周围神经病损的康复

常见周围神经损伤
尺神经
臂丛内侧束发出（C8、T1）臂部未发分支， 前臂上部分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧 半，桡腕关节上方发出手背支、浅支、深支
尺侧腕屈肌、指深屈肌和蚓状肌尺侧半（3、 4）、骨间肌、小鱼际肌、拇收肌
尺神经损伤
最易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、 尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨外侧
手的功能位
腕关节背伸20-25°，尺偏10°，拇指充分外展， MP屈30-45°，PIP屈60-80°，DIP屈1015°
受累肢体各关节的主动运动和被动运动：全范围各轴向，每天1-2次 肢体肿胀的处理：抬高患肢、弹力绷带包扎、轻柔向心性按摩、被动活动、冰敷等
物理因子治疗：早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，改善局部血液循环，促进 水肿炎症的吸收，有利于神经再生，有条件可应用水疗
Dislocation of both hips
Effects of sciatic nerve injury Flaccid muscle paralysis Foot drop Sensory loss below knee (numbness) Dry and discoloured skin
碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后 适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色
Barthel指数 Kenny自理评定量表 Katz指数
（五）ADL评定
康复治疗
预防合并症 防止肢体挛缩与变形：三角巾、夹板、矫形器，温热疗法，按摩，水中运动 治疗局部肿胀：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或向心性按摩，红外线，温水浴 软化瘢痕：超声波或音频 疼痛或炎症：无热量超短波 表浅化脓性感染：紫外线 增强肌力与促进功能恢复：运动疗法、电刺激疗法
预后
神经干叩击试验 神经再生或功能恢复 时，首先出现的神经远端敏感，弹叩现 象阳性。
电生理检查 定期进行电生理检查有助 于观察神经再生情况。
再生电位数量增多，波型渐趋正常，纤颤波 减少，提示预后良好。
3个月后电生理检查没有明显改
善者，提示预后不佳。
康复评定 （一）运动功能评定
观察及用尺测量肢体周径（畸形、肌肉 萎缩、肿胀的程度及范围）
屈曲，拇指不能对掌 猿手
正中神经：掌心、大鱼际、桡侧三个半指 的掌面及其中远端手指背面皮肤
尺神经：手背尺侧半，小指、无名指、中 指尺侧半背面皮肤，小鱼际，小指、无名 指尺侧半掌面皮肤
桡神经：前臂背面、手背桡侧半、桡侧两 个半手指近端背面皮肤
臂丛神经损伤
坐骨神经损伤
Causes of injury to the sciatic nerve Penetrating thigh injuries Posterior hip dislocation Pelvic fractures Intramuscular buttock injection
程度、恢复情况及可能的预后。
强度-时间曲线检查 检查方法
根据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动点上，从最短或最长的波宽开始，用 肉眼观察肌肉反应，求取阈反应的刺激电流强度，记录在坐标纸上，然后依次延长或缩 短脉冲宽度，求取兴奋阈
强度-时间曲线只检查肌肉而不检查神经，只检查患侧而不检查健侧，这是有别于直流感应电检查之处
腱反射减弱或消失
1、刺激性损伤：如皮肤发红、皮温升高、 潮湿、角化过度等 2、破坏性损伤：如皮肤紫绀、 皮温低，冰 凉、干燥、少汗或无汗，指（趾）甲粗糙变 脆、毛发脱落等
诊断要点
询问病史和体格检查 临床表现和体征：判断神经受损的部位和程度 电生理检查（强度-时间曲线、肌电图、神经传导速度检查）：判断神经损伤的范围、
（二）感觉功能恢复评定
评定标准
感觉无恢复 支配区皮肤深感觉恢复 支配区浅感觉和触觉部分恢复 皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失 感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复 完全恢复
ຫໍສະໝຸດ Baidu
肱二头肌、肱三头肌、桡 骨骨膜、膝、踝反射
（三）反射检查
（四）自主神经功能（发汗试验）
