结直肠肿瘤经自然腔道取标本术(NOSES)PPT课件
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结直肠肿瘤经自然腔道取标本术 (NOSES )
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NOSES术是借助常规微创设备平台，采用经人体自然腔道（直肠、阴 道或口腔）取标本的手术方式，在保证肿瘤根治效果的前提下，既没有增 加手术难度，又减少了腹壁取标本切口，该技术也被称为“微创中的微创。 与常规腔镜手术最大的区别就在于标本的取出途径，避免了腹壁取标本的 辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。
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（3）术后护理：将患者送回病房，去枕平卧6 h，头部偏向一侧，以防 误吸呕吐物。其间行心电监护，每隔15～30 min观察一次，注意患者手术 切口、腹痛、血象变化等。常规给氧 2 ～ 3 h，以提高动脉血氧分压， 排出腹腔内二氧化碳，缓解肩背部酸痛和皮下气肿。患者清醒后，可指导 患者进行深呼吸，以便排除咽喉部痰液，必要时可遵医嘱使用祛痰药或通 过雾化吸入缓解，以免发生呼吸道感染。做好疼痛护理。护理人员需定时 检查导尿管是否通畅，术后1d内可拔出尿管，以防引起尿潴留等症状。根 据患者身体恢复情况，鼓励患者及早进食，及早活动。
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NOSES的相对禁忌证 包 括 肿 瘤 局 部 病 期 较 晚 、 病 灶 较 大 、 肥 胖 患 者 （ BMI ≥30
kg/m2）。 此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育 功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。
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NOSES术围手术期的护理： （1）心理干预：经阴道手术是一种特殊的治疗方式，患者一方面 担心隐私被暴露，另一方面对手术产生紧张、焦虑、恐惧等情绪， 护理人员应做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点 等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫 力和手术耐受力。 （2）术前护理：做好脐部清洁消毒工作。因为涉及到阴道操作， 所以术前需做阴道分泌物检查，术前3d开始用洁阴液冲洗阴道，1 次/d，术晨进行会阴消毒，然后留置导尿管。无胃肠道动力障碍患 者术前6h禁食固体饮食，术前4h前饮用50ml10%葡萄糖注射液，糖 尿病患者饮用温开水，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率及维 持血压的稳定。术前做好肠道准备，防止出现肠胀气和腹腔感染。
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（二）腹腔感染： 结直肠手术导致的腹腔感染致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰 阴性杆菌占主导地位。NOSES发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道 准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。 腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗 和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内 渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、 循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔 时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。有吻合口漏存在时腹腔引流极为 关键，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的 液体吸出，使得包裹区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成， 经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。
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结直肠手术中，根据肿瘤位置不同可将NOSES术可归为三类： 切除拖出式:标本在体内完全切除,并经自然腔道拖出体外（切除拖出式适 用范围最广，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切 除） 拉出切除式：将标本经自然腔道拉出至体外,并在体外将标本切除（主要 适用于中位直肠切除） 外翻切除式：将标本经直肠外翻至体外,并在体外将标本切除（外翻切除 式主要适用于低位直肠切除） 具体直肠分段建议如下： 距齿状线5cm以内为下段直肠， 距离齿状线5~10cm为中段直肠， 距离齿状线10cm以上称为上段直肠。 以此为依据对直肠进行分段，并根据不同肿瘤部位和分段来选择NOSES术式。
NOTES是指经口腔、胃、结直肠、阴道、食管等自然腔道进入腹腔、 胸腔等，进行各种手术操作，包括探查活检、肿物切除、消化道重 建 等各种操作，NOTES的特点是体表无任何可见疤痕。
