皮肤活检手术知情同意书
皮肤治疗知情书
是否在服用光敏药物？ 是否在服用抗凝药物？ 有无麻醉药或其他药物过敏史？ 是否瘢痕增生史？ 治疗局部是否有感染存在？ 既往有无精神病史？ 两周内有无暴晒史？ 是否有心脑血管、高血压病史？ 是否怀孕？ 是否用祛斑、美白等产品？
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
贵州时光整形美容皮肤治疗知情同意书
患者姓名 诊断 治疗建议和介绍：医生已告知我进行皮肤 尊敬的顾客： 风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治 疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施 尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。 1、 1、潜在风险和对策：医生告知我皮肤治疗可能发生一些风险，根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状 和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备； 2） 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；如自行中 断复诊与治疗达三月即为自动放弃治疗，责任自负。 3） 我理解皮肤问题处于动态变化中，治疗需循序渐进，病情轻重、代谢水平、不同时期等都有可能 不一致，医生会根据需要改变治疗方案，调整治疗设备、次数和时间间隔。 4） 我理解皮肤问题的复杂性，需要自费对引起皮肤问题的其它原因进行治疗。 5） 我理解由于个人年龄、体质、脱毛部位等不同，治疗后脱毛部位可能有红斑、水肿等，恢复时间 长短不一； 6） 我理解如有精神异常病史，药物过敏，有慢性疾病如心血管病，糖尿病、性病、出血倾向、服用 抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行皮肤美容综合治疗的 情况，治疗前应如实告诉医师； 7） 我理解治疗期间避免阳光曝晒， 自行做好防晒措施， 遵守治疗后须知按医院要求做好治疗后护理。 8） 疗程治疗的顾客，中途终止治疗者，按单次治疗收取费用，退还余款。 9） 我理解和接受医院治疗前后的照相。 ）同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 （ 2、 特殊风险和主要高危因素 我理解我接受的皮肤治疗是一种有创性的治疗手段， 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包 括但不限于，一旦发生医生会采取积极应对措施： 1） 轻度疼痛，出血 2） 局部红肿，渗出，水疱形成和瘙痒感，局部感染 3） 原有色斑区加大、加深、皮肤色素沉着、皮肤色素减退或脱失。 4） 毛发部分脱落或稀少、皮肤颜色发生变化、疗效较慢或不确切、瘢痕、皮肤过敏、敏感。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它替代治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题、我理解并接受，自愿选择如上治疗方案。 ·我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 ·我并未得到效果和操作百分之百成功的许诺。 患者或其授权的亲属在此签名： 签名日期 年 月 日 治疗。 性别 年龄 病历号
皮肤病治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。
3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。
在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。
5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
皮肤科手术知情同意书全新
1)局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。
2)局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。
3)瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着、色素减退或脱失。
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
5)轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。
果酸活肤治疗知情同意书
病案号:
果酸活肤治疗知情同意书
姓名:性别: 年龄: 民族籍贯:
职业:婚姻:联系电话:
我同意接受果酸活肤治疗。
医生已经给我介绍了这种治疗，我也有机会问到相关的问题。
我知道该过程可能会导致我的面部或(治疗的身体部位)水肿、不适。
该过程可能会导致我的皮肤出现红斑、脱皮类似日晒伤。
在治疗过程中和治疗后，可能有下列症状:
刺痛、痒、烧灼、轻微疼痛、紧绷、脱屑、皮肤表层结痂的反应一般一周内逐渐消失，同时皮肤恢复正常外观。
但有些患者可能反应不同，比如严重的病例可能出现下列副作用:
严重红斑、疱、胀，后期结痂和脱屑。
皮肤可能非常不舒服，看起来像严重晒伤。
脱屑往往持续3-7天，也可能更长时间。
我知道有一定的风险（虽然很小）出现暂时或永久性皮肤色素(颜色改变)。
如果患者以前有单纯疱疹的病史，有很小的几率导致单纯疱疹发作。
活肤治疗后有很小的几率会导致痤疮样皮损加重。
有很小的几率出现瘢痕和感染。
我已经了解治疗前后可能出现的不同反应。
我知道可能需要拍照，并同意放弃这些照片的所有权，允许医生或医生助理在展示病例研究结果时展示、发表。
本治疗同意书医患双以上有关治疗的各事项，我已了解上述条款内容，同意治疗收费情况，并签名治疗。
本人签名:医师签名:
日期:年月日日期: 年月日。
皮肤科治疗知情同意书
疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能。
预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论、1。
我理解任何麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生得风险及局限性:1) 轻度疼痛;２) 局部红肿;3) 局部感染;4) 伤口延迟愈合;5) 瘢痕形成;６) 色素沉着;7) 色素减退;８) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4。
我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
产生热效应与非热效应,达到破坏病变组织得目得。
预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。
1、我理解任何麻醉都存在风险。
2。
我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。
3、我理解此治疗可能发生得风险及局限性:１) 轻度疼痛;2) 局部红肿;3) 水疱形成;4) 伤口延迟愈合;5) 局部感染;6) 瘢痕形成;7) 色素沉着;8) 色素减退;9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。
