9特殊类型的乳腺癌

第九篇特殊类型的乳腺癌隐匿性乳腺癌隐匿性乳腺癌是指一类以腋淋巴结转移癌为表现的，临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺钼靶摄片、超声波检查等，在UICC的分期中，T0N1指的就是隐匿性乳腺癌，隐匿性乳腺癌在诊断时可以出现远处部位的转移。

其发生率占乳腺癌的0.3－1.5%。

（一）临床表现隐匿性乳腺癌的发病年龄与普通乳腺癌相似，患者多为在无意中发现腋窝无痛性肿块，但少部分患者可出现局部的疼痛，余无其他不适，临床体检可以触及腋窝内淋巴结肿大，无明显的触痛。

肿块直径以3cm 左右居多，大者可达5cm以上，呈单发或多发，或相互粘连固定、质地硬，在累及腋部神经时可有疼痛，压迫腋静脉可造成患肢水肿。

除了腋窝淋巴结肿大外，钼靶摄片及其他常规的辅助检查均不能发现乳房内病灶。

少数患者就诊时已有远处转移。

有时乳腺尾部或位于腋窝部的副乳腺内的纤维腺瘤可能会被误认为腋窝淋巴结，这可以通过超声来予以鉴别。

（二）诊断对于孤立性无痛性肿大腋淋巴结，无明显诱因及短期内不能消退者临床上应予以重视，应仔细询问病史，进行体检，临床体检应包括全身其他部位浅表淋巴结区有无同时的肿大淋巴结、尤其是双侧锁骨上有无肿大淋巴结，颈部甲状腺有无结节，乳腺有无肿块、局限性增厚感或乳头出血等乳腺癌表现，询问有无其他不适，如：有无发烧、咯血、腹部不适、大便习惯改变等，可建议进一步行病理学检查。

病理学检查可选择细针穿刺细胞学诊断、肿大淋巴结活检手术以及空心针活检等方法。

对上述病理学检查诊断为腋窝转移性腺癌者，同时无其他浅表淋巴结区淋巴结肿大，体检无明显甲状腺肿大、结节，无乳腺肿块乳头溢液等，无同侧腋窝引流区范围的皮肤肿块等可疑病变者，病史无明显特殊意义的相关肿瘤征象者，可初步列入隐匿性乳腺癌的范畴。

进一步的辅助检查可包括：胸片和腹部的超声检查。

目前认为，胃镜、肠镜、腹部的CT等无必要性，而且往往这些检查对确立诊断无明显的帮助。

对双侧乳腺的钼靶摄片、超声检查是常规检查项目，对于发现乳腺内病灶具有帮助。

而对于钼靶和超声均不能发现乳腺病灶者，而其他体检和胸片等亦无阳性结果者可以拟诊为隐匿性乳腺癌。

腋窝淋巴结转移灶的转移癌组织学结构对其来源有时具有提示作用，而免疫酶标，如雌激素受体、孕激素受体阳性等对提示乳腺来源等具有指导意义，但对这些受体表达阴性者并不能排除本病。

但是依照上述的观点诊断一个隐匿性乳腺癌在临床实践中往往并不是终点，经过有效的随访后，未治疗的乳腺内出现可发现的乳腺癌病灶或治疗后的患者无其他部位原发灶出现才是本诊断的终结。

本病的病理学研究提示有约1/3的患者在最终的全乳切除标本中不能发现乳腺的原发癌灶。

MRI的临床研究提示对钼靶超声不能发现的隐匿性乳腺癌的部分病例可提示可疑病灶的部位。

综合目前的一些MRI研究资料，其对隐匿性乳腺癌的诊断敏感性在86-100%，但其特异性各个报道差异较大，在37-97%之间。

故MRI的临床应用对隐匿性癌的定位具有良好的指导作用，其一些MRI相关的增强剂和技术条件参数的进一步研究，相信会使这一检查走向成熟。

在条件许可下MRI可列为隐匿性乳腺癌的治疗前常规。

（三）治疗与预后改良根治术或根治术是本病的传统和最常被采用的治疗方法。

其最大的优点是可以通过术后的仔细的病理学检查发现在乳腺内隐匿的乳腺癌灶，从而明确诊断。

有研究报道如果不进行治疗，在5年内将有约40%的患者会出现同侧的原发性乳腺癌，这也是隐匿性乳腺癌的建议行改良根治术或根治术的又一依据。

对与隐匿性乳腺癌的腋淋巴结清扫术目前多数认为有必要施行，一方面其可疑提供淋巴结转移的数目，提示患者的病情程度和可能的预后，另一方面提高腋窝局部的控制率。

对于是否均应行乳房的切除，有作者的研究提示与普通的乳腺癌治疗原则相似，隐匿性乳腺癌同样可以引入保乳概念。

如前所述有研究报道MRI 在隐匿性乳腺癌的原发灶的寻找中具有一定的指导意义，来自纽约Sloan-Kettering癌症中心的研究认为对术前已由MRI确定的可疑病灶区进行局部的广泛切除，同时加腋窝淋巴结清扫的保留乳房手术具有可行性。

