2016食源性疾病病例监测信息表
附表1食源性疾病病例监测信息表2016版
附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河豚中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是 □否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。
购买地点和进食场所至少填写一项1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 2、加工活包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装) 5、其他3、进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是 □否八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*： 接诊医生： 填表人：填写日期： 年 月 日。
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填写1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病病例监测信息表及填报说明
附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息日月年填写时间：填表人：：*医疗机构名称《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食源性疾病监测表
食源性疾病病例监测信息表
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的项打勾√，至少填写一项）
就诊前是否使用抗生素：是 否
三、初步诊断*：
四、既往病史：
五、暴露信息： 是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否 ，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个，购买地点和进食场所至少填写一项
是否采集生物标本： 是 否 ，如果“是”请于表格中填写标本信息
七、病例附件：
八*、报告科室 填表人 填写时间：年月日
注：前面带*项为必填项，14以下和80岁以上填写家长姓名；不进行病原学检验的病例信息可不填写“六、生物标本采集”。
附表食源性疾病病例监测信息表
附表 1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写有关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：J 门诊号 *：能否住院：□是□否住院号：姓名 * ：性别*：□男□女监护人姓名：身份证号：出生年代 * ：年月日单位：联系方式*：病人属于 * ：□本县区□本市其余地域□本省其余城市□外省□港澳台□外籍现地址 *：省市县（区）患者职业 * ：□少儿□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其余发病时间*：年月日就诊时间*：年月日死亡时间：年月日二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“□”中打√，起码填一项）浑身症状与体征消化系统□发热℃□恶心□黑便□面色潮红□呕吐次/天□其余□面无人色□腹痛□便秘□发绀□腹泻次/天□里急后重□脱水性状□水样便□其余：□口渴□水泔样便□浮肿□黏液便□体重降落□脓血便□寒战□洗肉样便□乏力□鲜血样便□贫血泌尿系统神经症状□肿胀□尿量减少□头痛□失眠□背部 / 肾区痛苦□昏倒□畏光□肾结石□惊厥□口有糊味□尿中带血□谵妄□金属味□其余：□瘫痪□肥皂 /咸味□语言困难□唾液过多□吞咽困难□足 /腕下垂□感觉异样□色素沉稳□精神失态□脱皮□复视□指甲出现白带□视力模糊□其余：□晕眩呼吸系统心脑血管系统□呼吸短促□胸闷□喀血□胸痛□呼吸困难□心悸□其余：□气短□其余：皮肤和皮下组织□眼睑下垂□瘙痒□肢体麻痹□炙烤感□末梢感觉阻碍□皮疹□瞳孔异样□出血点□扩大□黄疸□固定□其余：□缩短□针刺感□抽搐□其余：就诊前能否使用抗生素：□是□否三、初步诊疗 * ：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其余四、既往病史：五、裸露信息能否思疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否假如“是”请于以下表格中填写食品信息，可填写多个。
购置地址和进食场所至少填写一项进序食品进食进食时间 *食其余人能否采样 *食品品牌生产厂家购置地址人号名称 *场所能否发病 *数*1年月日□是□否□是□否时2年月日□是□否□是□否时3年月日□是□否□是□否时六、生物标本收集能否收集生物标本：□是□否序样本编号 *样本种类 *样本数目 *单位 *采样日期备注号1□g□mL □份年月日□g□mL □份年月七、病日例附件□g□mL □份年月八、填日报机构信息医疗机构名称 * ：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病病例监测表格
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
食源性疾病病例监测表格
附录1 食源性疾病监测相关表格附表1-1食源性疾病病例监测信息表附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表附表1-4 食源性疾病病例监测编码规则附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：就诊前是否使用抗生素：是抗生素名称：否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
附表1食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
1
六、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要应对与餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
七、生物标本采集
是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息
八、病例附件
九、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日
2。
食源性疾病监测信息表
食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号：（自动生成）三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他（抗生素名称 ）五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他六、暴露信息1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测病例信息表
病例编号： ________
一、 病例基本信息 （横线上填写相关内容， 或相应选项的 “□” 中打√）
