直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告
直肠癌分期磁共振影像表现
04
直肠癌的扩散和转移
局部扩散
直肠周围脂肪间隙消失
肿瘤细胞浸润使直肠周围脂肪间隙变得模糊不清，与周围组织分 界不清。
直肠系膜受累
肿瘤细胞侵犯直肠系膜，使其增厚或出现结节状改变。
膀胱或前列腺浸润
肿瘤细胞可能浸润至膀胱或前列腺组织，导致其形态不规则或信号 异常。
淋巴结转移
1 2Βιβλιοθήκη 淋巴结肿大淋巴结转移时，可在磁共振影像上观察到淋巴结 肿大，呈圆形或类圆形。
肿瘤可累及部分直肠系膜，导致系膜 增厚或淋巴结肿大。
肿瘤可侵犯直肠周围脂肪组织，引起 直肠周围淋巴结肿大。
T3期影像表现
T3期肿瘤穿透固有肌层，侵犯浆膜下 层或未穿透浆膜层，磁共振影像表现 为局部肠壁明显增厚，信号不均，增 强扫描明显强化。
肿瘤可累及部分直肠系膜，导致系膜 增厚或淋巴结肿大。
肿瘤可侵犯直肠周围脂肪组织，引起 直肠周围淋巴结肿大。
T1期影像表现
T1期肿瘤局限于直肠壁内，未穿透肌层，磁共振影像表现为局部肠壁增厚，信号异 常，增强扫描可见强化。
肿瘤可侵犯黏膜下层，导致肠壁僵硬，蠕动减弱。
肿瘤可引起直肠周围炎症反应，表现为直肠周围脂肪组织模糊、条索状影或淋巴结 肿大。
T2期影像表现
T2期肿瘤穿透肌层，侵犯黏膜下层或 部分固有肌层，磁共振影像表现为局 部肠壁明显增厚，信号不均，增强扫 描明显强化。
直肠癌的概述
• 直肠癌是指发生在直肠部位的恶性肿瘤，是消化道常见的肿 瘤之一。直肠癌的发病原因主要包括遗传、环境、生活习惯 等多种因素。早期直肠癌通常无明显症状，随着病情进展， 可出现便血、腹痛、大便习惯改变等症状。直肠癌的治疗方 法包括手术切除、放疗、化疗等，治疗的效果与肿瘤分期密 切相关。因此，对直肠癌进行准确的分期是制定治疗方案和 评估预后的重要依据。
直肠癌分段、MRI分期、方位、CRM、EMVI
直肠癌分段、MRI分期、方位、CRM、EMVI 让我们一起学习啊！注：每张图片均可放大看。
直肠肿瘤位置确定1.建议在T2加权矢状位上测量。
2.根据距肛门边缘的距离，直肠分为三段：直肠下段0-5cm；直肠中段5.1-10cm；直肠上段10.1-15cm。
3.测量肿瘤位置时应从肛缘至肿瘤下缘折线测量。
直肠肿瘤方位确定以耻骨联合为12点方向，按照顺时针方向确定。
直肠肿瘤大小1.沿肠管长轴折线测量肿瘤上下径。
2.测量肿瘤最厚深度。
直肠肿瘤与肛直肠环关系需关注肿瘤下缘位于肛直肠环以上还是以下，测量肿瘤下缘与肛直肠环中点距离。
正常直肠壁结构Mucosa:粘膜Submucosa:粘膜下层Muscularis propria:固有肌层Mesorectum:直肠系膜MRF:直肠系膜筋膜注意腹膜返折。
直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱（男）或直肠子宫陷凹（女），下1/3无腹膜。
下方两图红色箭头为腹膜返折。
直肠癌T分期Tx：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌，黏膜内癌（肿瘤侵犯黏膜固有层但未突破黏膜肌层）T1：肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤侵犯黏膜下层但未累及固有肌层）T2：肿瘤侵犯固有肌层注：T1和T2很难在MRI上鉴别。
T3：肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织注：关于T3亚分期，欧洲指南如下图。
T4：肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于临近器官或结构T4a：肿瘤穿透脏层腹膜（包括肉眼可见的肿瘤部位肠穿孔，以及肿瘤透过炎症区域持续浸润到达脏层腹膜表面）T4b：肿瘤直接侵犯或附着于邻近器官或结构下图：侵犯子宫直肠癌环周切缘：CRMCRM是镜下肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离。
小于1mm被认为CRM（），1-2mm被认为是有威胁的。
CRM阳性是局部复发和预后差的指标。
上图：CRM（）壁外血管侵犯：EMVI1.血管壁不规则；2.血管被肿瘤信号替代；3.血管流空征象消失。
EMVI分级：直肠癌N分期转移淋巴结特征：1.边界不规则；2.不均匀信号强度；3.圆形；4.短径最大值如图。
直肠癌分期磁共振诊断PPT课件
男性，61y，腺癌2级，盘状型， 侵犯深肌层及肌层外纤维组织。
直肠癌分期T4
T4期肿瘤在MR上表现为肿瘤呈不规则状，该软组织肿 块已穿破筋膜，累及直肠周围组织，如精囊腺、子宫、 卵巢组织结构等。
男性，50y，高分化腺癌， 盘状型，侵犯肌层外纤维 组织及精囊腺。
淋巴转移
近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其 是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度 恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆 行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2.5cm。
淋巴结诊断始终有争议
早期转移淋巴结在原发灶3cm以内，一般小于5mm 超顺磁性氧化铁颗粒( USPIO)显示淋巴结，缩短 T2*驰豫时间，信号较正常淋巴结下降
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直肠癌分期磁共振诊断
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MRI对直肠癌T分期的判断准确率可达80.3%~94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。
CT对直肠癌T分期的准确率为71%~91%，其中T1 50%， T2 63％，T3 78%，T4 94%。其对淋巴结转移的敏感性并 不高，且在判别直肠癌浆膜外浸润和侧切缘的判定特异性 也不高。
