《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧
诊断学-问诊
女性月经史的记录格式如下：
行经期（天） 初潮年龄 ────── 末次月经（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）
八、生育史（ childbearing history）
生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流 产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生 育状况等。对男性患者应询问有无患过影响生育的 疾病
问诊的方法与技巧
3. 尽可能的让患者充分的陈述自己的感受，不要以自 己的主观臆测代替患者的感受。 4. 问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层 次、有顺序的询问。
问诊的方法与技巧
5．根据具体情况采用不同类型的提问方式 6．在问诊的两个项目之间采用过渡语言 7. 避免诱问和逼问 8．问诊时要注意系统性、必要性和目的性 9．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 10．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言
年龄是实足年龄，不应以“儿童”、“成人”等 代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义 职业应记录具体工种 入院日期和记录日期要详细到几点几分 病史陈述者如不是本人，应注明与患者的关系
二、主诉(chief complain)
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间，也是本次就诊最主要的 原因及持续的时间。
主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，包括 1～3个症状或体征，及其经历的时间，一般不超过 20个字。 如：发热、咳嗽、咳痰一天 主诉一般用病人自己描述的症状或体格检查到的体 征，而不能用医疗诊断或实验室检查结果代替 如：糖尿病三年”，应记录为“多饮、多尿、消瘦 三年”。
三、现病史（history of present illness）
问诊的方法与技巧
11. 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时， 不能不懂装懂，也不要简单回答“不知道"。如知 道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供 自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可 以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或 请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问 题。
问诊-本科-2011-6
神经、精神系统
头痛、失眠、意识障碍、晕厥、感觉及运动障碍
肌肉、骨骼系统
肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪、关节肿胀、运动障碍、骨折
39
（六）个人史
社会经历 出生地、居住地 职业及工作条件 工种劳动环境
习惯与嗜好 吸烟、酗酒史
冶游史 不洁性交史及性病史 吸毒史
40
（七）婚姻史
主诉
复杂主诉
病程长、病情较复杂的病例，临诊时的主诉可能 不是现症的主要表现，要结合病史，选择最贴切 的主诉。
如腹胀、食欲差——心悸、胸闷 如： 咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年，心慌、 下肢水肿1年，加重3天。
17
主诉
主诉要体现出病情的进展
慢性支气管炎—慢性阻塞性肺气肿—慢性肺 原性心脏病 活动后心悸、呼吸困难－静息下出现（心功 能改变）
全面系统问诊 基础——住院患者 重点问诊 ——急诊和门诊患者
9
第二章 问诊的内容
一般项目* 主诉* 现病史* 既往史* 系统回顾*
个人史* 婚姻史* 月经史* 生育史* 家族史*
10
（一）一般项目
姓名 性别 年龄 籍贯 民族 婚姻 职业 工作单位 现住址 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度
如：持续时间为1h ——急性 持续时间为20年——慢性
15
主诉记述要求
按时间顺序。
如：反复发作上腹痛2年，柏油样便2天.
