下腰痛临床疗效评分及其应用

因此，无论对于社会，还是其他特殊行业，对下腰痛的预防和治疗等的研究都具有重要的意义。
二、下腰痛的基本原因
由于下腰痛的病因非常复杂，目前对下腰痛的定义尚有一些争议，其可以作为一个症状，也可以是个 疾病群，尚可以作为一个疾病的名称（特发性下腰痛）。广义上，按病因分类，下腰痛一般包括以下几个 方面：
1. 脊柱本身疾患 ⑴ 脊柱损伤：急性损伤，包括脊柱骨折，椎间小关节扭伤，肌肉、筋膜、韧带以及椎间盘损伤，骶 髂关节扭伤等；慢性损伤，包括陈旧性骨折脱位所致畸形，椎弓根崩裂，脊柱滑脱，椎间盘突出症，骶髂 关节劳损，腰骶关节劳损等。 ⑵ 脊柱炎症：化脓性脊椎炎，化脓性椎间盘炎以及脊柱结核。 ⑶ 脊柱退变：包括腰椎间盘退行性病变，肥大性脊椎炎，腰椎不稳及退变性滑脱，腰椎管狭窄症， 侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，后纵韧带钙化，小关节紊乱，椎间盘突出症。 ⑷ 脊柱发育异常：如脊椎裂，移行椎等。 ⑸ 胶原性疾病；如强直性脊柱炎，类风湿性关节炎所致的下腰痛。 ⑹ 代谢性疾病：如骨质疏松，镰状细胞病等。 ⑺ 脊柱肿瘤 2. 椎管内疾病 包括椎管内炎症，椎管内肿瘤，椎管内囊肿以及神经根及其鞘膜异常。
直腿抬高试验（阳性）
＋
0.78
踝背屈肌力
＋＋
0.50
日常生活能力
＋＋＋＋
0.90
功能，症状
疼痛测量
＋＋＋＋
0.94
From. Deyo RA.Measuring the functional status of patients with low back pain. Phys Med Rehabil，1988,69:1044-1053.
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3. 脊旁肌筋膜疾患 包括损伤，如急性腰扭伤，慢性劳损，棘上、棘间韧带及黄韧带损伤，小关节囊 撕裂伤等；以及无菌性炎症，如肌纤维织炎，第 3 腰椎横突综合征等。
4. 内脏疾病牵涉痛 有关消化系统、泌尿系统以及生殖系统的疾患均可以出现下腰痛的症状。 5. 神经精神因素 临床上，由脊柱以及脊柱周围的骨、肌肉、韧带和椎间盘等因素引起的下腰痛最为常见，可以认为是 狭义下腰痛的范畴。
目前，许多临床研究和治疗目的只是更多关注有关生物学、生物力学、解剖学等方面的结果(表 4-1)， 主要包括脊柱的活动度测量，实验室检查（血沉、类风湿因子），影像学检查（X 线片、CT、MRI）和并发 症的发生率（感染率、死亡率）。但随着医疗技术水平的不断提高，发现传统的疗效评价方法有许多不完 善的方面，已经无法满足临床工作的需要。同时，关于对几种下腰痛测量方法的相关性和可靠性测试表明， 生理学方法对病人和社会只有中等程度的相关性（表 4-2）。相反，症状和功能对病人预后则具有很高的相 关性。如果生理学方法和症状、功能状态具有高度相关性，那么它就是适合用来判断临床治疗疗效的。但 是多项研究结果显示（表 4-3），生理学评估方法与症状、功能状态的相关性非常有限。这也是脊柱外科医 生众所周知的现象，例如：坚强的融合与患者疼痛是否缓解之间没有更高的相关性。因此认为生理学检查 和解剖学检查结果更多只是一种手段，而不能看作判断病人最终疗效的重要工具。
三、引起下腰痛的主要危险因素
尽管有关下腰痛的准确病理机制尚不清楚，但经过广泛的流行病学调查以及实验研究，认为在下腰痛 中存在一些危险因素，可明显引起下腰痛发病率或患病率的增高。
