医院常用知情同意书

医院手术风险知情同意书范文

医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。

在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。

请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。

一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。

三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。

在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。

知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

肺科常用医疗知情同意书

肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。

在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。

1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。

2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。

3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。

针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。

4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。

5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。

我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。

如有问题请随时向医生和护士咨询。

患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。

护理常用告知同意书(完整版)

护理常用告知同意书（完整版）床挡保护知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

床档保护知情同意书：因您的病情需要，为了您的安全，防止坠床，需要进行床档保护，病人及家属不得私自将床档放下。

如果病人及家属私自将床档放下或拒绝使用床档，病人出现坠床可能造成病情加重、受伤、死亡等意外，出现后果自负。

故向病人及家属告之。

导尿处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

导尿处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行导尿处置，但在导尿操作中，有造成尿道粘膜损伤、出血、穿孔等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致下尿管不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

动脉穿刺处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

动脉穿刺处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行动脉穿刺处置，但在穿刺操作中，有造成皮肤出血、瘀斑等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

灌肠处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

医院常用表格知情同意书大全

xxxx 医院病程记录首次病程记录（诊断分析记录）性别：男年龄：费别:入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划:为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。

医师签名:xxxx患者病情知情书你好!我是本科症状体征转归:2.辅助检查结果：3.治疗效果判断:岀院诊断：岀院医嘱：岀院带药:xxxx 医姓名：王明科别：内科床号：1 住院号：A000002014-05-17 13:47:23住院号：A00000经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□ 4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇, 若超过2天,依照有关政策无法再办理。

以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。

以上内容，本人作1、患者本人签名: 、代理人签名、与患者关系3、单位负责人签名:职务工作单位日期:2014-05-17姓名：王明性别：男年龄:床号：1科室：内科入院时间：2014-05-17 13:47:23住院号：A000001. 2. 给病人建议: 3. 复诊时间:经治医生:记录时间: 2014-05-17手签:上级医师: 手签:记录时间:2014-05-17出院证岀院情况:重要检查结果:岀院诊断:1.2.3.4.5.6.7.8.9.岀院医嘱:上级医师：/经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日XXXX 医院会诊单姓名：王明性别：男年龄: 科别：内科床号：1 住院号：A00000姓名：王明性别：男年龄: 科别：内科床号：1 住院号：A00000单位:临床诊断:合医院的抢救治疗。

患者亲属/监护人或组织负责人签名: 代表人与患者的关系: 签字人单位：签字人身份证号码:XXXX急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书姓名：王明性别：男年龄: 科别：内科床号：1 住院号：A00000单位:临床诊断:可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，岀院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、岀院、转院。

医学知情同意书范文

医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。

医疗知情同意书通用版

医疗知情同意书通用版尊敬的患者及患者家属：您好！当您选择在我们的医疗机构接受医疗服务时，为了保障您的合法权益，让您充分了解医疗过程中可能涉及的情况，我们特制定本医疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：一、医疗服务项目及目的您即将接受的医疗服务项目为：具体医疗服务项目名称。

此项医疗服务的主要目的是：详细说明医疗服务的预期目标，如治疗疾病、缓解症状、诊断病情等二、医疗风险及可能出现的并发症任何医疗行为都存在一定的风险，以下是与本次医疗服务相关的一些常见风险和可能出现的并发症：1、手术相关风险出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。

严重的出血可能需要输血，极少数情况下可能会危及生命。

感染：手术后切口或手术部位可能发生感染，导致伤口愈合延迟、发热、疼痛等症状。

麻醉风险：麻醉过程中可能会出现对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。

2、药物治疗风险药物过敏：您可能对某些药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

药物副作用：某些药物可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害、造血系统异常等副作用。

3、治疗效果不确定性尽管我们会尽最大努力为您提供最佳的医疗服务，但治疗效果可能因个体差异而有所不同。

某些疾病可能无法完全治愈，或者在治疗后可能会出现复发的情况。

4、其他风险医疗操作过程中可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。

长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等并发症。

三、替代治疗方案除了我们为您推荐的医疗方案外，可能还存在以下替代治疗方案：1、替代方案一名称详细描述替代方案一的治疗方法、预期效果和可能的风险。

2、替代方案二名称详细描述替代方案二的治疗方法、预期效果和可能的风险。

您有权在充分了解各种治疗方案的利弊后，与医生共同商讨并选择最适合您的治疗方案。

四、医疗费用本次医疗服务的费用预计为：具体金额费用可能会因治疗过程中的实际情况而有所变化，如出现并发症需要进一步治疗、使用特殊药物或医疗设备等。

我们会在治疗过程中及时告知您费用的变化情况。

医院常用知情同意书格式及说明(标准版)

医院常用知情同意书格式及说明1、临床常见知情同意书包括：治疗方案知情同意书、特殊检查（治疗）知情同意书、输血治疗同意书、手术知情同意书和麻醉知情同意书等。

2、上述知情同意书基本格式与内容主要包括以下内容：（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险；（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险以及对医师某些特殊医疗行为的授权，或者自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。

3、常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确制度的谈话签字人，可直接与责任人谈话。

在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。

4、特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。

5、选择近亲属的顺序如下：（1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。

后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。

（2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。

其父母已经死亡或者没有监护能力的，·依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。

后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。

6、“治疗方案知情同意书”不要求与每位患者谈话，只是针对需要选择的病例，如可手术又可保守的单病种，或有两种以上的治疗方案可供患者选择。

住院患者知情同意书模板

住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

医院各科通用知情同意书

医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。

□胸腔积液是由于全身或者局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或者吸收过缓，临床浮现胸膜腔内液体增多。