尽可能用病人自己描述的症状，避免用诊断用语。
不能用病名代替症状，要用医学术语，不能照搬患 者的言词。 如：不用“患糖尿病1年”， 而用“多饮、多尿、 多食、消瘦1年”
诊断学第八版目录
绪论第一篇常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咳血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节吞咽困难第十二节呕血第十三节便血第十四节腹痛第十五节腹泻第十六节便秘第十七节黄疸第十八节腰背痛第十九节关节痛第二十节血尿第二十一节尿频、尿急与尿痛第二十二节少尿、无尿与多尿第二十三节尿失禁第二十四节排尿困难第二十五节肥胖第二十六节消瘦第二十七节头痛第二十八节眩晕第二十九节晕厥第三十节抽搐与惊厥第三十一节意识障碍第三十二节情感症状第二篇问诊第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性第二节问诊的医德要求第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第三篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅觉第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部检查第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部检查第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部检查第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见疾病的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第二节骨髓细胞学检查第三节血型鉴定与交叉配血试验第三章血栓与止血检测一一一血管壁检测一一一血小板检测一一一凝血因子检测一一一抗凝系统检测一一一纤溶系统检测一一一血液流变学检测一一一血栓弹力图检测一一一检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检查第二节粪便检查第三节痰液检查第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏常用实验室检测第一节肝脏疾病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断项目指标变化特点第三节常见肝脏疾病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物学检测第一节血糖及其代谢产物的测定第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节体液免疫检测第二节细胞免疫检测第三节肿瘤标志物检测第四节自身抗体检测第五节感染免疫检测第六节移植免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第四节床边检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房肥大和心室肥厚第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检测第二节换气功能检测第三节小气道功能检测第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写格式及内容第一节住院病历第二节门（急）诊病历第三节表格式住院病历第三章电子病历第七篇诊断疾病的步骤和临床思维第一章诊断疾病的步骤第一节搜集临床资料第二节分析、综合、评价资料第三节提出初步诊断第四节验证或修正诊断第二章临床思维方法第一节临床思维的两大要素及应注意的问题第二节临床思维的基本方法第三节诊断思维的基本原则第四节循证医学在临床思维中的应用第五节临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因第三章临床诊断的内容第一节诊断的内容与格式第二节诊断书写要求附录一：临床常用诊断技术附录二：临床检验参考值。
诊断学问诊的方法与技巧
诊断学问诊的方法与技巧
诊断学问诊的方法与技巧主要包括以下几点：
1. 问诊环境：问诊的环境应相对安静、宽松，以保护患者的隐私。
医师着装整洁、注意仪表礼节，言语和蔼、亲切。
2. 问诊方式：问诊时，医师应尽可能让患者陈述他认为重要的情况和感受，注意引导患者转回主题，不能以医师的推测取代患者的亲身感受。
3. 追溯首发症状：医师应追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
对于同时出现的症状，需确定其先后顺序。
4. 使用过渡语言：在问诊的两个项目之间，医师应使用过渡语言，使问诊更为流畅。
5. 提问方式：根据具体情况采用不同类型的提问。
一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始，直接提问则用于收集特定的细节。
6. 医德要求：医师在问诊时应遵循严肃认真、尊重隐私、对任何患者一视同仁、对同道不随意评价等医德要求。
通过以上方法与技巧，医师可以更好地采集患者的病史资料，为疾病的诊断和治疗提供依据。
《诊断学》课程标准(新)
《诊断学基础》课程标准（一）前言《诊断学基础》是阐述疾病诊断的基础理论、基本知识和基本技能的一门医学课程，是联系基础医学和临床医学的桥梁课程。
是临床各专业学科的重要基础，是培养医学生的临床实践能力和基本技能的关键学科。
主要介绍问诊、症状学及病历书写、体格检查、实验室检查、X 线检查、心电图等，内容涉及面广，实践性强，课程十分强调临床技能训练和诊断思维，重在培养学生动手能力，是临床医务工作者的必修课程。
课程定位《诊断学基础》是培养农村医学专业技能人才所开设课程中的专业核心课。
我校农村医学专业结合中职院校的办学定位、人才培养目标、临床岗位需求、后续课程内容和学生来源情况进行定位。
其在农村医学专业培养目标中的定位是“打破学科本位的课程体系，以社会需求为目标、以就业为导向、以职业技能和职业素养培养为本位，把理论学习与实践实训结合起来，突出中职教育的特色”。
设计思路总的理念：培养技能型、实业型人才为目的，以农村医学专业能力为导向，突出专业能力培养，强化实践教学，结合教、学于一体，有效提高学生专业能力。