1. 年龄因素 以前一般认为，下腰痛多发于 30～40 岁的青壮年。但是目前研究表明，下腰痛在青少 年中也极为常见，12 岁少年的年发病率为 11.8％，15 岁则达到 21.8％，下腰痛发病率的高峰期出现在 19～ 24 岁，并随着年龄的增大而增长，许多青少年患者会出现下腰痛复发或转为慢性。这说明下腰痛的防治工 作在青少年就必须开始。
方法 实验室检查 影像学检查 生理学检查 病死率
表 4-1 临床疗效结果评测类型 病人反应 症状 功能状况 满意度 生活质量
40
表 4-2 几种下腰痛测量方法相关性和可靠性检测结果
类型
方法
与病人相关性
实验可重复性
实验室检查
脑脊液内啡肽测定
0
代表脊髓电活动的肌电图测定
0
物理检查
脊柱前柱屈曲
＋
0.50
表 4-3 几种下腰痛测量方法的不足 1. 生物反馈能还原代表脊髓电活动的肌电图，但不能测定疼痛 2. 三环类抗抑郁病药可缓解疼痛和精神压力，但不能改变脑脊液 β-内啡肽水平和脊髓电活动 3. 关于疼痛的描述与药物的使用、健康医疗的利用、活动量的相关性差 4. 减少脊柱活动度可能联合着疼痛和功能障碍的改善，或者是低的疼痛发生危险性 5. 腰痛症状的 10 年发生率不能用肌肉的功能状况来预测 6. 腰椎活动度与修正后的 Oswestry 问卷表相关性低 7. 坚强腰围保护的临床测试，可观察到症状和活动功能的改善，但没有脊柱活动度和直腿抬高试验பைடு நூலகம்测量
4. 震动因素 汽车司机以及其它车辆驾驶员、火车司乘人员以及海员等长期处在颠簸振动状态，比一 般坐位工作者更易发生下腰痛。实验证明，震动工种（包括震动的气动工具）易产生下腰痛，有害震动频 率为 3.5～8.9 Hz，最易产生损害，对肌肉骨骼系统、心血管系统等可产生不良的影响。震动产生的轻微 应力可加速腰椎间盘组织的退变。椎间盘本身无血管供给营养，其髓核营养靠软骨终板的渗透供给。震动 产生的轻微应力可从两个方面对椎间盘产生影响：一方面，长期压力使软骨终板和终板下骨因疲劳而发生 微小骨折；另一方面，微小的剪力、弯曲和扭转力量，使纤维环易疲劳并加速退变，从而使得髓核易于突 出，压迫神经而产生下腰痛。
第四章 下腰痛临床疗效评分应用现状
广州第一军医大学附属南方医院骨科 全军脊柱外科中心
金大地
第一节 下腰痛的流行病学
一、下腰痛的发生率
下腰痛（low back pain）是脊柱外科最常见的疾患。有人认为，许多人在一生中必在某个时间患有 下腰痛。由于极为常见，且对社会影响很大，此症已不单纯是个医学问题，而是个一直为人们所关注的社 会问题。
8. 其它因素 以前患过下腰痛的人，再次发生下腰痛的可能性比较大。另外，存在先天性腰椎结构方 面因素的人，如关节突不对称以及其它的结构缺陷，均容易患下腰痛。
第二节 建立临床疗效评估方法的意义和现状
一、建立临床疗效评估方法的意义
腰腿痛作为一个健康问题耗费了大量的医疗和社会费用。据估计，人群中的 70％或更多人在成年期会 发生下腰痛，可以推测，人寿命越长，患有下腰痛的几率就越大。尽管此病发生频率如此高，但是诊断和 治疗却相当困难，主要因为脊柱及其周围结构复杂。下腰痛患者中只有 10％～15％的患者可以找到明确的 病因。但是临床症状并不总是与此病的严重程度成正比，有时广泛的病损在开始时仅引起轻微的症状，而 对功能影响的差异性则很大。
6. 生活方式 一般认为，肥胖者（体重/身高比例大）以及吸烟者、酗酒者的下腰痛的发生率明显增 高。吸毒者下腰痛的发生率同样增高。而坚持体育锻炼、身体素质较好者，下腰痛发生率就较低。