1、有关激光脱毛治疗得情况:1) 我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求;２) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;３) 我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位与激光脱毛术类型得不同,恢复时间长短不一样;4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,对紫外线过敏与疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗得情况,治疗前应如实告诉医师;２、我理解激光脱毛术就是一种微创性得治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生得医疗意外及并发症包括但不限于:１) 局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。
组织活检术知情同意书
西秀蔡官医院组织活检术知情同意书组织活检术说明组织活检目的：1.切除病灶2.提取组织进行病理检查，进一步明确诊断3.确定下一步治疗计划4.其他：组织活检部位：□皮肤组织□淋巴结□浅表包块、新生物□深部脏器：□其他：潜在风险、可能发生的并发症：1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2.可能出现药物不良反应，极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；3.活检部位轻度疼痛4.活检部位出血5.活检部位局部红肿、感染；6.伤口延迟愈合；7.瘢痕形成；8.色素沉着；9.色素减退；10.损伤神经、血管及邻近组织器官；11.病灶去除不全，或肿瘤残体存留；12.治疗中根据病变情况或因解剖部位变异活检不成功，变更治疗方式；13.根据病理活检情况，可能需要进一步治疗；14.诱发原有基础疾病恶化；15.其他：经治医师签名告知时间：年月日时分遂宁市船山区妇幼保健院组织活检术知情同意书（续页）患者及代理人声明1．我们组织活检术（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。
2．医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。
我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出。
3．医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。
4．我理解任何所用药物都可能产生不良反应。
5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6．我理解对我的操作可能需要多位医生共同进行，任何操作都不可能百分之百的成功。
7．我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况对预定的操作方式做出调整。
8．我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作为医疗废物处理。
9．医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。
皮肤活检手术知情同意书
皮肤活检手术知情同意书
由于患者个人体质不同及受到围手术期诸多因素的影响，皮肤活检手术存在一定风险，诸如：
1．麻醉意外；
2．术中出血、组织损伤；
3．术后出血、感染、复发、瘢痕形成；
4．其它：
作为皮肤外科医师，我们会尽最大努力完成好手术，尽量减少以上事件的发生，敬请患者相信我们。
与此同时，也请患者理解我们，充分认识手术的风险性。
此外，为了积累经验、总结病例，在治疗过程中我们将开展医学摄影，希望此项工作也能够取得患者的支持，我们会注意隐私权的保护。
如果您同意手术并愿意支持我们的工作，请在下面签字。
我同意接受北京大学第一医院皮肤科医师为我所做的皮肤活检手术，并愿意承担相应手术风险。
我同意术前、术后及手术进程中对本人进行医学摄影，同意医院和医师在专业领域内应用这些摄影资料，但不得公开我的姓名。
同意这些资料归医院所用。
患者签字：
签字日期：
注：术前术后注意事项
１．有血液病、高血压、心脏病、糖尿病等系统疾病者，或于近日服用阿司匹林等抗凝药物者请在手术前主动告诉医生。
请主动告知过敏药物。
２．手术后请不要做剧烈运动。
３．手术后一周请不要吸烟，请勿饮酒。
４．手术３天后揭下覆盖伤口的敷料。
５．必要时每天用３％双氧水或百多邦药膏擦拭伤口两次。
６．请遵照医生要求按时前来拆线。
７．如有手术伤口严重不适或并发症出现，诸如红肿热痛剧烈，伤口渗液较多，或拆线后伤口裂开等情况发生，请及时复诊。
联系电话：６６５５１１２２转２３５０。
活检术知情同意书
活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。
2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。
3 活检术后，应尽量避免进食烫食。
4 活检后一周，需要复诊拆线。
5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。
6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。
7 黏液囊肿术后复发。
8 其他不可避免的并发症。
其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。
皮肤外科手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄 岁 病历号/门诊号： 联系方式：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行：1.皮肤活检术2.皮肤外科治疗3.皮肤外科治疗+组织病理检查皮肤外科治疗的目的是为了彻底清除病灶，组织病理检查目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
（1）局部出血；（2）局部神经损伤；（3）创口感染；（4）创口愈合不良；
（5）局部瘢痕形成，影响美观或功能；（6）有些疾病可能复发；（7）为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；（8）有可能切缘不净；（9）创面缺血坏死或化脓感染，需要长期换药，后期瘢痕明显。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重、严重的感染或心脑血管意外，甚至死亡。
与患者关系签名日期年月日
医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.如果术中因为确实需要（比如出血严重需动用电凝）增加耗材，术后收费可能高于预期。
6.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊情况或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我理解若病理结果为恶性，则需要进一步治疗如扩大切除。
穿刺活检查检查(治疗)知情同意
穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