经直肠腔内超声(TRUS)在直肠癌T分期中具有一定的优 势，特别在判断直肠周围组织的侵犯敏感性可达90％，高 于MR和CT。但该项检查有较多的局限性，比如当发生管 腔狭窄时，操作无法正常进行；当肿瘤的发生部位较高时， 也无法准确评估；另外其客观性相对较差，完全依赖检查 者的经验。
正常解剖
直肠长约15cm，上端为乙直肠 连接段，下端为肛管的上缘， 直肠与肛管交界处形成一条不 整齐的线，称为齿线。
直肠癌MRI诊断
直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～ 5cm，上段4～5cm。 肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端 非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛 提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标 志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直 肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直 肠 系 膜 带 保 绕 ， 称 为 圆 周 切 除 区 域 （circumferential resection margin (CRM)，当进 行TME手术时，CRM非常重要的标记。
T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入 周围脂肪 大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪 病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂 肪结构完整
肿瘤分期－T4期
肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆 壁的肌肉结构。
T4期－肿瘤侵犯精囊 可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊
MRI评估直肠癌分期中的限制与价值
直肠癌的MRI诊断
总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10 万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其 中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见， 包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤 （1.3%），间质瘤（小于1％）。
检查方法：
常用序列： 1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI： 2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信 噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度； 减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影 最小化。 3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。 4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变 的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质 的判定有一定帮助。
直肠癌mri诊断报告模板
直肠癌mri诊断报告模板患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：MR检查参数- 检查时间：- 检查设备：- 采用序列：临床信息- 主诉：- 病史：- 其他相关检查结果：（如CT、PET-CT、肠镜）MRI表现在MRI检查中，发现直肠区域有以下异常改变：1. 位置：直肠X cm处（距离肛缘X cm），从X段到X段。
2. 形态：呈现扩张、狭窄或结节样改变。
3. 信号特征：（描述异常信号特征，如低信号、高信号等）4. 边界：（描述病变边界的清晰度，如清晰、模糊等）5. 大小：病变最大直径约X cm。
水平切面图像斜位切面图像动态增强扫描- 具体参数：（如启动时间、扫描延迟、扫描时间等）- 动态增强扫描结论：（描述病变的强化模式和时间曲线）附加信息：（如淋巴结转移情况、邻近器官侵犯情况）结论与诊断建议根据上述MRI表现及临床信息，结合其他检查结果，初步考虑以下可能的诊断：1. 直肠癌；2. 直肠息肉；3. 其他（如炎症性肠病、肠梗阻等）。
进一步的评估与鉴别诊断建议：- 结合病理学和临床表现进行进一步的鉴别诊断；- 需要进行直肠活检以明确病理诊断。
注意事项与建议- 在进一步诊断前，建议结合患者的临床症状、体征及其他检查结果进行综合分析；- 病理诊断是明确病变性质和进一步治疗策略的关键；- 根据医生的建议制定随访计划。
请以上述报告为参考，并根据具体情况进行相应的调整和修改。
注：本报告仅供参考，具体报告要根据实际情况进行填写，并由专业医师进行审核和签名。
直肠癌mri分期528
T2期 MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入
周围脂肪
大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪 病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂
肪结构完整
MRI评估直肠癌分期中的限制与价值
在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括 约肌的距离是应该考虑的因素。
冠状位MRI可客观地反映该段的距离。
冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外 括约肌（ES)及肛提肌(L).