（1）以人为本，教师以身作则，为人师表，严谨治学，不仅要以自己的学识去教人，更要以自己的高尚品格去育人，培养学生热爱农医专业，融知识传授、能力培养、素质教育于一体。
（2）因材施教。
认真分析学生的个体差异，了解他们的爱好、志趣、个性特征，特别是他们原有的素质和知识底蕴，以此为根据，选择不同的教学内容和教学方法，使他们各有所得，各有长进。
（3）理论实训结合，加强教学的针对性、实效性，使教学与临床实训紧密结合，淡化学科意识，增强整体观念。
在临床课见习实习中巩固专业基础知识、技能能力，加快适应岗位，提高学生完成临床任务的能力。
（4）与时俱进，密切关注学科发展动态，及时将临床科目新进展引入课堂教学，不断充实，更新教学内容，使教学内容更符合临床实际，缩短课堂与实践之间的距离。
吸收先进的教学思想，采用灵活多样的实训教学方法和先进的多媒体教学手段。
诊断学-问诊的方法与技巧
伴随症状
• ①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。 • ②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺
癌。 • ③伴呼吸困难：如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜
炎或其他重症心、肺疾病。 • ④伴吞咽困难：提示食管疾病。 • ⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急
性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。
天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时 间了，他会说，其实只有48小时！因为很多情况下病人 说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”，很显然，“多长时间 了？”的这种问法不合适。正确的问法应该是：肚子疼是 从什么时候开始的？
如果这样问我们可能得到三种答案：
• 1、能说出准确的发病时间。 • 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新，甚至有的病人能说
部位
• 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、 热等改变。
•
（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。
•
（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。
•
（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内
• 4.愤怒与敌意
• 既往就诊经历不顺利、社会舆论、医务人员态度生硬、 粗鲁、语言冲撞。
• 医师态度诚恳、坦然、理解、不卑不亢，尽量发现患 者发怒原因予以说明，避免再次触怒患者。
• 5.多种症状并存 • 抓住关键、把握实质、排除器质性疾病，由精神因素
引起做精神科专科诊查。
• 6. 说谎和对医师不信任 • 求医心切而说谎，隐瞒某些病史， • 对年轻医师的不信任，对医院的不信任。
诊断学简答题重点
答：通过问诊可了解疾病发生、发展情况，诊疗经过，既往健康状况及曾经患病情况，对现病的诊断有极其重要的意义。
简述问诊的方法与技巧。
答：（1）以礼节性的交谈开始；（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；（3）避免暗示性提问及逼问；（4）避免重复提问；（5）避免使用特定意义的医学术语；（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
现病史包括哪些内容？答：（1）起病情况与患病的时间；（2）主要症状的特点；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊治经过；（7）病程中一般情况。
简述体格检查的基本方法答：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊发热的分度有哪几种？1．①低热37.3—38℃②中等度热38.1—39℃③高热39.1—41℃④趋高热41℃以上2．临床上感染性发热的病原体常有那些？2．感染性发热的病原体常见的有：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等3．临床上非感染性发热主要有哪几类原因？3．①无菌性坏死物质的吸收②抗原—抗体反应③内分泌代谢障碍④皮肤散热减少⑤体温调节中枢功能失常⑥自主神经功能紊乱4．对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？4．①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因；②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗③多系统症状询问④患病以来一般情况⑤诊治经过⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等。
19、肝源性水肿表现特点:常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.（一）咳嗽与咳痰的病因分类是怎样的？答：1.呼吸道疾病、 2.胸膜疾病、 3.心血管疾病、4.中枢神经因素（二）以咳嗽与咳痰为主诉的患者，您在病史询问时应包括哪内容（要点）？（二）答：1.发病年龄、咳嗽病程、起病方式、与昼夜或季节气候关系2.咳嗽程度、音色、连续性、发作性、单声咳嗽3.是否伴有发热、胸痛、气喘4.痰的性状、量、有何特殊气味，是否伴有血痰或咯血。
诊断学 问诊ppt课件
课前讨论
• 医患关系？ • 你对杀医事件的认识？ • 对于医务人员如何建立良好的医患关系？
• 概念和临床意义 • 方法与技巧 • 特殊患者的问诊
• 问诊内容
一 概念和临床意义
• 概念 即病史采集： 询问病情→了解疾病发生、发展、现状、 既往和生活经历等病史资料 • 意义 是诊断的第一步，也是诊断的重要依据 询问→初步判断→获取线索→下一步诊治
三
• • • • • • • • 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史
