产科出血的大量输血策略

二、产后出血相关的新定义
2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）： 是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附着于既往
子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入， PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也 是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度 重视。
三、关于积极处理第三产程
1. 坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10U宫缩素
静脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素， 100ug单剂静脉使用；
2. 常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩
出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切 断脐带；
三、关于积极处理第三产程
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段： （3）三级急救处理强调多学科团队协助抢救（切
记） 。继续抗休克和病因治疗，早期输血及止血复苏， 呼吸管理、容量管理、DIC的治疗。对于转诊病人强 调是有条件者，即孕产妇生命体征稳定者，否则应就 地抢救。
六、产科合理输血
（一） 输血指征： 血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水
六、产科合理输血
2. 术中出血评估 突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少
量的活动性出血易被忽视，常用的估计失血量的方法有：①容 积法、称重法、面积法；②监测生命体征、、尿量和精神状态 法；③休克指数法；④血红蛋白量测定法等。容积法应注意羊 水吸引前后及时更换吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水 造成的测量不准确，另外此法仍可能遗漏纱布上血液，称重法 较准确，但只有一部分出血可以称重。面积法需注意使用的布 类质地。厚度不同，其吸水量也不同。生命体征法如低血压、 心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有 失血量>15%才会有上述表现。血红蛋白法，血红蛋白每下降 10g/L，失血约400-500ml，但出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白常不能准确反应实际出血量。任何单一方法都存在一定缺 陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合 评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗。
六、产科合理输血
（三） 大量输血前的准备与评估 1.术前准备 （1）医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的
医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医 生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、 血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队， 多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、 术后出血。
分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择， 由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建 议>34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成 熟）进行计划性分娩。我国《前置胎盘的临床诊断与 处理指南（2013） 》中指出，前置胎盘合并胎盘植入 无症状者推荐36周后行计划性剖宫产，伴有反复流血 症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。
二、产后出血相关的新定义
1. 产后出血定义： 现与国外一致，即胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出
血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产 后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难产性 产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保 守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除 子宫的严重产后出血。
七、妊娠生理与产科出血特点
急性大出血的病理生理： 2. 产科出血：急性大量出血，估量不足，仅1/3；代偿
能力强；拐点明显：从代偿可能突然发生失代偿时大 量消耗凝血因子易发生DIC。 3. 产后出血的危险因素
4. 产后出血防治评分
评分表总 分为29分， ≥5分的产 妇易倾向 于产后出 血，应警 惕并及时 采用预防 措施以减 少产后出 血。医疗 条件受限 或无输血 条件的医 院应考虑 将产妇转 上一级医 院诊治。

抢救的主要目标包括： 维持血红蛋白水平在80g/L以上； 血小板计数在75*109/L以上； 凝血酶原时间低于参考值的1.5倍； 活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在 1.0g/L以上； 防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L 以上，其余目标与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失 血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎 盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平<100g/L， 仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。
目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死
亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要 原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了 重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量 输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良 事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此， 陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围 产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议 中为大家进行了详细的讲解，供大家学习参考。
对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：
（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、 子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治 疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保 留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3） 对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻 断术，以减少术中出血。
平<60g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70g/L应考虑输 血；如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的 风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞 悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L）。 产后出血的特点： 急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发 生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出 血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预防措施：早 期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受 限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血 时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。
六、产科合理输血
3） 实验室检测频率：①连续输注红细胞悬液15Leabharlann Baidu18U，
或输注红细胞悬液0.3U/Kg体重时，应立即检测血小 板计数；②当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔12h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目， 以准确反映患者体内血凝及内环境状态；③手术过程 中，当输液输血量达到患者1倍血容量时，应检测1次 患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血 浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进行血栓 弹力图检测，指导临床输血。
七、妊娠生理与产科出血特点
急性大出血的病理生理： 1. 妊娠生理子宫血流量：①孕早期50ml/min，足月
450-650ml/min；②血容量增加：出血代偿能力增强； 心脏负荷代偿能力下降；血液相对稀释，单位容积携 氧量下降；③凝血因子相对含量增加及低纤溶状态： 凝血代偿能力增强，易发生肺栓塞；对抗产时胎盘蜕 膜及羊水释放的组织凝血活酶对凝血因子的大量消耗； ④心率增快；⑤基础代谢率增加；⑥组织间液潴留、 妊娠水肿；⑦大剂量缩宫素抗利尿作用。
四、治疗产后出血的宫缩剂及止 血药物
1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，
卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出 血；
2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用
法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用， 高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；
四、治疗产后出血的宫缩剂及止 血药物
一、概述
1.大量输血定义： 大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U
红细胞悬液为200ml全血制备，下同）或者24h内输注红细 胞悬液≥0.3U/Kg。
2.大量输血背景： 《产后出血预防与处理指南（2014） 》主要更新包括：对
产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的 概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订 了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。
八、凶险性前置胎盘 --产科急性 大量出血的重要原因
5. 病程早期Hb和HCT可正常。大量扩容后，RBC可能
被过度稀释； 6. 诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状； 7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克 在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官功能衰 竭。 病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现，早 干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理，可实 现病情逆转。
六、产科合理输血
（2）医患沟通和分娩时机确定：尽早与患者及家属进
行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时机， 医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产 后出血的风险及患者死亡的可能性。计划性分娩是良 好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血 和死亡。
六、产科合理输血
《 国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012）》指出：
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段： （2）二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按
摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡 前列氨丁三醇），亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子 宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等，因为胎盘因素引 起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用 保守性手术治疗，必要时子宫切除；
3. 麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此
类药物；
4. 止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量
为1.0g。
五、对产后出血处理流程的更新
产后出血流程仍然为三个阶段： （1）当产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者为
预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并 积极针对病因进行处理；
八、凶险性前置胎盘 --产科急性 大量出血的重要原因
（一）急性大量失血的病理生理 1. 全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血； 2. 体液转移：组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，最
初达120ml/h，逐渐减慢； 失血2000ml，第1h 500-1000ml， 组织间液向细胞内转移； 3. 血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似于晶体 盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减少，以避免急性 肾衰等严重后果； 4. 临床症状取决于失血量和速度：失血量>20%血容量，早 期休克；>30%明显休克；>40%重度休克；
八、凶险性前置胎盘 --产科急性 大量出血的重要原因
（二）产科急性大量出血的处理目标 在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，
维持血流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、 快速准确。 纠正失血性低血容量休克-早期有效扩容、恢复血容量 /血流量（组织、灌注），提高血液携氧能力，纠正可 能存在的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为 早期。及时、有效控制出血创造条件。
六、产科合理输血
（二） 大量输血的目标 1. 宏观目标： ①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧； ②止血；③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC
等；
六、产科合理输血
（二） 大量输血的目标 2. 具体目标：英国《大出血输注指南（2006） 》提出了大出血
六、产科合理输血
3. 输血科（血库）及实验室检查准备 1） 输血科（血库）：ABO血型正反定型，Rh（D）
血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图：判断 产妇体内凝血状况。 2） 检验科：有专人负责产科危急病患，实时监测胎 盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。 血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝 血常规：血浆PT、国际标准化比值，血浆APTT，凝 血酶时间，纤维蛋白原。必要时监测降解产物、血浆 D-二聚体。
3. 关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性
子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解 子宫收缩情况；
4. 是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带
助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使 用。预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者 第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不 必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和 时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。