无论TME质量再好，15％～20％的TME在 CRM标本可见阳性癌细胞。
若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术 后的复发率
预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带 之间的距离为6mm。该标准由Beets-Tan et al 在2001年创立。但该标准也有一定的限制 如1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2）由于 直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。
左上图：白箭头＝直肠筋膜，黑箭头＝Denonvillier fascia， 右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌， 弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌
Coronal-T2WI
白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌，
组成坐骨直肠窝的顶部。
Coronal-T2WI 白箭＝直肠内层（黏膜及黏膜
下层），黑箭＝肌层， 刺箭＝直肠系膜
72y/m with rectal ca
Pre-treatment
Post-treatment
21y/f with rectal ca Pre-and post-chemoradiotheropy
直肠癌MRI分期－N分期
MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为 43～85％，结果悬殊且不敏感，原因：
对累及到直肠筋膜（mesorectal fascia）的患者，结 合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2%降到2.4 ％。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期－包括 肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。
肠癌核磁共振报告
肠癌核磁共振报告引言肠癌是一种常见的恶性肿瘤，常常在消化道肿瘤中排名第二。
早期诊断是提高肠癌患者生存率的关键。
核磁共振成像（MRI）是一种非侵入性、无辐射的影像学检查方法，可以提供关于肿瘤的详细信息。
本报告旨在分析一位肠癌患者的核磁共振影像结果，并提供评估和诊断意见。
患者信息•姓名：张三•年龄：58岁•性别：男性•主诉：腹痛、消瘦检查方法核磁共振成像使用1.5T MRI扫描仪，扫描范围包括腹部和盆腔区域。
扫描序列包括T1加权成像和T2加权成像。
使用体表线圈进行信号接收。
扫描过程中，患者需保持平躺，保持呼吸平稳。
核磁共振结果1. T1加权成像1.1 大肠段的T1加权成像•结果：在结肠直肠转角附近，存在一个不规则的肿块，大小约3cm × 4cm。
•特征：肿块呈低信号，边缘欠清晰。
1.2 小肠段的T1加权成像•结果：未发现明显异常。
2. T2加权成像2.1 大肠段的T2加权成像•结果：在结肠直肠转角附近，存在一个不规则的肿块，大小约3cm × 4cm。
•特征：肿块呈高信号，边缘欠清晰。
2.2 小肠段的T2加权成像•结果：未发现明显异常。
诊断意见根据肠癌的早期症状和核磁共振结果分析，建议对张三进行进一步的检查和评估。
根据肿块的特征，存在可能为肠癌的风险。
建议进行结肠镜检查以进一步诊断和评估肿瘤的性质、位置和分期。
结论肠癌是一种常见的恶性肿瘤，早期诊断对患者的生存率至关重要。
核磁共振成像是一种无创、无辐射的检查方法，可以提供有关肿瘤的详细信息。
根据所提供的核磁共振影像结果，对肠癌的诊断具有重要意义。
然而，最终的诊断需要结肠镜检查等其他进一步的评估。
注：本报告仅为肠癌核磁共振影像结果的解读和建议，并不代表最终诊断结果，具体诊断及治疗需要咨询专业医生。
直肠癌的MR术前分期与新辅助
T2
T3
T4
MRI T分期的准确性
T分期的准确性为 55％-100％ MRI鉴别T2和T3的准确性在48％～100％ 之间 距CRM≤5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断 标准
T1 Staging
tumor
T2 Staging
直肠系膜筋膜 肌层
tumor
T3 Staging
肿瘤浸润至直肠旁脂肪
血 管 淋巴结
直肠癌的治疗现状
直肠癌的手术切除率为 ８０－９０％
直肠癌的根治性切除率为 ６０－８０％ 直肠癌的最佳５年生存率在4０－６０％
直肠癌放疗的依据
局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 不同分期术后局部失败的发生率（早期研 究）
T1-2 N0 M0：<10% T3 N0 M0/ T1 N1 M0 ：15-35% T3-4 N1-2 M0：45-65%
即使对生存率无提高，放疗对局控仍有价 值
直肠癌的外科治疗
—————————————————— 分期 5年生存率 —————————————————— Ⅰ期 80－90％ Ⅱ期 50－60％ Ⅲ期 30－40％ ——————————————————
生存情况分析
733例有随访资料，占86。8％。 其总的五年生存率为77。6%。 转移部位：肝转移占发生率为57.1%， 肺转移发生率为33.1%， 而单独发生的肺转移发生率为22％。
Tumor Stage T1 Imaging Criteria Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.
直肠MR扫描技术及TNM分期