问诊内容
三 问诊内容
(一) 一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻等 (二) 主诉 • 主诉—指病人就诊的主要症状及其持续时间 • 简明扼要→符合主要诊断 • 一般避免用诊断术语或病名 • 诊断明确又无明显症状者可开门见山式主诉
三 问 诊内容
(四) 既往史
• • • • • •
是指病人从出生至这次发病为止的健康状况。 既往健康状况 所患疾病（时间顺序）：引号注明 预防接种史 手术外伤史 中毒史 药物过敏史 注意：与现病史有关的既往史重点询问
既往史问诊须注意： 反复发作多年的慢性疾病，本次再发就 诊，相关病史询问内容应记入现病史，而 非既往史 如肿瘤术后或综合治疗后复发（除非暂 时无法判定为同一疾病复发）
现病史
4.诊疗经过
• 就诊医院、检查、结果、诊断、治疗手段、用药 及其剂量、方法、时间、效果和反应 • 很重要，避免重复检查和延误治疗。前面的治疗 为后续和诊治提供参考
现病史
5 一般情况
起病以来精神状态、饮食、大小便、睡眠、 体重等的变化
一般情况不良往往对患者的预后有提示作用
现病史
• 示例
问诊1
湿温潮热：
其特点是身热不扬(肌肤初扪之不
觉很热，久扪热甚)，午后热甚，
兼见头身困重，舌红苔黄腻。
由湿邪遏制，热难透达，湿郁热蒸。
所致，属湿温病。
27
特点是午后或入夜低热，五心烦热， 甚者骨蒸潮热，兼见两颧红赤，盗汗， 舌红少苔。
由虚火内扰所致，属阴虚证。
阴虚潮热：
28
(3)微热
临床可见身大热，口大渴，大汗
出，脉洪大。 多属实热证。
(2)潮热
热按时而发或定时热甚，有一定规
律，如潮汐之有定时。
临床常见：
阳明潮热 湿温潮热 阴虚潮热
25
阳明潮热：
• 其特点是热势较高，日晡(下午3～
5点)热甚，兼腹满胀痛，拒按，大 便秘结。又称“日晡潮热” • 由热结肠胃所致，属阳明腑实证。
7
（一）主诉
主诉即病人就诊时最主要的症状、 体征及持续时间。 要善于归纳分析、抓住主要矛盾。 要将主诉所述症状的部位、性质、 程度、时间等询问清楚，不能笼统、 含糊
8
（二）现病史
现病史是指围绕主诉从起病到 此次就诊时疾病的发生、发展和变 化，以及治疗的经过。现病史应从 发病情况、发病过程、治疗经过等 三个方面进行询问。
11
3、诊治经过
为当前诊断治疗提供参考。
• 初诊在何处就医？ • 作过何种检查？结果如何？ • 作何治疗？结果如何？
4、现在症状
12
（三）既往史
又称过去病史，是指除主诉所述 疾病以外的患病或健康情况。 既往 病史，有的可能与现患病证有密切关 系，故对诊断现患疾病有一定作用。 过去一般健康情况 传染病史和预防接种史 其他疾病史
16
（一）问寒热
诊断学的教学大纲
诊断学的教学大纲诊断学教学大纲（供五年制本科医学检验专业）一、课程的性质与地位《诊断学》是医学各专业本、专科学生的必修课，是基础医学与临床医学的桥梁课。
医学生对本门课程的掌握程度直接影响到以后临床课的学习。
《诊断学》课程的基本任务是研究各类临床表现的发生进展规律、机制及建立诊断的思维程序，从而以科学的态度去认识疾病。
诊断学的内容，包含收集临床资料的步骤与方法，对症状、体征与各类检查结果的评价、分析与推理，是医学生务必学习与掌握的，为临床课的学习奠定基础。
《诊断学》与其他医学学科有着密切的联系，其内容是建立在医学基础课的基础上的，是把基础学科的基本理论与知识具体地结合并应用到临床实践的课程，是一门实践性很强的课程，因而也是打开临床医学的一把钥匙。
二、教学环节与教学方法《诊断学》的教学环节包含课堂讲授、临床技能培训、课间实习、临床技能考试等。
其中课堂讲授是教师对指定教材的部分章节进行讲解，结合CAI课件、VCD、录象、录音、投影、模型等教学手段，使学生掌握诊断学的基本理论、基本知识、检查方法与思维程序。
《诊断学》是一门实践性很强的课程，除课堂教学外，大量的实践课是在技能训练室与病房中进行，在病房中熟悉病史采集方法，熟悉各类特殊体征及正规的检查手法。
在反复医疗实践中，逐步学会临床思维方法、检查方法与检查技术，逐步提高对疾病的诊断水平。
考试是检验《诊断学》教学效果的有效手段，分理论考试（占80%）与实验考试（占20%）两部分，理论考试是对学期末医学生学完本学科的结业考试，实验考试是检验学生的实际动手查体的能力，是对学生动手能力的检验与考核。
三、课程总学时根据教务处下发的教学计划、诊断学总学时为64学时，其中：症状、问诊、理学检查等40学时（理论30，实习10），心电图20学时（理论12，实习8），内镜4学时（理论2，实习2）。
四、教学内容及要求第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧掌握问诊的方法与技巧。
《诊断学》第三章问诊的方法与技巧
《诊断学》第三章问诊的方法与技巧第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日3次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
7-中诊-问诊
⑵耳聋
①新病暴聋—属实； ②耳聋渐现—属虚。
第三节
五、问耳目
1、问耳
问现在症状
①突发耳鸣，声大如潮声—属实证，肝胆火旺。
⑴耳鸣
②渐觉耳鸣，声小如蝉鸣—属虚证，肝肾阴虚。
⑵耳聋
①新病暴聋—属实； ②耳聋渐现—属虚。
第三节
五、问耳目
2、问目 ⑴目痛
问现在症状
①痛剧—属实，肝火上炎； ②痛微—属虚，阴虚火旺。 ①实证—风火上扰清阳，或痰湿上蒙清窍； ②虚证—中气下陷，清阳不升，或肝肾不足。
①胁胀抑郁易怒，善太息—肝气郁结； ②胁胀痛，目黄口苦，舌苔黄腻—肝胆湿熱。
5、脘痞—属脾胃病变，多因气机阻滞。
6、腹胀—胃肠气机不畅。
①喜按—虚；拒按—实。 ②腹胀如鼓，皮色青黄，青筋暴露—臌胀。
第三节
四、问头身胸腹
问现在症状
7、身重—肺、脾、肾功能失调，水湿内停。
8、麻木—多因气血亏虚、肝风内动，或湿痰瘀血阻络。
⑶胁痛—肝胆病变。肝郁气滞、肝胆湿热等。
第三节
三、问疼痛
1、疼痛部位
问现在症状
“不通则痛” 、“不荣则痛”
⑷脘痛—脘即胃脘，上腹部剑突下，是胃所在的部位。
①食后痛剧—实证； ②食后痛缓—虚证； ③冷痛，得温则减—寒证； ④灼痛，喜凉恶热—热证。
第三节
三、问疼痛
1、疼痛部位
心下
问现在症状
“不通则痛” 、“不荣则痛” 虚里
⑸腹痛
胁肋 胸腹部位 划分图 胃脘 大腹
少腹 小腹
第三节
三、问疼痛
1、疼痛部位
问现在症状
⑸腹痛
