内科学-急性胰腺炎精品PPT课件

5
病理
(一) 急性胰腺炎 分为急性水肿型和急性出血坏死型。 急性水肿型较多见，以胰尾多见； 急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。 (二) 重症急性胰腺炎 炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎 症改变，可见胸腹水。
6
临床表现
(一) 轻症急性胰腺炎(MAP) 症状：急性剧烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射， 伴有恶心、呕吐、轻度发热； 体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水。
消化系统疾病
急性胰腺炎
1
概述
急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰 腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。 临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。 多数患者病情轻，预后好；少数重症患者，死亡率高，总体 病死率为5%~10%。
2
病因
(一) 胆道疾病：胆石症、胆道感染是其主要病因，约占 50%~60%；微小结石容易导致急性胰腺炎； (二) 酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应， 约占3%~9% ； (三) 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等； (四) 十二指肠降段疾病：溃疡、憩室炎； (五) 手术和创伤：包括ERCP； (六) 代谢障碍：高脂血症约占20%~39% ，高钙血症；
22Байду номын сангаас
(二) 器官支持 1、液体复苏： 48h有效的液体复苏能显著降低SIRS、 MODS的发生率。 第一阶段快速扩容，注意输液速度，控制在250-300ml/h， 快速扩容要在6h内完成。 第二阶段控制液体的体内分布，排除第三间隙潴留液体， 适当补充胶体(白蛋白、血浆等)后，给予小剂量利尿剂。
16
(二) 确定MAP、MSAP、SAP 1、MAP：符合AP诊断标准，无脏器衰竭、无局部或全身并 发症。APACHEⅡ评分<8，MCTSI<4。 2、MSAP：符合AP诊断标准，48h内恢复的脏器功能障碍， APACHEⅡ评分>8, MCTSI >4，局部并发症(假性囊肿、胰 瘘或胰周脓肿等)。
7
(二) 重症急性胰腺炎(SAP) 症状：上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、 休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识 障碍、高热等症状； 体征：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。 胰腺局部并发症； 器官功能障碍(APACCHE Ⅱ评分)。
10
2、胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发 热、腹痛、消瘦、营养不良。 3、左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾 静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。
11
辅助检查
(一) 诊断急性胰腺炎的标志物 1、淀粉酶：起病12小时内升高，48小时后下降，持续3-5天 ；唾液腺也可以产生淀粉酶，注意鉴别。 2、脂肪酶：起病24-72小时开始升高，持续7-10天，敏感性 、特异性高于淀粉酶。 两种胰酶超过正常值3倍，才可诊断急性胰腺炎；其高低水 平与病情无明确相关性。
17
3、SAP：符合AP诊断标准，伴有持续性(>48h)脏器功能障 碍(单器官或多器官)，APACHEⅡ评分>8, MCTSI >4， Marshall评分≥2。局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等 )。
18
判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统
呼吸(PaO2/FiO2)
循环(收缩压， mmHg) 肾脏(Cr, µmol/L)
14
按胰腺炎症反应分级：正常0分；胰腺或胰周炎症2分；单发 或多发积液或胰周脂肪坏死4分。 按胰腺坏死分级：无胰腺坏死0分；坏死范围≤30%者2分； 坏死范围 >30%者4分。 胰腺外的并发症2分(包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠 道等)。 总评分≥4分可以诊断为SAP或MSAP。
15
诊断
应在48小时内明确诊断！ (一) 确定急性胰腺炎 具备以下3条中任意2条： 1、急性、持续性中上腹痛； 2、血淀粉酶或脂肪酶 >正常值上限3倍； 3、急性胰腺炎的典型影像学改变。
8
(三) 中度重症急性胰腺炎(MSAP) 临床表现介于MAP与SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多 在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。
9
(四) 胰腺周围并发症 1、胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，包括内瘘(假 性囊肿和胸腹水)和外瘘(引流出体外)。 胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，囊壁缺乏上皮， 囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。
12
(二) 反映SAP的实验室检测指标标志物 1、白细胞升高：多数大于15x109； 2、C反应蛋白：>150mg/L； 3、血糖 >11.2mmol/L，血钙 <2mmol/L； 4、白蛋白下降，肝功能受损； 5、肌酐、尿素氮升高，血钾、血钠异常； 6、血氧分压下降； 7、血甘油三酯升高。
13
(三) 了解胰腺等器官形态改变 1、腹部超声：初筛方法，有助于胰腺假性囊肿的定位； 2、腹部CT：诊断急性胰腺炎及判断严重程度的标准方法。 了解有无胰周炎性改变、胸腹腔积液，必要时增强CT。 CT严重程度指数(MCTSI)简化了评分细则。
3
(七) 药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类； (八) 感染：继发于病毒或衣原体感染； (九) 其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰 腺炎，多数是微小结石导致。
4
发病机制
各种病因，导致胰管内高压，腺泡细胞内Ca2+升高，激活 酶原，消化自身。 炎症因子释放，导致炎性渗出；微循环障碍使胰腺出血、 坏死。 炎症因子级联反应，导致多器官损伤。
0
1
2
3
4
>400 300-400 200-300 100-200 <100
>90 <90
<90
<90 <90
<134 134-169 170-310 311-439 >439
19
(三) 寻找病因 1、病史：酒精、进食、服药，既往病史；
初筛：以腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等检查； 2、MRCP：上述无阳性发现，高度怀疑胆源性病因； 3、ERCP/EUS：胆源性疾病多可明确。
20
1、胆石症 2、消化性溃疡 3、心肌梗塞 4、急性肠梗阻
鉴别诊断
21
治疗
(一) 监护 1、AP患者入院后常规监护生命体征； 2、SAP患者15-30min监护一次，血压趋于稳定时，1-2h监 护一次； 3、记24h出入量，根据尿量、平均动脉压、心率、HCT的 结果调整输液速度和液体成分。 4、禁食、胃肠减压。