影响隐匿性乳腺癌预后的因素并不是手术的范围，影响隐匿性乳腺癌预后的主要因素为腋淋巴结转移个数。

对于保留了乳腺的患者，无论是MRI等指导下已切除了原发灶，或仅行同侧腋淋巴结清扫的患者，目前多数作者认为均应予同侧乳腺的放射治疗。

对乳腺的放疗的剂量应与普通的乳腺癌根治性放疗量相似，在50-55Gy左右。

同样，对隐匿性乳腺癌的术后辅助化疗和内分泌治疗的原则多数采用与普通乳腺癌相似的方法。

（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:378-381.）双侧原发性乳腺癌（一）分类和定义双侧原发性乳腺癌是指两侧乳房同时或先后发生独立的原发性乳腺癌，可依据发病的时间顺序人为地分为双侧同时发生的乳腺癌和双侧异时发生的乳腺癌。

顾名思义，同时发生的乳腺癌是指两侧的乳腺在同时发生了原发性乳腺癌病灶，异时发生的双侧乳腺癌是在不同的时间点发生了原发性乳腺癌灶。

但什么样的时间段内算同时，什么样算异时在不同的文献报道中较为混乱，尚没有统一的约定。

一般认为以12个月为界点可能更具有肿瘤生物学特性的合理性。

（二）临床特点在一侧乳腺癌诊断为原发性乳腺癌的同时或以后对侧乳腺也诊断为原发性乳腺癌者为双侧乳腺癌。

对双侧同时发生的乳腺癌，Farrow提出了一些诊断的意见，他认为双侧同时原发性乳腺癌应具备这样的特点：①双侧病灶大小相似；②双侧均未经治疗；③双侧腋窝临床检查均未发现肿大淋巴结；④双侧均能手术，无皮下淋巴管侵犯等。

这可以作为较早期的、可手术的双侧乳腺癌的临床诊断指导。

但临床影像学检查应对每一个一侧已诊断为乳腺癌的患者进行对侧的乳腺检查，包括钼靶摄片和超声波检查，以期尽早发现可能的双侧乳腺癌。

随着临床新技术的应用，包括计算机控制的数字式钼靶摄片机、彩色多普勒超声等的应用，在早期乳腺癌的诊断率提高的同时，双侧同时发生的乳腺癌的诊断率将也得以提高，使双侧同时发生乳腺癌占总双侧乳腺癌的比例得以提高，但对总的双侧乳腺癌的诊断率和双侧乳腺癌占乳腺癌的相对比例无明显的影响。

（三）治疗双侧原发性乳腺癌的治疗均应遵循普通乳腺癌治疗的原则，手术治疗的术式选择应同样根据每一侧的分期来决定，符合保乳条件的一侧可施行保乳，不符合保乳条件者可选择根治术或改良根治术等，如果两侧均符合保乳条件者可予以双侧保乳手术治疗，术后的辅助治疗原则同常规的乳腺癌治疗原则。

由于单侧乳腺癌患者的对侧乳腺癌的发病危险倾向，顾在治疗单侧乳腺癌时，应注意检查对侧乳腺有无同时乳腺癌灶存在。

单对侧乳腺的随机活检，虽然可发现一些乳腺癌的隐性病灶，但发现率低，具有盲目性，目前多数不主张。

而体检结合钼靶、超声检查，对可疑的病变处应予以谨慎处理，医生可与患者讨论下一步处理措施，可在影像学的指导下进行手术活检或空心针穿刺活检以明确诊断，以期发现对侧的早期病灶，及时治疗提高治疗效果。

对侧乳腺的预防性切除术明确多数医生持反对的态度，对部分对侧高危性乳腺癌患者可建议其原发性切除，可同时予以同期乳腺癌的再造，这些高危因素包括：年龄较轻、具有家族性乳腺癌史、一级亲属中有双侧乳腺癌患者、单侧乳腺癌的病理检查发现多中心癌灶、有小叶癌存在者。