①腹痛则泻，泻后痛减—肝郁脾虚； ②腹痛下痢脓血—大肠湿热； ③少腹绞痛，有砂石、血尿—血淋； ④右下腹绞痛、反跳痛—肠痈。
《诊断学》教学大纲ⅱ模块)
《诊断学》教学大纲课程编号：课程名称：诊断学英文名称：《Diagnostics》课程类型：专业基础课总学时：108学时讲课学时：75学时实习学时：32学时学分：6学分适用对象：医学检验专业、医学影像专业、医学眼视光学专业、口腔医学专业、法医学专业诊断学五年制本科教学大纲基本要求诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
是为医学生学完基础医学课程后，过渡到学习临床医学专业课而设立的一门必修课。
本课程的任务是，通过诊断原理和方法的学习，逐步掌握诊断疾病的基本理论、基本知识和基本技能，为进一步学习各临床医学专业课程打下基础。
诊断学的主要内容有：问诊、体格检查、病历书写、实验诊断、器械检查、诊断疾病的步骤和临床思维方法。
根据当前我国医学教育的发展及我院五年制本科教育的实际情况，诊断学总学时为108学时，其中理论讲授75学时，见习及实验学习32学时。
因此，我们只能选择部分章节作为教学内容，它们包括：绪论、问诊、体格检查、病历书写、实验诊断、心电图、诊断疾病的步骤和临床思维方法等。
其中绪论、问诊、体格检查、病历书写、心电图、诊断疾病的步骤和临床思维方法等归入检体诊断学，为77学时（理论课45学时，见习课32学时）；实验诊断学为31学时。
诊断学中未列入大纲的内容，供学生自学参考。
本大纲根据第6版全国高等医学院校《诊断学》（人民卫生出版社）教材编写，本着从实际出发的原则，对部分章节中的某些叙述作了必要的调整，以便同学学习。
由于现代科学的迅猛发展，知识更新不断加快，教师可在完成大纲基本要求的前提下，结合本专业的发展适当介绍相关研究领域的某些新理论、新进展，以供同学参考。
检体诊断学教学大纲基本要求诊断学是一门重要的联系医学基础与临床医学的桥梁课，是临床医学的专业基础课。
检体诊断学是诊断学的主要及重要部分，包括：绪论、问诊、体格检查、病历书写、心电图、诊断疾病的步骤和临床思维方法等。
根据当前我国医学教育的发展及我院五年制本科教育的实际情况，检体诊断总学时为77学时，其中安排45学时理论讲授和32学时见习学习。
诊断学(第八版).-第九版诊断学
目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56 岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2 年，复发并加重2 小时就诊。
2 年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1 年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日3 次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2 小时前病人胸骨后疼痛再发，1 小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。
过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。
5．根据具体情况采用不同类型的提问。
一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。
这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。
如：“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。
直接提问，用于收集一些特定的有关细节。
如“扁桃体切除时你多少岁？”“您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。
另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。
不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。
以下各种提问应予避免。
诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多了，对吧?”责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。
另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”6．提问时要注意系统性和目的性。
杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。
例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。
有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。
”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。
7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会核实病人所述病情。
对现病史进行小结常常显得特别重要。
小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。
小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。
8．避免医学术语。
在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。
与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。
不要因为病人有时用了一两个医学术语，就以为他有较高的医学知识水平。
例如：有的病人曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词，但实际上病人很可能并不清楚“中耳炎”的含义，甚至连中耳在哪里可能都不知道。
由于病人不愿承认他不懂这一提问，使用术语就可能引起误解。
有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，如：“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况?”9．为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。
