垂体病变的影像学诊断规范

垂体病变的影像学诊断规范
吕发金 重庆医科大学附属第一医院放射
内容提要
❖ 一、垂体影像学检查方法
❖ 八、鞍区及鞍旁肿瘤的
❖ 二、垂体影像学解剖
鉴别诊断
❖ 三、常见鞍区病变的临床表现 ❖ 四、鞍区病变分析原则 ❖ 五、垂体病变影像学诊断思路 ❖ 六、垂体肿瘤治疗后随访 ❖ 七、神经垂体病变影像诊断价值
✓ 正常腺垂体的高度：矢状位和冠位均 可测量。
✓ 正常垂体的高度与其功能状态有关。 最大高度根据不同人群有不同标准－ “6,8,10,12（mm）原则”： 6mm：婴儿和儿童 8mm：正常成人 10mm：青春发育期、哺乳期妇女 12mm：孕后期和产后妇女
✓ 正常垂体的最小高度不应小于4mm
Kitamura E，etal. AJNR 2008，29:1257– 60
垂体瘤的临床评价
闭经－溢乳：>81.7%可能有肿瘤，>1年增至94%。
闭经：43.8％可能有肿瘤。 症状评价 月经紊乱伴溢乳：21.4%可能有肿瘤
溢乳：17.2％可能有肿瘤。
月经紊乱：肿瘤的可能性较小（12.5%）。
✓ 常结合内分泌检查来评价症状学改变。
✓ PRL增高的药物性原因：消化道药物、镇静药物、降
鼻咽癌颅底侵犯，累及垂体
垂体组织破坏提示为恶性病变
肺 癌 颅 内 及 鞍 区 转 移
✓鞍区转移性肿瘤，
较少见（1％），鞍
上下同时存在，垂体
破坏性改变，其它区
域常合并转移病灶
（二）垂体的高度
1、垂体高度增大：垂体高度大于相应标准（681012准 则）；区分生理性增生、反馈性增生和垂体肿瘤
生理性增生：青春期、妊娠、哺乳期垂体由于内分泌激素 需求增加，垂体增高，以正中结节部隆起，两侧对称，强 化方式及程度正常
✓男，52岁，头痛1年多，MRI发现右 侧鞍旁肿瘤，T2WI呈非常高的亮信号 ，增强后明显均匀强化；手术为海绵 状血管瘤
右侧海绵窦海绵状血管瘤：切面呈海绵状改变
✓鞍区动脉瘤常来自颈内 动脉，向鞍内及鞍上生长， CT平扫类似垂体瘤，增 强及MRI可以区别 ✓鞍区动脉瘤是鞍区病变 鉴别诊断中首先要甄别
✓ GH腺瘤多向鞍旁及鞍下生长，本例为GH腺瘤合并部分 性空蝶鞍，矢状位显示颅骨板障明显增厚
✓ 3、垂体高度正常是垂体微腺瘤的常见表现，垂体内局限异 常信号及强化可得出诊断
功能性垂体腺瘤由于有 明显症状，多为微腺瘤， 需要动态增强显示肿瘤 的异常强化
✓ ACTH腺瘤（柯兴综合症）：肿瘤小或不能显示， 多位于中间部。
✓ 正常垂体的CT强 化特点：后叶→ 垂体柄→腺垂体 结节部→腺垂体 两侧叶
三、常见鞍区病变的临床表现
1、垂体腺瘤的临床表现：
✓ 非功能性腺瘤和功能性腺瘤临床表现有差异 ✓ 功能性腺瘤常引起内分泌改变，常见为：
泌乳素腺瘤——闭经－溢乳（女性）、阳萎 （男性） 生长激素腺瘤、ACTH腺瘤——肢端肥大、 巨人症、柯兴综合症 垂体无功能腺瘤－－视力障碍（失明）
频率编码方向：AP
✓ 垂体后叶正常82.9%呈新月形或结节状高信号，17.1%呈等信号，
无低信号改变。
✓ 矢位T1WI是适于显示垂体后叶高信号；扫描时须注意变换频率
