病历复印授权委托书
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敬致：医院
委托人：
姓名、性别：□男□女、年龄岁、身份证号：
受托人：
姓名、性别：□男□女、年龄岁、身份证号：
与患者关系：□配偶□子女□父母□朋友□保险公司□其他
本人于201 年月日因病住院（门诊检查）。本人郑重委托受托人作为我的代理人前往贵院复印本人住院病历，全权代表本人签字，受托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：签字日期： 201 年月日受托人签名：签字日期： 201 年月日