XX市异地居住就医登记备案表【模板】
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
异地医疗备案表-个人
西安高新技术产业开发区
异地医疗备案表（个人）
编号：
2、参保人须亲笔签名，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
4、异地居住、异地工作等可能长期在异地就医的参保人员，应事前填写本表备案，就医范围限居住或工作地定点医院；
5、异地急诊等临时在异地就医的参保人员，可事后填写本表，随当次申请资料一同递交，就医范围限急诊急救；
6、未经事先备案的异地非急诊急救治疗，不予受理；
7、长期异地就医备案时可提供方便就医的一至两家医院的级别证明和定点医疗机构资格证明，并在表中相应栏目加盖印章，报销时无需另外提供证明；备案时未提供相关证明的，在申请报销时应提供就诊医院的级别和资格证明。
西安高新区社会保险基金管理中心2010.06。
济宁市职工医疗保险异地居住人员备案表
济宁市职工医疗保险异地居住人员就医备案表
备注：1、本表一式两份，参保人员、社保经办机构各一份；2、异地居住地市的所有医保定点医疗机构在备案有效期内均可选择，优先选择异地联网结算医院；3、备案信息在有效期内可重复使用，参保人员有效期内在备案地市任意一家联网医院住院不必另行报告，持本人社保卡即时联网结算；4、在备案地非联网医院住院的须在办理入院手续5个工作日内向参保地社保经办机构报告登记；5、办理后一个年度内不得变更。
1。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表【模板】
梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表备注：此表一式两份，一份参保地经办机构存留，一份个人存留。
说明1.申办备案登记时，请领取并认真阅读《梧州市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案须知》。
2.参保人在居住地选择三家当地医保定点医疗机构作为本人就医医疗机构，其中一家必须为社区医疗机构或乡镇卫生院。
3.广西区内居住或选择全国医保异地结算医疗机构（可登陆网址：【网址】查询）的广西区外居住人员，提供证明材料后直接填表办理备案登记手续。
4.广西区外居住且选择非全国异地结算定点医疗机构的人员，填写《备案表》后需到居住地医保经办机构审核盖章。
5.异地就医参保人员在自治区内或已开通跨省异地就医医疗费用直接结算的定点医疗机构就医，应持社会保障卡直接结算有关医疗费用。
6.申办需提供的证明材料：（1）投靠子女或返回原籍居住的老人、跟随父母生活的子女，由长期居住地居（村）委会出具证明材料，或居住地户口薄、居住证。
（2）外出务工人员提供以下材料之一：1）村委会出具的外出务工证明；2）务工单位证明；3）务工地居住证；4）居住地居（村）委会出具证明材料。
（3）在外地实习（见习）的参保学生，由学校出具证明材料。
（4）用人单位派驻异地工作人员，由单位出具证明材料。
（5）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，由所在单位出具证明材料。
（6）职工医保异地安置退休人员提供本人银行账号。
（7）申办人社会保障卡或身份证、未成年人户口簿复印件（参保人为无户籍人员时需提供村委出具的身份确认证明），代办人身份证复印件（参保人为未成年人或无户籍人员时需另外提供代办人与参保人关系证明）。
单位在职职工只受理按第（4）点用人单位派驻异地工作情形申请。
7. 参保人办理异地就医备案手续后，医保基金不再支付参保人在本市辖区内发生的住院医疗费用；如属急发病的，按异地急发病政策处理。
8.已办理备案登记的异地居住人员，从备案生效之日起三个月内不能变更或撤消备案。
异地就医登记备案表
姓名
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他： 身份证件号 码 参保地 联系地址
联系电话 1
转往省 （市、区）
性别
险种
□职工医保 □城乡居民医保
登记类别
□新增 □变更
就医联系地 址
联系电话 2
地区 （市、州）
温馨提示
县（区）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异。直接结算与回参保地报 销可能存在待遇差，属正常现象； 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨 省定点医疗机构住院就医； 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可； 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 5.异地备案成功后，社会保障卡在参保地无法刷卡结算； 6.办理异地就医备案满6个月后，方可申请取消异地就医备案（回：
联系电话：
填表日期
经办人：
经办日期：
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
XXX异地定居和驻外参保人员就诊定点医疗机构备案表
注意事项：
1、异地定居人员办理对象：外地居住一年以上参保的城镇居民、在职或退休干
部职工。
当此表手续全部合格回执到参保地医保局后方为正式生效。
取消异地备案需异地居住一年以上才能办理。
2、报销住院费用时，请提供以下资料：参保人员就诊定点医疗机构备案表（复