积液量少于0.3L 时症状多不明显，部份患者可浮现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐浮现胸闷、憋气、呼吸艰难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸艰难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。

患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。

张力性气胸由于胸腔内蓦地升高，肺被压缩，纵隔移位，会浮现严重呼吸循环障碍，可浮现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或者气胸是否再次浮现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率惟独40~70%。

对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次浮现。

气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或者败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒颤等；2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺失败；6) 术中、术后出血、渗液、渗血；7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9) 肺水肿；10) 损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；11) 穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12) 术后胸腔积液或者气胸再次浮现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后浮现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。

医院知情同意书

XXXX医院
尊敬的患者及家属朋友们，感谢您对我院的信任。

为增加医疗透明度、加强
医患双方的交流，我作为您的主管大夫，向您交代病情如下：
根据目前现有的临床资料该患者入院初步诊断：
实施的主要医疗措施：
目前患者的不利因素：
可能出现的不良后果及有关注意事项：
在今后诊疗过程中，我们将不断完善诊断及治疗方案，及时与您沟通，介绍
诊疗过程中可能发生的病情变化及医疗意外，认真执行三级医师负责制，做到合
理检查、合理用药、合理收费。

但是医学是一门非常复杂的科学，目前尚有许多
疾病不能解释其原因和达到治愈目的，且有些疾病的发展具有一定程序上的不可
预见性，希望患者及家属理解这一问题，并配合我们的工作，以取得最理想的医
疗效果。

患者住院期间病人及家属的要求及想法，可及时反映给我们，我们将随
时做耐心解答，以上情况已详细向患者及家属讲明，患方同意后签字为证。

希望
患方承诺：严格遵守医院各项规章制度，积极配合各级医护人员进行正常的医疗
工作，维护医院的正常工作秩序。

当医护人员在严格遵守规章制度及诊疗规程情
况下发生难以预料的医疗意外并发症时，表示理解，对治疗措施及诊疗后果有质
疑时通过正常途径解决，不以任何理由干扰医院的正常工作秩序。

医师签名：患者或代理人签名:
年月日时分。

患者医疗知情同意告知书大全

患者医疗知情同意告知书大全XXX患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。

为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。

确认后的信息不能随意改动。

谢谢您的合作！XXX患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单元（或家庭住址）：联系患者（授权委托人）签名日期年代日注：此表存住院病历中XXX患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住XXX。

1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。

2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在XXX住院期间授权委托或作为委托代理人。

委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；（3）、署理处理其它未尽事宜。

3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。

委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日XXX辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或医治的需要，医师认为您有举行相干辅助检查或转科医治的必要。

内科常用医疗知情同意书

内科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受医疗服务前，需要您先仔细阅读本知情同意书，并在充分了解医疗服务内容和可能出现的风险、并自愿作出决定的前提下，签署该同意书。

以下是需要您了解的信息：
一、医疗服务内容
（详细描述医疗服务内容）
二、治疗效果
（详细描述治疗效果，包括可能出现的预期效果和不良反应）
三、禁忌症
（详细描述治疗禁忌症，包括可能对您健康造成威胁的疾病、过敏等）
四、注意事项
（详细描述您在接受医疗服务期间需要注意的事项，包括生活惯、饮食、药物使用等）
五、风险及风险后果
（详细描述可能出现的治疗风险、并列出可能发生的相应风险
后果）
六、病情为突发性危急情况，您无法签署同意书的规定
（在必要情况下，医生可代为签署知情同意书并告知患者家属）
七、自愿签署
我已经详细了解了以上服务内容、治疗效果、禁忌症、注意事项、风险及风险后果，并已经充分向医生了解了相关信息。

我是在
自愿的情况下签署本知情同意书的，没有人强迫我做出签署决定。

我在理解知情同意书全部内容的情况下，同意接受上述医疗服务。

被告知书：
根据医疗服务的需要，我们会在治疗过程中可能需要进行相应
的检查、检验、手术等，同时，我们也需要您配合并遵守医生的治
疗和管理措施，一起为顺利完成治疗而努力。

同时，请您小时关注
疾病的变化，及时就诊并遵守医生的治疗方案，共同维护您的健康。

_____________________
（患者签名）（日期）。

医院常用知情同意书【范本模板】

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

常规医疗知情同意书

姓名
性别
年龄
住院号
入院诊断
1.本人自愿在医院寻求医疗服务，同意接受该医疗机构为我实施的各种诊断、检查、操作及治疗。本人理解这些医疗服务将由医师、护士以及其他医务人员提供。本人没有得到任何有关这些医疗服务效果的保证。
2.本人明白，除非本人声明不再接受这些医疗服务，或者医疗机构对本人的治疗已经完成，上述服务的同意书将一直有效。
6.本人明白，本人签字接受这些医疗服务的同意意见称为常规医疗同意书。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
医师签名：
日期：年月日
3.本人同意接受全部诊疗过程中的所有常规诊疗措施：包括体格检查、各种化验检查、影像学检查、药物治疗，以及其他日常诊疗行为。
4.本人保证如实向医师陈述病情和既往诊疗经过，保证配合医务人员完成各项检查与治疗和遵守医疗机构的相关规章制度。
5.本人知道就诊时应当使用真实姓名，如果不使用真实姓名，就是放弃真实姓名的权益，应自行承担由此引发的不良后果。

知情同意书范文(实用11篇)

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。