直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。
问直肠磁共振检查的目的是什么？答直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。
然而其局部复发率可高达40%。
1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。
多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。
磁共振成像的目的：是要确定TME 手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。
直肠解剖直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。
直肠MR扫描技术01检查前肠道准备直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。
MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。
【灌肠前】【灌肠后】02线圈选择及扫描范围相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。
03扫描序列选择及定位直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。
需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。
尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。
临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。
直肠癌检查报告
直肠癌检查报告摘要本报告是对患者进行直肠癌检查后的诊断结果和建议的详细描述。
直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，对人体健康造成很大威胁。
通过正规的直肠癌检查，可以及早发现病变，提高治疗效果。
本报告将根据患者的检查结果，提供诊断和治疗建议。
患者信息患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX日期：XXXX-XX-XX检查过程1.症状记录：患者自述存在直肠区域疼痛和便血症状。
2.体格检查：患者体格检查中发现腹部明显有压痛，指检直肠触及到明显肿块。
3.实验室检查：患者血常规和肝功能检查未见异常。
结果分析根据患者的症状以及体格检查的结果，初步怀疑患者可能存在直肠癌。
为了进一步确认诊断，患者进行了以下检查。
1. 结肠镜检查结肠镜检查发现直肠末段粘膜有明显增厚，表面糜烂，肿块呈现浸润生长的特征，直径约2.5cm。
肿块周围见明显出血和炎症反应。
2. 病理活检结肠镜检查时取6处组织标本行病理检查。
病理活检结果显示直肠肿块为恶性生长，组织学类型为腺癌。
3. 影像学检查为了评估恶性生长的程度和是否有远处转移，患者进行了以下影像学检查。
3.1 CT扫描CT扫描显示直肠癌肿块浸润至直肠壁，周围淋巴结有明显肿大，没有远处脏器转移。
3.2 MRI扫描MRI扫描进一步确认CT扫描结果，显示直肠癌肿块的精细结构和浸润程度。
诊断根据患者的症状、体格检查和上述检查结果，患者被诊断为直肠腺癌（TNM分期为T2N0M0）。
治疗建议针对患者的诊断结果，我们建议以下治疗方案：1.手术切除：推荐对直肠癌肿块进行手术切除，以根除病灶并防止进一步转移。
2.化疗：术后化疗可以减少复发和转移的风险，提高患者生存率，并减轻症状。
3.放疗：根据病理分析结果，对高风险患者可考虑行放疗。
另外，建议患者定期进行复查，如胃镜、CT扫描或MRI等，以监测病情变化。
结论直肠癌是一种严重威胁患者健康的疾病。
通过正规的检查可以及早发现和诊断，并制定合理的治疗方案。
患者应积极配合治疗，并定期复查以监测病情变化。
直肠癌MRI诊断和评价
增强
癌肿强化；直肠外膜及肠周脂肪明显 浸润、毛糙；前列腺受侵，分界不清； 直肠系膜内见较多条纹影（箭） 直肠系膜内见多枚淋巴结影（箭）
男性，79岁，绒毛状腺瘤、小区癌变(管状腺癌II级）
T1WI
T1WI-fs
直肠腔内绒毛状结构，T1WI呈稍高信号（箭）
T2WI
T2WI呈稍高信号（箭） 可见直肠壁局部外膜不连续（箭）
直肠外膜呈现毛刺状改变 直肠系膜内见条纹影 T4期：肿瘤信号侵犯邻近器官及组织
MRI在直肠癌术前分期中的价值
MRI评价肿瘤浸润深度敏感性较高，MRI增强在直肠癌术前T分期 的灵敏度、特异度及准确率分别为85.7％、78.3％、83.3％
MRI可以评价肠系膜或腹膜后淋巴结，对直肠癌N分期诊断总准 确度为61％
外科手术发展迅速
低位直肠癌保肛—经肛门内镜显微手术（TEM） 腹腔镜+TEM双镜联合直肠癌根治术
直肠癌的治疗方法—内镜显微手术
经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM） TEM主要适应
于距肛门4-20cm范围内早期直肠癌 不能耐受经腹根治性手术的高龄 姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制
粘膜层 粘膜下层 内环肌 外纵肌 外膜
直肠肠壁结构的高分辨率MR成像
粘膜层 粘膜下层 内环肌 外纵肌 外膜
T2WI直肠壁内侧线状高 信号为粘膜层和粘膜下 层（红、绿箭），不易 区分；固有肌层为完整 连续的低信号环（紫 箭）；外部高信号层代 表外膜和直肠周围脂肪 （蓝箭）
MRI能清晰显示直肠系膜
直肠系膜是指包绕直肠周围脏层腹膜和盆筋膜脏 层之间的脂肪结缔组织，血管神经，淋巴组织