NOSES则主要强调利用自然腔道途径完成标本的取出，并没有改变 经腹入路的手术操作；NOTES主要强调采用自然腔道作为手术入路，并 完全通过自然腔道完成所有手术操作，该技术完全改变了常规经体表入 路的手术方式，因此NOTES完全颠覆了传统手术的操作理念。由于NOTES 术中标本取出的途径也是自然腔道，因此从这个角度讲NOTES也应算作 NOSES的一部分。
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NOSES术的适应证 首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外NOSES术式本身也有其特殊的 适应证要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经直肠NOSES术的标 本环周直径＜3cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3-5 cm为宜。但在 临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然 腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、肿瘤病 灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。
目前，能够开展NOSES术的器官主要包括结直肠、胃、小肠、肝胆以及 妇科肿瘤等。根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为两大类，即经肛 门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。前者主要适应于肿瘤体 积较小的患者；后者主要适用于肿瘤体积较大、经肛门无法完成标本取出 的患者。
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NOSES与经自然腔道内镜手术NOTES概念比较：
8百度文库
NOSES并发症预防及处理 （一）吻合口漏：吻合口漏的发生包括局部因素、全身因素及技术因素，
全身因素有营养状态不良、术前行放化疗、伴发糖尿病、长期服用激素等 情况。局部因素包括吻合口血运障碍、吻合口张力大、吻合口周围感染、 吻合口区域肠管水肿等，吻合技术相关因素包括缝合不严密、机械压榨强 度较大等问题。因此预防吻合口漏须做好上述几点，还需通过注水注气试 验来检查吻合口通畅，有无出血和渗漏。有条件的医院应进行术中肠镜检 查，更为安全可靠。吻合口漏确诊后应尽早治疗。局部通畅引流、控制感 染是早期治疗的关键。大多数吻合口漏通过引流冲洗能达到自行愈合。如 较长时间不能自愈应考虑手术治疗，可行粪便转流术或再次行肠切除吻合， 合理的治疗可使其转化为可控性漏或者局限性漏，直至痊愈。虽然 NOSES 术不增加吻合口漏的发生、但术者需要做好预防，关键是要保证吻合口无 张力、无感染、良好血运，还需注意肠蠕动时产生的“蠕动张力”。
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NOSES术是借助常规微创设备平台，采用经人体自然腔道（直肠、阴 道或口腔）取标本的手术方式，在保证肿瘤根治效果的前提下，既没有增 加手术难度，又减少了腹壁取标本切口，该技术也被称为“微创中的微创。 与常规腔镜手术最大的区别就在于标本的取出途径，避免了腹壁取标本的 辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的戳卡疤痕。
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（3）术后护理：将患者送回病房，去枕平卧6 h，头部偏向一侧，以防 误吸呕吐物。其间行心电监护，每隔15～30 min观察一次，注意患者手术 切口、腹痛、血象变化等。常规给氧 2 ～ 3 h，以提高动脉血氧分压， 排出腹腔内二氧化碳，缓解肩背部酸痛和皮下气肿。患者清醒后，可指导 患者进行深呼吸，以便排除咽喉部痰液，必要时可遵医嘱使用祛痰药或通 过雾化吸入缓解，以免发生呼吸道感染。做好疼痛护理。护理人员需定时 检查导尿管是否通畅，术后1d内可拔出尿管，以防引起尿潴留等症状。根 据患者身体恢复情况，鼓励患者及早进食，及早活动。
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NOSES的相对禁忌证 包 括 肿 瘤 局 部 病 期 较 晚 、 病 灶 较 大 、 肥 胖 患 者 （ BMI ≥30
kg/m2）。 此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育 功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。
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NOSES术围手术期的护理： （1）心理干预：经阴道手术是一种特殊的治疗方式，患者一方面 担心隐私被暴露，另一方面对手术产生紧张、焦虑、恐惧等情绪， 护理人员应做好术前宣教和心理护理，讲解手术常识、方法、特点 等，消除患者不安情绪，保证睡眠、休息、饮食等，增强机体免疫 力和手术耐受力。 （2）术前护理：做好脐部清洁消毒工作。因为涉及到阴道操作， 所以术前需做阴道分泌物检查，术前3d开始用洁阴液冲洗阴道，1 次/d，术晨进行会阴消毒，然后留置导尿管。无胃肠道动力障碍患 者术前6h禁食固体饮食，术前4h前饮用50ml10%葡萄糖注射液，糖 尿病患者饮用温开水，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率及维 持血压的稳定。术前做好肠道准备，防止出现肠胀气和腹腔感染。