*门诊号:_____________ 是否住院：□是 □否 住院号：____________________ *姓名:______________性别：□男 □女 监护人姓名：___________身份证号：________________________ *出生日期： ____年____月______日 单位： _______________________________ *联系方式： __________
表2
报告卡编号： 姓名： 证件类型： 现住址： 户口地址：
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
性别： 证件号码：
出生时间： 年
月
固定电话： 移动电话： 患者就诊时间： 年 月 日
患者发病时间： 年 月 日 主要症状： 全身症状： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他 呼吸系统： 呼吸短促□ 咯血□ 呼吸困难□ 其他 其他症状： 主要体征： 皮肤和皮下组织： 瘙痒 □ 烧灼感□ 皮疹 □ 出血点□ 黄疸 □ 其他
六、是否采集生物样本：□是 □否, 如果“是”请于表格中填写标本信息 序号 1 标本编号 标本类型 □粪便 □肛拭子 □血液□脑脊液 □其他 标本数量 单位（g/mL/份） □g □mL □份 ___ 日 采样日期 年 ____ 月 ___ 备注
七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机构名称*：_____________________________________ 填表人：________________ 填写时间： ______年______ 月_______ 日
食源性疾病病例监测信息表
附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
J
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附
件
八、填
报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日。
食源性疾病病例监测信息表
、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V）病例编号:
、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“□”中打V,至少填一项）
就诊前是否使用抗生素：□是□否
三、初步诊断*: □急性胃肠炎□感染性腹泻□其他______________________________________________________
四、既往病史:
五、暴露信息
是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。
购买地点和进食场所至少填写一项
六、生物标本采集
七、病
例附件
八、填
报机构
信息
医疗机
构名称*: ______________________________ 填表人: 填写日期： _______________ 年 ______ 月_______ 日。
食源性疾病事件监测信息表
序排列，排在第三位的那个值为中位数，中位数 M=5 当样本数 n 为偶数：1，2，4，5，6，8。中间变量位数=(n+1)/2=(6+1) /2=3.5，即将变量按照由小到 大顺序排列，排在第 3.5 位的那个值为中位数，中位数 M=(4+5)/2=4.5
虫 感觉麻木
（河鲀毒
里急后重：
癫痫发作
（猪 牛带绦
虫）： 谵妄、 幻觉
（毒蕈）：
症状 腹泻： 面部潮 抽搐： 全身水 肿（寄 皮肤潮 红（鱼 头晕： 吞咽困 难：
口干 （曼 罗）：
人数
症状
人数
发热：
瘙痒（发芽马铃
发绀（ 亚硝酸
肝疼痛或肿大（肝
吸虫） 唇舌指尖等麻木
（贝类毒素）：
肌肉疼痛寄生虫
荨麻疹（鱼类组
作在包装材料和容器中并且在一定量限范围内具有统一的质量或体积标识的食品。
送检实验室名称：
检测项目：
标本名称：
标本数量：
标本阳性数 量：
十、报告结论：
*引发事件原因： 环 种养殖生产加工 节：
流通 其他 （运输
小时 1 月以 上
小时
*引发事件原因： 环 种养殖生产加工 流通 其他
节：
（运输
因素：原料（辅料）污染或变质、加工不当、存储不当、误食误用、交叉
污染、投入品（包括饲料、添加剂等）滥用或超范围使用、非法使用（违
卖店购买的零食后在校内发病，其疾病暴发场所类型为学校，原因食品来源场所类型为食品超市。 1.11 食品公司：是指从事食品制造的企业。
2016食源性疾病病例监测信息表
食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9 、弄买市场 10、超市 11、零售店12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写时间：年月日。
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食源性疾病病例监测信息表
门诊号/患者ID号：是否住院：□是□否住院号：是否复诊：□是□否
姓名*：性别*：□男□女监护人姓名：
出生日期*：年月日（年龄岁/天）联系方式*：
病人属于：□本县区□本市其他县区□本省其他城市□外省□港澳台□外籍
现住地址*：省市县（区）（填写详细）
患者职业*：□散居儿童□托幼儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业□工人
□医务人员□干部职员□教师□家务及待业□ 牧民□ 渔民□其他
□ 不详
发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时
死亡时间*：年月日时
死亡时间：20 年月日时分
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）
二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其
他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名
称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃
疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑瘤等□其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品
2、蔬菜类及其制品
3、水果类及其制品
4、水产动物及其制品
5、婴幼儿食品
6、乳与乳制品
7、蛋与蛋制品
8、饮料与冷冻饮品类
9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品
16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业
2、家庭自制
3、定型包装
4、散装（包括简易包
装） 5、其他
3、进食或购买场所类型：
1、家庭
2、饭店（酒店）
3、食品店
4、街头食品
5、餐饮业-其他
6、单位食堂
7、学校食堂
8、工地食堂 9 、弄买市场 10、超
市 11、零售店
12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他
七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*：接诊医生：填表
人：填写时
间：年月日。