常用护理诊断与护理措施

常用护理诊断与护理措施?

营养失调：

一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关? 护理措施：?1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；?1、准备好有效的吸

予温盐水或用麻醉剂漱口；?2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、?3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体

液入量的方法。?

二、体液不足：与体液丢失过多有关?

护理措施：?1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；?2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持

?

?

?8、

清理呼吸道无效：?清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或

不敢咳嗽。?

护理措施：?1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，

使其保持有利于排痰的位置；?2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；?3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；?4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，

防止窒息。?

?3、

动；?3、

?知识缺乏?缺乏特定内容知识?护理措施：?1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；?2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；?3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；?4、必要时重新给予口头介

绍；?5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理用。液计划，维持水

电解质平衡

临床常用的十八个护理诊断常见护理诊断

一、知识缺乏（特定的）定义：个体缺乏与某种特定内容有关

(3)(4)不

不熟

状态

苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；?肌张力改变?[1、2为必要依据]相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.

三、焦虑(anxiety)定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔

自我

环境、

??

时，(1)

血；

五、有感染的危险定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态诊断依据?有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；

(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞

减少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)营养不良；

(5)慢性疾病；?创伤性检查或治疗；(7)药物因素；?预防知识缺

乏。相关因素：同诊断中危险因素。??

六、恐惧?（fear)定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。诊断依据：(1)明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑

(2)

定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。

诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；(3)系紧衣服的能力受损；(4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。相关因素：同上（三）

入厕自理缺陷定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。诊断依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。相关因素：(1)同上；

(2)移动能力受损；(3)可活动状态受损。（四）进食自理缺陷

?非

据

(3)?代谢

八、营养失调：低于机体需要量定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。诊断依据：(1)体重较正常下降20%或更多；(2)每日摄入营养量低于每日需要量；(3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味

觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；(4)个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。?[1、2为必要依据]相关因素：(1)摄入食物困难；(2)消化食物困难；(3)营养物质吸收障碍；(4)代谢需要量增多；(5)不能获得充足的食物；?厌食或食欲减退；(7)缺乏饮食知

据药物

?十、

音；]

弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；?药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。

十一、睡眠型态紊乱定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。诊断依据：

(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2为必要依据]相关因素：(1)?疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)

?

(3)

(3)

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过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；?躯体活动障碍；(7)环境潮湿；?大小便失禁；(9)营养不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫因素；(12)代谢因素；(13)药物因素；(14)年龄因素。相关因素：同诊断依