印件）、住院发票、住院费用总清单、出院记录、疾病诊断证明书、患者本人身份证复印件、患者本人存折或银行卡账号复印件（透支卡不能办理），委托他人办理还需提供代办人身份证复印件。
3、参保人员异地住院需入院3日内电话通报参保地医保局，电话：XXXXXX
4、本表一式两份，参保人员、医保局各一份。
XX市居民基本医疗保险异地安置就医登记备案表【模板】
医疗机构名称
医疗机构级别
本人（被委托人）签名
填表日期：
经办机构:
经办人:
经办日期:
注：对于因外地务工、求学等长期异地居住的参保居民，可选择当地二级以上（含二级）公立医院，持本表及临时居住证、工资发放证明、学生证等证明材料，在参保地县级经办机构办理备案登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地经办机构备案，可享受我市同等级别医院住院报销待遇。
**市居民基本医疗保险异地安置就医登记备案表
姓名
性别
险种
居民医疗保险
人员类别
1.异地安置退休人员（）
登记类别
1.新增（）
2.异地长期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住人员（）
3.常驻异地工作人员（）
2.变更（）
4.异地转诊人员（）
社会保障号码
社会保障卡卡号(可选）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
所在市（区）
所在县（区）
资阳医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明：
一、本表一式二份，作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。
如有变动，申请变更或撤销。
二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证（暂住证）办理异地就医登记备案手续。
三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算；在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。
四、医保号码即指18位身份证号码。
安徽省宿州市异地就医备案表【模板】
请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。
5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。
6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。
7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。
8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板
天津市基本医疗保险异地居住就医人员登记表格模板
精心整理
天津市根本医疗保险异地居住就医人员登记表
姓名
参保类别参保单位异地居住地址邮政编码
医院一
医院二
医院三
医院四
年月
公民身份号码
职工〔〕居民〔〕性别年龄
联系
选择医疗机构
名称：
医院等级：联系人：
联系：
名称：
医院等级：联系人：
联系：
名称：
医院等级：联系人：
联系：
名称：
医院等级：联系人：
联系：
〔照片〕
〔章〕
〔章〕
〔章〕
〔章〕
居住地医保经办机构单位〔村〔居〕委会、院校〕〔章〕〔章〕
年月日年月日参保地医保经办机构
〔章〕
年月日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
工伤保险异地工作、居住人员就医报备审核表模版
XX市工伤保险异地工作、居住人员就医报备审核表
填表说明：
1、本表适用于用人单位进行职工工伤异地就医报备、一至六级工伤职工异地就医报备。
2、用人单位职工异地就医报备医院应当是二级以上当地工伤保险协议医疗机构；一至六级工伤
职工异地就医报备医院应当是当地二级以上医疗保险协议机构。
3、用人单位或工伤职工应当准确填写本表并报所属的市或区社保经办机构核准。
4、工伤职工在报备医院就医发生的符合XX市工伤保险三项目录的费用，由工伤保险基金支付。
5、“异地工伤或医疗保险经办机构意见”一栏，由异地工伤或医疗保险经办机构，对所申报的
工伤、医疗机构是否属当地工伤、医疗协议机构进行确认或证明。
6、用人单位报备多人异地就医的，可另行提供附件。
7、本表一式一份，作为工伤保险待遇核定依据。
淮安市异地就医登记备案表(最新)
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保√
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员√
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码(身份证号码)
社会保障卡卡号
（个人编号）
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
4．在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，不能异地结算。
5、退休人员人员或者单位派驻在外地工作或学习，连续时间超过半年（含半年）的人员才可以申请异地安置。办理完的异地人员不可以本地使用医保，撤销需要6个月的等待期
请妥善保存此Βιβλιοθήκη 案表本人（被委托人）
签名
填表日期