和相位编码方向，使垂体后叶高信号与鞍背脂肪信号区分
✓ 垂体后叶高信号的原因：与含抗利尿激素的大分子蛋白质有关，
而非脂肪组织
吕发金，等. 中国医学影像技术, 1998 ，14(9)：648-649
✓ 尸检偶发垂体腺瘤为3－27％ ✓ MRI检出偶发垂体腺瘤约10%，
大小3-6mm，3%伴GH升高， 无临床症状
✓ 2）垂体瘤大小区分： 微腺瘤：直径≤l0 mm 小腺瘤：20mm≥直径
﹥l0mm 大腺瘤：50mm≥直径
﹥20mm Hall WA, etal. Ann Intern Med. 1994;120:817-820
T1WI及T2WI，冠状位与垂体柄平行；斜轴位作为补 充序列（Oaxial PDWI，平行于经蝶手术入路）。 ✓ 增强：疑为微腺瘤，作垂体动态增强，观察垂体局部 有无异常强化,可作时间强化曲线。垂体大腺瘤，作常 规三平面增强，观察正常垂体组织受压移位的方向； 观察邻近结构的累及。
垂体MRI平扫及增强扫描序列及层面选择
✓ 部分性空蝶鞍：小于4mm，强化方式及程度正常
✓ 空蝶鞍：垂体受压菲薄位于鞍底，强化方式及程度正常， 蝶鞍可扩大
✓ 部分空蝶鞍合并垂体腺瘤，多为生长激素腺瘤
✓空蝶鞍形成机理： 鞍隔孔生理缺陷－ 过大，鞍上脑脊液 搏动使鞍上池脑脊 液从扩大的鞍隔孔 下疝，压迫垂体至 萎缩、变薄
空 蝶 鞍
CT：垂体窝内脑脊液密度，不能与垂体囊肿区分。 MRI：垂体窝内脑脊液信号，垂体组织受压位于垂体窝的周围，视交叉下移。
垂体激素分泌细胞团有相对固定的位置分布
垂体前叶
✓ 两侧叶：泌乳素PRL、生长激素GH为主 ✓ 中间部：促甲状腺激素TSH、促肾上腺皮
质激素ACTH为主
垂体后叶：抗利尿激素ADH和催产素
✓ 垂体的血供 ✓ 正常垂体的MRI动态增强强化特点：
垂体后叶→垂体柄→腺垂体结节部→腺 垂体两侧叶
垂体组织的序贯强化方式与其血液供应有关
✓ 混杂密度或信号囊 实性肿块为其影像 学特征，增强后不 均匀强化。
✓ 50%有钙化。
鞍上及鞍内生长的颅咽管瘤
2）鞍结 节脑膜 瘤
✓ 鞍结节脑膜瘤是鞍上肿瘤，通过鞍隔孔向鞍内生长，类似垂体瘤；正常垂 体组织受压位于鞍底。具有脑膜瘤的所有特征
2、鞍旁病变： 脑膜瘤、海绵状血管瘤等
✓鞍旁肿瘤类似垂体瘤向海绵 窦侵犯，但病变以海绵窦为中 心
织相似，信号强度
与垂体功能状态有
关，腺垂体生理性
产后
信号增高：新生儿、
妊娠后期、产后等
Mild, Y, etal. Radiology 1993; 187:229-231
正中隆起 漏斗柄
神经部
结节部 远侧部 中间部
÷
✓ 腺垂体解剖： ① 前部
前叶
② 结节部 ③ 中间部
✓ 冠轴位腺垂体 分区：
① 中间部 ② 两侧翼
经蝶手术入路评价
切层平 行于鼻 蝶线， 范围包 括蝶窦 和蝶鞍 区
二、垂体影像解剖学
✓ 垂体解剖学分为腺垂体和神经垂体。 ✓ 腺垂体来源于胚胎时期Rathke’s囊的向上移行。
腺垂体:
✓ 正常矢状位呈半月
或新月形，上缘形
态取决于鞍隔孔的
7天
妊娠前
大小和垂体功能状
态，冠状位呈长带
状