茚三酮指印试验：将患指或趾在干净纸上按一指印（也可在热饮发汗后再按），用铅笔 画出手指或足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印处显出点状指 纹。用硝酸溶液浸泡固定可长期保存。因汗液中含有多种氨基酸遇茚三酮后变成紫色。 通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。
神经的连续性中断，导致运动和感 觉功能完全丧失，需手术缝合才能 恢复功能。
周围神经再生
包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重 建轴突联系实现再支配
周围神经的神经膜细胞及其分泌的层粘蛋白、纤 粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有导向作用，加 上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变的细胞残渣 的清除，因此再生轴突可以抵达并支配其靶细胞， 实现功能修复
所这过以种神需曲经要线，较的使大成肌的因肉阈是兴强：奋度肌。和肉由较中于长一神的部经通分支电纤配时维间失， 神经才支正能配常引，，起另所反一以应部在。分较结的低果神的如经阈曲支强线配度A仍。下完即整能。引当通 电时间起长兴时奋，，两如者曲均线有C。反应。但因失神经部分 的兴奋性低，因此阈值比正常值高些，但不会 太高，因其中还有正常支配的部分。曲线高于 C而低于A。
结果判定
部比分A失 右脉小失•上神移冲正，神升经，无常不经部支阈反曲平支分配值应线滑配偏曲高。，的左线，出其自曲，对现特正线阈其持这点常值特续些是位其普点时改斜置特遍是间变度右点较斜（的小移是低度原t，宽，斜，大因平）阈度在，，滑短值比平是，的普C滑肌大遍， 比正肉常0失.高1神～，经1对支00配.m0，1s范m这围s时无内候反均出应有现，反的出应反现。应扭是结肌，肉如E 点，本这这身是种的最曲反重线应要的。的原由特因于征是肌神肉经的正兴常奋，性电比流神通经低，
Ⅳ度损伤 神经束内的大部分或全部神经纤维受损，但神经干外膜保持完整，需手术修复
Ⅴ度损伤 神经干完全断裂
①弛缓性瘫痪 ②肌张力降低 ③肌肉萎缩 ④肢体姿势异常
运动障碍
感觉障碍
反射障碍
自主神经功能障碍
主要临床表现 1、主观感觉障碍：①感觉异常；②自发疼痛；③ 幻肢痛 2、客观感觉障碍①感觉减退或消失、②感觉过敏； ③感觉过度，少见；④感觉倒错
肌电图检查
对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况 因神经损伤后的变性坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好
在伤后3周进行肌电图检查
神经传导速度测定
对周围神经病损是最为有价值，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间 既可用于感觉神经，也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位 正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢
巨噬细胞清除碎屑 星形胶质细胞增生肥大 胶质瘢痕形成阻碍轴突生长
神经失用 神经轴突断裂 神经断裂
周围神经损伤分类 神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时 丧失。有明显运动障碍但无肌肉萎缩，数 日至数周自行恢复，不留后遗症。
神经外膜、神经束膜、神经内膜和 施旺氏细胞完整，神经轴突部分或 完全断裂，出现Wallerian变性，运 动和感觉功能部分或完全丧失，有 肌肉萎缩及神经营养改变。
爪形手 鼠标手（豌豆骨外侧）手的感觉支早已发
出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表 现为骨间肌运动障碍
桡神经
臂丛后束发出的粗大神经，（C5-T1） 在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支
桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、 食指伸肌、小指伸肌、拇长伸肌、拇短 伸肌、拇长展肌
桡神经损伤
最易损伤部位：臂中段后部贴肱骨桡神 经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近
Inferior dislocation of humerus
早期 晚期
康复治疗
针对致病因素去除病因，减少 对神经的损害，预防各种合并 症，为神经再生作好准备
促进神经再生，改善运动功能和感 觉功能，防止肢体挛缩畸形，改善 ADL和工作能力，提高生活质量