优点
TEM兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点 标本经自然腔道取出，腹部无切口，创伤小
直肠癌MRI分期及规范化报告
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。 直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是 一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠 系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是 直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠 炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的 局部浸润和远处转移具有重要意义。
请注意肛门边 缘（蓝色箭头 ）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周 筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
T3 CRM-期
T3 CRM+
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹
直肠癌MR分期与报告
直肠癌侵犯壁外血管形成癌栓 （Extramural Vascular Invasion，EMVI）{12}
直肠癌环周切缘{7－8} （Circumferential Resection Margin，CRM）影像诊断
下段直肠癌及肛管癌分期{13}
推荐使用盆腔高分辨率MRI判断直肠癌侵出固有肌层后侵犯周围血管并形成癌栓， 即EMVI，MRI能从多角度追踪观察直肠周围血管，根据血管形态不规则、血管流 空征象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断EMVI阳性
中位直肠癌
男，64岁，直肠中下段Ca，腹膜反折未受累
男，45岁，直肠中段Ca，腹膜反折受累
低位直肠癌
男，45岁，直肠中下段Ca，肛周复 合体未受累
女，54岁，直肠下段Ca，肛门内括 约肌受累
A：肛周复合体
肛管直肠环、内外括约肌、耻骨直肠肌
低位直肠癌
女，54岁，直肠下段Ca，肛门内括约肌全 层受累并达内外括约肌间隙
肛直肠环、肛提肌、内外括约肌
肛直角
直肠癌分期诊断程序
2012 ESMO结直肠癌诊治共识指南
参数
第一选择
方式选择 替代选择
第二选择
位置
MRI
硬式直肠镜
软式内镜T1ຫໍສະໝຸດ ERUST2 T分期
T3 T4 肛门括约肌浸润 MRF浸润 N分期
MRI
ERUS
MRI
ERUS
MRI
ERUS(低位) MDCT（中高位）
男，45岁，EMVI（+）
女，85岁，EMVI(+)可能
直肠癌位置{10} 直肠癌肿瘤分期（T分期）{10}
自外括约肌下缘连线向上折线测量肿瘤下缘与肛缘间距离
T1:肿瘤侵犯粘膜下层 T2:肿瘤侵犯固有肌层 T3:肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段）或侵犯直肠系膜（无浆膜 覆盖）或内外括约肌间隙
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case 2
case 2 放射学报告：
·在肛门直肠交界处6厘米以上直肠壁见环形肿瘤。
肿瘤长度是5.5厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪和腹膜折返密切联系。 有几个小的直肠系膜淋巴结（不所有描述）。 结论：
接近腹膜折返的中位T3N0 肿瘤。
case 3
case 3 放射学报告： 在肛门直肠交界处10厘米以上直肠壁见环形肿瘤。 肿瘤长度是7.0 厘米。 肿瘤侵入直肠周围脂肪，涉及腹膜折返9-11点位置。 有大于8毫米淋巴结，非常可疑为恶性转移。在不同层面超过4 个淋巴结节被发现，即N2。
治疗
各国和各机构对直肠癌的治疗方法各异。但一致认为TME是根 治直肠癌的最佳治疗方法。大多数欧洲国家一样，多数患者在 TME术前给予短期放射治疗，这在大的TME手术中尤其有益。 有一些机构，对像预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不 给予术前放疗。 术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此 不适合晚期肿瘤。 这就是为什么所有 T4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘 附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗的 原因。 仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。 对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0） 的情况下可以施行局部切除。
下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的 预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因 此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。