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（二）腹腔感染： 结直肠手术导致的腹腔感染致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰 阴性杆菌占主导地位。NOSES发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道 准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。 腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗 和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内 渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、 循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔 时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。有吻合口漏存在时腹腔引流极为 关键，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的 液体吸出，使得包裹区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓肿形成， 经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。
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结直肠手术中，根据肿瘤位置不同可将NOSES术可归为三类： 切除拖出式:标本在体内完全切除,并经自然腔道拖出体外（切除拖出式适 用范围最广，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切 除） 拉出切除式：将标本经自然腔道拉出至体外,并在体外将标本切除（主要 适用于中位直肠切除） 外翻切除式：将标本经直肠外翻至体外,并在体外将标本切除（外翻切除 式主要适用于低位直肠切除） 具体直肠分段建议如下： 距齿状线5cm以内为下段直肠， 距离齿状线5~10cm为中段直肠， 距离齿状线10cm以上称为上段直肠。 以此为依据对直肠进行分段，并根据不同肿瘤部位和分段来选择NOSES术式。
NOTES是指经口腔、胃、结直肠、阴道、食管等自然腔道进入腹腔、 胸腔等，进行各种手术操作，包括探查活检、肿物切除、消化道重 建 等各种操作，NOTES的特点是体表无任何可见疤痕。
NOSES则主要强调利用自然腔道途径完成标本的取出，并没有改变 经腹入路的手术操作；NOTES主要强调采用自然腔道作为手术入路，并 完全通过自然腔道完成所有手术操作，该技术完全改变了常规经体表入 路的手术方式，因此NOTES完全颠覆了传统手术的操作理念。由于NOTES 术中标本取出的途径也是自然腔道，因此从这个角度讲NOTES也应算作 NOSES的一部分。
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NOSES术的适应证 首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外NOSES术式本身也有其特殊的 适应证要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2~T3为宜，经直肠NOSES术的标 本环周直径＜3cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3-5 cm为宜。但在 临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然 腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、肿瘤病 灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。
目前，能够开展NOSES术的器官主要包括结直肠、胃、小肠、肝胆以及 妇科肿瘤等。根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为两大类，即经肛 门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。前者主要适应于肿瘤体 积较小的患者；后者主要适用于肿瘤体积较大、经肛门无法完成标本取出 的患者。
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NOSES与经自然腔道内镜手术NOTES概念比较：
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NOSES并发症预防及处理 （一）吻合口漏：吻合口漏的发生包括局部因素、全身因素及技术因素，
全身因素有营养状态不良、术前行放化疗、伴发糖尿病、长期服用激素等 情况。局部因素包括吻合口血运障碍、吻合口张力大、吻合口周围感染、 吻合口区域肠管水肿等，吻合技术相关因素包括缝合不严密、机械压榨强 度较大等问题。因此预防吻合口漏须做好上述几点，还需通过注水注气试 验来检查吻合口通畅，有无出血和渗漏。有条件的医院应进行术中肠镜检 查，更为安全可靠。吻合口漏确诊后应尽早治疗。局部通畅引流、控制感 染是早期治疗的关键。大多数吻合口漏通过引流冲洗能达到自行愈合。如 较长时间不能自愈应考虑手术治疗，可行粪便转流术或再次行肠切除吻合， 合理的治疗可使其转化为可控性漏或者局限性漏，直至痊愈。虽然 NOSES 术不增加吻合口漏的发生、但术者需要做好预防，关键是要保证吻合口无 张力、无感染、良好血运，还需注意肠蠕动时产生的“蠕动张力”。