✓ 信号均匀，与脑组
✓ 垂体腺：蝶鞍内，两侧对称 ✓ 垂体柄：上粗下细，<4mm ✓ 视交叉：一字形 ✓ 下丘脑：三脑室外侧壁和下壁 ✓ 颈动脉：海绵窦侧壁通过，流空 ✓ 海绵窦：静脉复合体，外侧壁颅神经 ✓ 脑膜：覆盖海绵窦，上外侧较内 下
侧厚 ✓ 蝶窦/颅底骨：蝶窦含气、粘膜及骨
壁
1、鞍上病变
1）颅咽管瘤
✓ 常发生于鞍上，向 鞍内生长，压迫邻 近结构。正常垂体 组织受压位于鞍底。
压药物等。
吕发金，等. 重庆医学，2000,29(4):325-326
2、神经垂体病变常见症状－尿崩症
✓ 源于ADH分泌过少，肾曲小管排钠利尿。 ✓ 病因：下丘脑、垂体柄或垂体病变等。 ✓ 临床应区分肾性尿崩症和中枢性尿崩症。 ✓ MRI对尿崩症的诊断有重要价值。
四、鞍区病变的分析原则
✓ 辨认垂体和蝶鞍 ✓ 病变定位：蝶鞍内、
神经垂体 ✓ 来源于下丘脑向下延伸，与腺垂体在发育中整合，多居
后正中，亦可发生偏位，前后叶间为中间部，可有裂隙。 ✓ 神经垂体分正中隆起、垂体柄和神经部，垂体后叶包括
中间部和神经部。
✓ 正常垂体柄从视交叉后正中隆起向前下斜行连于垂体, 上下端略粗, 中 部稍细, 边缘光滑, 呈中等均匀信号。正常垂体柄直径均不超过4mm。 垂体柄在冠状位上可发生倾斜（21.4%），倾斜角度为16.5 °± 7.5°
✓ 垂体受压的部位不同，空蝶鞍的表现各异： 1）垂体前叶受压：垂体前叶明显变扁平。 2）前后叶均受压：垂体柄伸入鞍内，呈“锚征”改变。 3）鞍上结构可向下疝。
✓ 与垂体囊肿鉴别：均可表现为垂体窝内的液体密度或信号，垂体组 织受压，但空蝶鞍垂体窝内的液体非局限性的，无囊肿壁。
空蝶 鞍合 并 GH 腺瘤
CT经蝶手术入路评价
Davis PC, etal. AJNR Am J Neuroradiol. 1985;6:711-6. Saris SC et al. Radiology. 1987;162:775-7.
3、蝶鞍MRI扫描:最佳方法
✓ 扫描技术： ✓ 常规序列及显示平面：矢状位SE T1WI，冠状位SE
垂体增高：垂体肿瘤 ✓ 垂体高度增高 ✓ 垂体上缘不对称隆突 ✓ 垂体柄偏移 ✓ 鞍底下陷
病态垂体柄偏位：正中隆起中心蝶鞍中心 位于同一纵切面上时，垂体柄发生偏位
垂体瘤高度增高的 CT表现：
✓ 1）蝶鞍扩大。 ✓ 2）直接征象：鞍内
肿块，肿块呈等或略 高密度，内常有低密 度灶，均匀、不均匀 或环形强化。平扫不 易显示，增强呈等、 低或稍高密度结节。
上、下或侧方 ✓ 病变分析：信号、囊
性、实性、流空、钙 化等 ✓ 鉴别诊断
五、垂体病变的影像学诊断思路
✓ 病变的定位 ✓ 垂体的高度 ✓ 垂体病变的形态特点 ✓ 垂体病变的信号特点 ✓ 垂体肿瘤的侵袭性
（一）病变定位
✓ 病变或来源定位：鞍内、鞍上、鞍下、鞍旁
✓ 辨认正常垂体组织
鞍区MRI解剖回顾
内分泌评价
✓ 内分泌检查对判断肿瘤的激素分泌重要。可对有内分 泌功能的肿瘤起定性诊：PRL、GH、ACTH、TSH
正常：<25ng/ml 肿瘤的可能性不大：25-75ng/ml