重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。 这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复 发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计 划就必须做出调整。
T1和T2期
T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可 以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线 条即肌层。
下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。
T3 CRM-期
T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围 的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及 直肠环周切缘。
甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）。
敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有 9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶 性转移。 下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估， 所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。
下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人（箭头）。 在标准的TME手术过程中这些远处淋巴结不会被切除。这意味着TME手 术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除。远处恶性淋巴结的发现需要一 个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞，或增加该区域的放疗。 否则，淋巴结复发（如图所示）将迫在眉睫。
下图横断位T2加权图像两个不同的直肠癌患者。 这些病例说明了准确地判断淋巴结的重要性。 最左边图描绘了一个小的直肠系膜外的淋巴结。右图有许多大的直肠系膜淋巴结， 右边也有远处边界模糊的淋巴结（红色箭头）。尽管这两名患者的淋巴结在大小、 边缘和内部密度的表现上有非常不同的特点，但它们都被证明是恶性。
远处没有恶性淋巴结发现。
结论： 涉及右侧腹膜折返的高位T3N2期直肠肿瘤。
谢 谢！
T4期
T4期是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、前 列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯， 影像显示敏感性相同：直肠超声为70%、 CT为 72% 和MRI为74%。
下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。
N-分期
N 分期是局部复发的重要危险因素。不幸的是MR 和其他影像检查相同，对淋巴结转移的敏感性和 特异性都较低。当淋巴结短径> 5 毫米或者有毛刺、 边缘模糊、内部密度不均时，显然这时可以确信 这些淋巴结含有肿瘤组织。但并不是所有淋巴结 都能满足这些条件。
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔 组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。 直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜 （mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘 （circum ferential resection，CRM）是一个外科 学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即 直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近 器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或 肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤 的局部浸润和远处转移具有重要意义。
右图是一个可 能浸润直肠系 膜脂肪即T3期 肿瘤（箭头）。 肿瘤周围的切 除边缘广泛， 毗邻直肠系膜 筋膜内没有淋 巴结。这个肿 瘤归类为T3 CRM-期。在大 多数欧洲国家， 这位病人将进 行短期术前放 疗接着进行 TME。
直肠环周切缘
MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。 发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现可 以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的结 果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周围 筋膜的肿瘤均作为T3期。
介绍
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。 然而其局部复发率可高达40%。1982年，外科医生 Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术。多年以来 TME已被人们广泛接受，局部复发率从 40%下降到11%。 磁共振成像的目的是要确定TME手术是否可行以及判断肿 瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行 TME。
