• 糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4
• 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症 入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％5
冻室，冷冻会使胰岛素的活性丧失。
2、对于已经开始使用的胰岛素：可以放置在室温(25℃左右)、阴凉的条
件下，保存期限为1个月左右。也可以放置在2℃～8℃的温度条件
下，但在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，这样可以避免注射时的 不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。开封的胰岛素放入胰岛
素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛 素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血