如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。
例如，病人：“5 年前我患了肺结核”；医师“当时做过胸部X 光检查吗?”；病人：“做过”；医师：“经过抗结核治疗吗?”病人：“是，服药治疗”。
医师：“知道药名吗?”又如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏?”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应?”经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史，以及过敏史等。
10.仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。
适当的时候应微笑或赞许地点头示意。
问诊时记录要尽量简单、快速，不要只埋头记录，不顾与病人必要的视线接触。
交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听。
另外，当病人谈及他的性生活等敏感问题时，询问者可用两臂交叉等姿势，显示出能接受和理解他问题的身体语言。
其他友好的举止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”、“说得更详细些”。
11．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息，如：“可以理解”，“那你一定很不容易”。
一些通俗的赞扬语，如“你已经戒烟了?有毅力。
”或“你能每月做一次乳房的自我检查，这很好”。
但对有精神障碍的病人，不可随便用赞扬或鼓励的语言。
12．询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。
医师针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。
有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。
13．医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。
有时病人被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、因长期用药需要与医生建立长期关系等。
在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的目标。
医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。
14．许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。
可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。
询问者可要求病人重复所讲的内容，或提出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。
如病人没有完全理解或理解有误，应予及时纠正。
15．如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。
如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考。
对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。
16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
必须指出，只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。
如像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。
初学者有时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，问诊进展不够顺利，应不断总结经验，吸取教训。
必要时可以反问自己：是否患者此时特别难受?是否患者不能表达?有无语言障碍?是否患者被疾病吓倒?医生自己是否太紧张?是否自己的言行影响了医患关系?是否患者对自己的信任度不够?努力去发现影响问诊的原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。
第二节重点问诊的方法重点的病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。
要采集重点病史，要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。
需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。
重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。
但问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。
通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。
因此，随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。
一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问（常常用这种提问方式）收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答就应如上一章所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录下来。
阴性症状是指缺少能提示该器官系统受累的症状或其他病史资料。
例如一个主要问题是气短的病史，心血管和呼吸系统疾病是其主要的原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。
还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。