皮肤样品采集及捐献知情同意书
皮肤样品采集及捐献知情同意书本知情同意书旨在告知您参与我们的皮肤样品采集及捐献项目的相关信息，并征得您的同意。
请您在仔细阅读完以下内容后，签署确认。
一、项目背景我们是一家研究机构，致力于皮肤疾病的研究和治疗。
为了深入了解和解决相关问题，我们需要皮肤样品进行实验分析。
您的参与对于推动皮肤疾病研究及新疗法研发具有重要意义。
二、采集过程1. 皮肤样品采集方式：我们将采用无创的方法，如表面拭子或刮取少量皮肤细胞。
2. 采集地点：采集将在我们的研究实验室或医疗机构进行，确保操作的安全与隐私。
3. 采集过程：采集皮肤样品将由经过专业培训的医务人员或研究人员进行，确保操作的准确性和安全性。
三、可能的风险和不适采集皮肤样品的过程通常是无痛的，不会引起明显的不适。
可能的风险和不适包括局部红肿、刺痛或皮肤过敏反应等，但这些反应将是暂时的，一般能在短时间内自行缓解。
四、样品存储和使用1. 样品存储：采集的皮肤样品将被妥善存放在实验室中，并只用于本研究项目。
2. 使用范围：您的皮肤样品将仅用于本研究项目，用于皮肤疾病的研究和治疗，以改善患者的健康状况。
五、个人信息保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
采集的皮肤样品将匿名处理，不直接标记您的个人身份信息，以确保您的隐私和数据安全。
六、放弃权利和撤销同意您参与本项目是基于自愿的原则。
您有权随时放弃参与的权利，并撤销您的同意。
您的放弃和撤销不会对您的待遇和医疗服务造成任何负面影响。
七、问题和联系方式如果您在参与过程中有任何问题或疑虑，或需要进一步了解相关信息，请随时联系我们。
本知情同意书在您详细阅读后，请在下方签署确认。
---我已详细阅读并理解上述内容，并自愿参与皮肤样品采集及捐献项目。
姓名：_______________________ 日期：_______________________ 签名：_______________________。
En 经皮穿刺活检知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of CT Scan/Ultrasound-GuidedPercutaneous Puncture BiopsyPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with andrecommended to undergo percutaneous puncture biopsy of lump under guidance of CT/B ultrasound due to my state of illness.Lump puncture biopsy pathology under local anesthesia is an important method to diagnose space-occupying lesions with unknown origin, and plays vital roles in guiding treatment and determining prognosis.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. Treatment and diagnosis should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding my treatment and diagnosis, and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, severe anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken: Hepatic puncture biopsy:1）Hemorrhage and local hematoma;2）Puncture site infection;3）Damage to adjacent organ, and pneumothorax;4）Anesthetic accident, or allergic reactions to anesthetic medications;5）Injury of blood vessel;6）Celiac infections;7）Puncture failure;8）Arteriovenous fistula;9) Cardiovascular and cerebrovascular accident;10) Reactive hypotension4. I understand risks mentioned above will probably increase, or relevant diseaseaggravation or cardiovascular and cerebrovascular incident, or even death will occurduring or after treatment, if I have hypertension, heart disease, hepatic and renalinadequacy, and phlebothrombosis, etc, or have a smoking history.5. I understand it might influence therapeutic effect if I do not obey to doctor.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of treatment, complications and risks that mayoccur during and after the treatment, and other possible treatment options. Allquestions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled treatment are allowed during treatment based onthe medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that areinvolved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal,etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician in atruthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hiddentruth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient wasunable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of treatment, complications and risks that may occur during and after treatment, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
皮肤科手术知情同意书
皮肤科手术知情同意书
病人姓名: 性别：年龄：床号：住院号：
临床诊断: 拟定手术: 替代医疗方案：
谈话时间: 地点：