此外远端直肠系膜上的系膜淋巴结也不发现盆腔及骨盆转 移灶。 2、DWI，DWI的引入提高了MRI对直肠癌 的N分期能力。DWI对直肠癌淋巴结转移有 较高的阴性预测值。
直肠扫描方案
1、Sag T2 FSE 2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨扫描，层厚5mm， 包括直肠全段。 3、全盆腔T1 FSE ；压脂T2 FSE 4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE * 6、Ax LAVA +C * 7、Cor LAVA +C *
直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。
P: 前列腺；V：精囊。
直肠环周切缘
示意图： T2 肿瘤限于肠 壁 T3 肿瘤 T3 CRMT3 CRM + （红 色箭头） T4 肿瘤浸润精 囊和前列腺 当筋膜1 毫米内 出现淋巴结时 则需要报告， 尤其是大的 （蓝色箭头）。
MRI 需要确定的有：
肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌；
肿瘤的大小；
周围生长情况；
T-分期： T1/T2, T3还是 T4；
直肠环周切缘；
肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结；
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。 直肠癌可以分为： 低位直肠癌：从肛门边缘0-5厘米之间部分；
下图是两个MR表现类似的肿瘤。 A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。 后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。 因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这 两种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。
T3 CRM+ 下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3 CRM+。这个病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，如果治疗成功 的话接着进行TME。
直肠癌可在小淋巴结 (< 5 毫米)中发现隐匿性转移
MR 检查方案
FSE T2 和平扫 最重要的序列是T2加权快速自旋回波序列。MR 钆对比增强并不能提高诊断的准确性。扫描序列 包括矢状面、冠状面和横断面。
首先进行矢状位 定位扫描，在肿 瘤层面设计与直 肠壁垂直的横断 位图像 (蓝线)。 冠状位图像定位 垂直于横断位 （黄色线）。用 这种方式可以避 免部分容积效应， 并能够准确地评 估肿瘤侵袭的深 度。这可以帮助 外科医生根据MR 图像判断肿瘤的 水平位置。头侧 的视野（FOV) 是 L5，尾侧低于肛 管边缘。
扫描角度 横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角，避免产生容积效应。如 果横断面角度不正确会导致一个错误的印象，直肠周围筋膜将偏 向前一侧（红圈中）。经过适当的角度调整，CRM不再被涉及内 （黄色圆圈）。 小FOV高分辨扫描，上下覆盖直肠全段
无脂肪抑制和无肠道准备
脂肪抑制无助于肿瘤的发现。患者不需要做肠道 或任何其他准备。不建议使用直肠对比剂，因为 拉长的肠壁可能导致所涉及的CRM 的高估。
Case1
Case1 放射学报告： 在肛门直肠交界处0.5厘米以上背侧直肠壁肿瘤。
肿瘤长度是3.5厘米。
肿瘤侵入直肠周围脂肪，尤其与右侧盆底肌肉关系密切。
在7点钟方向CRM 是 < 1 毫米。 没有恶性直肠系膜淋巴结(> 5 毫米)。 结论： 低位直肠癌 T3N0 肿瘤，涉及CRM、右侧盆底肌肉。
直肠癌MRI分期以及规范 化扫描和报告
直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将 肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。 其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率 都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放 化疗加TME。 磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分 期的最准确的方法。
中位直肠癌：从肛门边缘 5-10 厘米之内；
高位直肠癌：从肛门边缘 10-15 厘米部分。
低位直肠癌 低位直肠癌局部复发率较高。直肠系膜远端的脂肪逐渐变 细意味着低位直肠癌更容易侵入周围的结构，外科手术根 治肿瘤将会更难。
T-分期和CRM
当知道肿瘤的确切位置时，下一步就是进行T分期。MR不能区分肿瘤 是局限于粘膜下层还是侵犯到肌层外，因此不能对T1和 T2期肿瘤进 行区分。大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因 此不需要作出区分。极少数T1病例会采取肿瘤局部切除治疗。这些情 况下直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。