（四）预后不同的文献报道认为双侧乳腺癌的预后差于或等于单侧乳腺癌，判断双侧乳腺癌的预后要具体问题具体分析，如果一侧为浸润性癌，而另一侧为原位癌，那么预后和单侧乳腺癌可能相当；如果双侧乳腺均为原位癌，则其预后要比单侧的浸润性癌的预后可能要好；如果双侧均为浸润性癌，目前多数作者报道其预后较单侧乳腺癌差，即使双侧乳腺癌均无腋窝淋巴结转移。

Carmichael等认为双侧同时发生的乳腺癌患者的预后差于双侧异时发生的乳腺癌；Fisher等研究认为对侧乳腺癌在2年以内出现者预后差于2年以后发现者；Gustafsson等认为5年内出现双侧乳腺癌者的预后差于5年以后出现者。

（摘录自：沈镇宙，邵志敏主编.乳腺肿瘤学.上海：上海科学技术出版社,2005:368-373.）妊娠哺乳期乳腺癌妊娠哺乳期乳腺癌是指在妊娠及产后1年时间内发生的乳腺癌。

近年的临床资料显示妊娠哺乳期乳腺癌与非妊娠哺乳期乳腺癌在相同的临床分期、年龄等情况下预后并无明显差别。

目前对于妊娠哺乳期乳腺癌的外科处理、引产及术后的再妊娠等问题仍有争议。

（一）临床表现和诊断妊娠哺乳期乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌相似，主要表现为乳房内可扪及肿块。

由于妊娠哺乳期激素水平的改变使乳房增大，乳腺腺泡增生，整个乳腺密度增加，乳房变得坚实、多结节、肥大，从而妊娠哺乳期患者的乳房肿块不易早期发现。

因为诊断被延误，所以大多数妊娠哺乳期乳腺癌患者的临床分期比非妊娠期患者晚，且预后差。

尽管乳房钼钯摄片对非妊娠哺乳期乳腺癌的诊断是非常有效的。

但是妊娠哺乳期生理的改变使乳腺钼靶检查的特异性及敏感性降低，除非有继发性皮肤改变、乳头凹陷等症状，否则在有明显肿块的妊娠期患者中，由于钼钯摄片的假阴性率常使诊断延误，同时Ｘ射线会影响正在发育中的胎儿，一般不作为首选的检查方法。

细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)在乳腺癌的诊断中是一种常用的方法，并可区别实质性肿块、囊肿等。

但在妊娠哺乳期激素水平的改变使乳房增大，乳腺腺泡增生，从而FANC容易使那些因激素刺激使组织细胞产生的不典型增生和乳腺癌的异形分化产生混淆，从而导致错误的诊断。

假阳性的产生使FNAC在妊娠哺乳期乳腺癌的诊断中被认为是非首选方法。

对妊娠期可触及明显乳房肿块的患者作手术切除活检仍是首选的方法。

目前尚没有文献表明乳房活检术对母亲及胎儿(或婴儿)是危险的。

（二）治疗1.手术治疗改良根治术是妊娠哺乳期乳腺癌患者的首选手术治疗方法。

因为随着现代产科、外科和麻醉科的不断发展，乳房外科手术已被证明是安全的。

但是保留乳房的手术，由于术后化疗和放疗对发育中胎儿的影响，所以目前大多数学者认为非首选治疗方法。

但由于妊娠哺乳期的特殊性不同孕期处理原则有所不同。

在妊娠早、中期，在进行流产术后，及早行手术治疗。

而在妊娠末期可在剖宫产或分娩后再进行手术治疗。

但必须注意妊娠未终止前，避免应用对胎儿有影响的抗癌治疗。

2.放射治疗目前认为妊娠哺乳期乳腺癌患者的放疗对发育中胎儿是有害的。

理论上讲在标准放射治疗50Gy的治疗中，发育中的胎儿将受到相当部分的照射。

妊娠哺乳期乳腺癌患者的放疗应根据不同的妊娠期而定。

在前6个月胎儿对放射线是相当敏感的，研究表明，放射治疗的影响对发育中的胎儿是相当不利的，即使微量的射线亦将导致胎儿脑组织发育异常。

故在这个阶段放疗将被禁止。

若这些患者强烈要求保乳，则必须作流产手术，并在保乳手术后行放射治疗。

患者在妊娠晚期发生的乳腺癌则处于另一种状态，对于这些患者，可先行外科手术治疗，待产后给予必要的放射治疗。