经本科医生研究决定该患者需行手术治疗。
现将有关术前、术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况向患者及其家属详细介绍、解释。
□ 1.麻醉意外、呼吸、心跳骤停等。
□ 2.术中、术后并发大出血、休克。
□ 3.术中邻近器官、血管等组织受损。
□ 4.术后伤口及相关的组织器官并发感染。
□ 5.肿瘤病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
□ 6.术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
□ 7.术中如遇原手术方案无法进行或者勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案。
□ 8.术后可能发生全身性并发症，如肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭（含心肌梗死）、肝、肾功能衰竭、泌尿系统感染、消化道出血等等。
□ 9.术中、术后不可预测的意外。
□ 10.疤痕、切口延迟愈合或不愈合。
□ 11.术后复发
□其他：
上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我和（或）我们详细介绍，我和（或)我们确认对手术相关情况及手术可能发生的意外风险或并发症表示，并对医院和经治医生的医护工作表示信任。
患者本人：患者家属：（签名者与患者的关系）
医师：主治（或以上）医师：
年月日。
组织活检术知情同意书
组织活检术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号：诊断、替代方案和诊疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行组织活检术的主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。
医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：1）我理解我可能出现局部出血；2）我理解我可能出现局部感染；3）我理解我可能出现局部创口愈合不良；4）我理解我可能出现局部神经损伤；5）我理解我可能出现活检不成功。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道手术是创伤性治疗手段，即使在签署了手术同意书后，我仍然可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次手术治疗。
皮肤肿物切除术组织活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。
本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能
。Байду номын сангаас
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)局部出血；
2)局部神经损伤；
3)创口感染；
4)创口愈合不良；
5)局部瘢痕形成；
6)有些疾病可能复发；
7)为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加
皮肤科治疗知情同意书
⽪肤科治疗知情同意书⽪肤科治疗知情同意书1、⽪肤斑贴试验知情同意书⽪肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有，需要进⾏⽪肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性⽪肤病，是在接触⽣活或⼯作环境中的某些物质后造成的⽪肤变态反应。
⽪肤斑贴试验是确定⽪炎湿疹类⽪肤病致病原因的⼀种检查⼿段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
⼿术潜在风险和对策医⽣已告知我⽪肤斑贴试验可能发⽣的⼀些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
1. 我理解⽪肤斑贴试验应在⽪炎急性期2周以上进⾏；2. 我理解⽪肤斑贴试验前2周及受试期间不能服⽤⽪质类固醇激素，试验前48⼩时及受试期间不能服⽤抗组胺药物；3 ?我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、⽔疱、糜烂、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激，患者可⾃⾏去除受试物，并⽤清⽔冲洗。
4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及⽣命；5. 我理解部分患者可能⽆法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
持殊风险或主要⾼危因素我理解根据我个⼈的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有，需要在⿇醉下进⾏⼆氧化碳激光治疗。
我理解根据我个⼈的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:我理解根据我个⼈的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有，需要在⿇醉下进⾏冷冻/微波治疗。
疾病介绍：本病为⽪肤病，病因，如不及时治疗可能9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很⾼，需要多次治疗；4?我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
持殊风险或主要⾼危因素我理解根据我个⼈的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:。
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皮肤活检手术知情同意书
由于患者个人体质不同及受到围手术期诸多因素的影响，皮肤活检手术存在一定风险，诸如：
1．麻醉意外；
2．术中出血、组织损伤；
3．术后出血、感染、复发、瘢痕形成；
4．其它：
作为皮肤外科医师，我们会尽最大努力完成好手术，尽量减少以上事件的发生，敬请患者相信我们。
与此同时，也请患者理解我们，充分认识手术的风险性。
此外，为了积累经验、总结病例，在治疗过程中我们将开展医学摄影，希望此项工作也能够取得患者的支持，我们会注意隐私权的保护。
如果您同意手术并愿意支持我们的工作，请在下面签字。
我同意接受北京大学第一医院皮肤科医师为我所做的皮肤活检手术，并愿意承担相应手术风险。
我同意术前、术后及手术进程中对本人进行医学摄影，同意医院和医师在专业领域内应用这些摄影资料，但不得公开我的姓名。
同意这些资料归医院所用。
患者签字：
签字日期：
注：术前术后注意事项
１．有血液病、高血压、心脏病、糖尿病等系统疾病者，或于近日服用阿司匹林等抗凝药物者请在手术前主动告诉医生。
请主动告知过敏药物。
２．手术后请不要做剧烈运动。
３．手术后一周请不要吸烟，请勿饮酒。
４．手术３天后揭下覆盖伤口的敷料。
５．必要时每天用３％双氧水或百多邦药膏擦拭伤口两次。
６．请遵照医生要求按时前来拆线。
７．如有手术伤口严重不适或并发症出现，诸如红肿热痛剧烈，伤口渗液较多，或拆线后伤口裂开等情况发生，请及时复诊。
联系电话：６６５５１１２２转２３５０。