经办机构：KFQ联系电话:0517-83716508经办人:经办日期:
入院时间：
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
辽宁省阜新市省内异地就医登记备案表
辽宁省阜新市省内异地就医登记存案表
1 / 1
辽宁省阜新市 省内 异地就医登记存案表
姓 名 性 别
1. 异地布置退休人员 人员类型
2. 异地长久居住人员
3. 常驻异地工作人员
4. 异地转诊人员
社会保障号码 （身份证号） 参保地家庭地址 联系电话1 转往省 地域
（市、区） （市、州）
登记类型
社会保障卡卡号
（可选）
异地联系地点
联系电话2
存案编号：
1. 员工医保
险 种 2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 新增
2. 更改
县 （区）
温馨提示
1. 办理存案时直接存案到就医地市。
参保人员依据病情、居住地、交通等状况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。
2. 未按规定办理登记存案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗花费，按阜新市现有规定办理。
自己
（被拜托人）
奏效日期
署名 科室负责人：
经办人： 经办机构：
（公章）
承诺：自己自发办理异地就医结算，一年内不更改或撤消
年 月 日
自己署名：
备注：此表一式两份，一份参保地保存，一份个人保存。
柳州城乡居民基本医疗保险异地就医备案登记表正面
柳州市城乡居民基本医疗保险异地就医备案登记表（正面）柳州市城乡居民基本医疗保险异地就医备案登记表（反面）异地就医有关事项（一）人员类别:1.异地安置人员：指跨统筹地区异地居住、常驻异地工作、学习等，时间在3个月以上；2.异地转院住院人员：指限于技术等原因难以确诊和治疗，需转往统筹地区外就医的人员。
3.异地急诊住院人员：指跨统筹地区异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月，因急诊住院的人员。
（二）登记类别：1.变更备案地指参保人员办理异地就医备案后，备案地（地级市）发生变化。
2.变更门诊特殊慢性病定点医疗机构指原选定的定点医疗机构发生变化。
（三）门诊特殊慢性病定点医疗机构：由已取得门诊特殊慢性病待遇资格的人员填写。
（四）政策待遇：1.参保人员应选择就医地基本医疗保险定点医疗机构就医。
2.直接结算的异地医疗费用，视为同意按异地就医直接结算相关规定享受基本医疗保险待遇；不因待遇差等原因办理退费。
未直接结算的异地医疗费用，按有关规定到参保地社保经办机构申报。
（五）申报所需材料：1. 按人员类别提供以下材料：（1）异地安置人员：出具以下四种证明材料之一：公安机关办理的异地居住证（复印件）；异地房产证（复印件）；加盖公章的异地村委或居委会开具的长期居住证明（原件）；异地工作单位或学校开具的工作/就读证明（原件）；（2）异地急诊住院人员：在入院治疗5个工作日内提供急诊住院相关证明材料（入院记录等），原件；（3）异地转院住院人员区内转诊转院：由统筹区内具有转诊转院资格的定点医疗机构直接办理区外转诊转院：提供指定的定点医疗机构出具的《柳州市城乡居民基本医疗保险转统筹地区外住院证明》，原件1份；续转诊备案的还需提供:同一诊断上一次住院的出院记录或疾病证明书（含需患者继续治疗等内容，加盖医院工作或相应科室章）复印件1份；2.居民医保本或社会保障卡，验原件；3.居民身份证，如委托他人办理还需提供代办人身份证，复印件1份；注：所提供的复印件均应有申请人本人（代办人）签名。
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年月日
参保地医疗保险Leabharlann 经办机构意见（盖章）
年月日
备注：1.通过医保经办机构窗口办理的，需提供异地居住人员的身份证或社保卡，本表经办机构、参保人员各执一份。2.通过自主终端、网站等便捷方式办理的，个人自主打印留存。
2.住院治疗：异地居住人员原则上应选择居住地全国联网结算的定点医院。
3.全国联网异地就医执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。
4.社保卡作为目前全国联网直接结算的唯一凭证，请务必保证所持社保卡处于正常激活状态。
5.门诊治疗：异地居住人员需慢性病门诊、普通门诊治疗的，应在居住地医疗保险协议管理的定点医院中选择1-3家作为本人门诊就诊医院。
门诊定点医院：
医院全称：级别；
医院全称：级别；
医院全称：级别。
6.参保人员未联网结算返回参保地报销的，住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；慢性病门诊报销需提供异地定点医院的原始票据、处方、检查检验报告单等。
7.参保人员提供的报销凭证应真实、有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。
**市异地居住就医登记备案表
（本表适用于需要在异地连续居住一年以上的参保人员填写）
姓名
性别
身份证号
起始日期
联系电话
异地居住地
省市
备案人员应阅知的重要事项：
1.参保人员自参保地医疗保险经办机构确认异地居住就医登记备案之日起，一年内不得变更或注销。一年后异地居住就医登记备案信息需变更的，应重新填报《**市异地居住就医登记备案表》；需注销的应填写《**市异地居住登记备案注销申请》；备案信息不变更的备案日期自动延续。