早期治疗措施
受累肢体各关节功能位的保持 矫形器、石膏托、毛巾卷
肌力和ROM测定 运动功能恢复评定
恢复等级
评定标准
0级（M0） 1级（M1） 2级（M2） 3级（M3） 4级（M4）
5级（M5）
肌肉无收缩 近端肌肉可见收缩 近、远端肌肉均可见收缩 所有重要肌肉能抗阻力收缩 能进行所有运动，包括独立或协同的 运动 完全正常
恢复等级
0级（S0） 1级（S1） 2级（S2） 3级（S3） 4级（S3+） 5级（S4）
前臂伸肌瘫痪 腕下垂
正中神经
C6-T1，有分别发自臂丛内、外侧束的内 外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇 合成正中神经干
桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈 肌桡侧半、1、2蚓状肌、拇长屈肌、拇短 屈肌浅部、拇对掌肌、拇短展肌
正中神经损伤
最易发生于前臂和腕部 前臂不能旋前，屈腕能力减弱，拇食指不能
治疗原则 尽早消除病因，减轻对神经的损伤 早期采取综合治疗，改善神经损伤所致
的功能障碍。
临床处理
药物治疗 使用激素 镇痛药 神经营养类药物 促进神经再生的药物
手术治疗
开放性神经损伤的神经断裂，应早期手 术治疗
合并闭合性骨折及脱位的神经伤早期应 整复骨折及脱位。
对神经伤一般先采用非手术治疗，1-3 个月后仍未恢复者，应手术探查。
周围神经病损的康复
指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中 毒等因素引起的周围运动神经、感觉神经
和自主神经的结构和功能上的障碍。
一、概述
概念
外力作用的损伤 为周围神经损伤
炎症性质的 病变为神经炎
病因
将由于营养、代谢、中毒等 所致的病变为周围神经病
①牵拉损伤 ⑤缺血性损伤
②切割伤
⑥压迫性损伤
③火器伤
施万细胞增生
损伤程度
Ⅰ度损伤 传导阻滞，由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成，可在短时间内恢复。
Ⅱ度损伤
轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生瓦勒变性，多由各种创伤、牵拉、缺 血、电击等直接使神经纤维受损中断，可自行恢复。
Ⅲ度损伤
多由长期或严重压迫所致，神经纤维横断，而神经束膜完整，有自行恢复的可能， 但多为不完全恢复
④电烧伤、放射性烧伤、医源性损伤
周围神经损伤病理变化
①瓦勒变性 ②轴索变性 ③节段性脱髓鞘
损伤后变性 神经外组织变化 损伤后再生
①肌肉萎缩 ②感觉功能改变
基膜
髓鞘
①轴突断端 ②轴突再生（出现弹叩现象） ③神经肌肉交界的调整
轴突
轴
髓
突
鞘
压
丧
缩
失
轴 突 断 开
轴 突 退 化
变
性
Waller变性是指神经纤维被切断后轴索 与神经元胞体断离，其远端和部分近端 的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被 吞噬细胞吞噬的过程。
(3)缝合相对应的神经束， 针线只穿过神经束膜
(4)缝合完成
神经外膜缝合示意图
神经部分断裂的修复
(1)游离出正常神经 (2)吻合断裂部分
神经转移术 转移手指残余神经，吻合拇指两神经
神经移植术
首选自体神经移植。常用作移植的神经 有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、 股外侧皮神经及桡神经浅支等。
Foot drop
Axillary Nerve (C5 - C6)
Supplies deltoid muscle Supplies skin over deltoid Supplies sweat glands and blood
vessels
Causes of axillary nerve damage
探查术、神经松解术、神经缝合术等
(1)、(2)神经外松解术 (3)神经内松解术
神经吻合术
(1)显露神经 (2)切除神经病变部位 (3)克服神经缺损：缝 合处必须没有张力 神经外膜缝合法(图3) 神经束膜缝合法(图4)
(1)环形切除神经断端的 外膜1厘米
(2)分离两断端的神经束， 切除神经束端瘢痕
受累部位的保护：戴手套、穿袜等，避免继发外伤
恢复期治疗
急性期：5-10天炎症水肿消退即进入恢复期 神经肌肉电刺激疗法：失神经支配第一个月肌肉萎缩最快，及早进行NMES 肌力训练 ADL训练 作业治疗 感觉训练：先触觉，然后振动觉，后期进行实体觉、形体觉等，由大物体到小物体，由
简单到复杂，由粗糙到纤细，由单一类到混合类物体 手术治疗：保守治疗无效有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经