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7. 心理因素 目前，心理因素的作用受到广泛的重视。一般认为心理因素与下腰痛有着直接的关系， 一些研究则指出心理因素的作用根本就不低于其它物理因素。对工作环境的满意程度（如单调重复工作）， 对工作的满意程度以及焦虑、紧张、情绪低落、分居和离婚等，均影响到下腰痛患病率，存在这些心理问 题的人易患下腰痛。
5. 肌肉因素 背部肌肉和腹部肌肉力量薄弱与下腰痛的发生有密切的关系。脊柱稳定性由内外因素决 定，内源性稳定由韧带和椎间盘提供，而外源性稳定则由背部肌肉和腹部肌肉提供。以往对腹肌的重视不 够，现在认为腹肌不仅控制和调节脊柱运动，而且在增加腹压方面起主要作用。较强的腹压可使腰部躯干 成一圆柱体。腹部的支撑作用可减少腰骶段脊柱的载荷，因此，如果腹部肌肉力量薄弱，则相对增加了脊 柱的载荷，加之背部肌肉薄弱，则易于劳损和导致下腰痛。因此许多研究均认为，缺乏锻炼的人更容易患 有下腰痛。
目前尚缺乏国内有关下腰痛的详细流行病学调查资料。据国外资料，在美国，60％～80％的人一生中 均患过下腰痛，年发病率为 6％～20％，虽然有 90％的患者在 1 个月内可自行恢复，但有 20％需求医，其 中 10％患者需要接受保险赔偿。在美国，每年有 40 万人因下腰痛而不能正常工作。在美国，造成 45 岁以 下身体活动受限的疾患中，下腰痛占首位。1971 年，美国有运动系统损伤病人 1 890 万，其中下腰痛病人 有 800 万，居各类损伤之首。1989 年，下腰痛的直接医疗费用为 114 亿美元，加上非直接的费用达 300 亿 美元，如果计入无保险赔偿部分，则每年因下腰痛需要的社会总支出可达 500 亿～1 000 亿美元，这是个 惊人的数字。在英国，每年有 2％的人口和 25％的就业人员患有下腰痛，下腰痛是最常见的病休原因，因 下腰痛而病休占所有病休天数的 12.5％，每年因此失去 5 260 万个工作日，医疗费用支出达 20 亿英镑。 挪威一项研究表明，下腰痛的年发病率为 2.27％，在社会就业人员中，每年因下腰痛误工达 43 日，约 35％的患者在发病 1 个月后返回工作， 3 个月后可返回工作者累计 70％，6 个月可返回工作者达 85％， 若下腰痛发病 6 个月后尚无法返回工作，则有 42％患者 1 年后尚不能重返原工作。这些数据说明下腰痛无 论对个人生活还是对整个社会均造成极大的影响。
2. 职业因素 许多下腰痛的发生与职业因素有密切的关系。一般认为，在重体力劳动的工人中，下腰 痛的发生率高，可能与脊柱负荷大，容易受损伤有关系。而且从事抬搬重物、重复弯腰扭转的工作的人， 下腰痛的发病率高。脊柱作为人体的中轴，具有承受传递载荷，分布应力的重要功能，其承载方式很复杂， 通常是压缩、弯曲和扭转的组合。腰椎椎体的承载能力是有限的，当椎体受到一定的压缩载荷后会发生骨 折。对成人腰椎标本的研究表明，5 000～8 000 N 的压缩力可以造成骨折，6 000 N 的压缩力发生骨折的 几率是 3 500 N 的 8 倍。目前普遍认为，弯腰提取重物时躯干屈曲使椎间盘前窄后宽，提起重物时脊柱载 荷挤压椎间盘，髓核向后移动，可到达纤维环后部、后纵韧带深部，随着躯干的挺直，髓核被上、下软骨 板压力限制在后部，反复损伤或急性损伤都可造成髓核突出。尤其在后伸位，脊柱各个方向的负重运动对 脊柱的后部结构，如椎间关节和关节囊、棘间韧带、棘上韧带及椎旁肌，都可造成不同程度的损伤，而成 为下腰痛的原因。