老年2 型糖尿病患者的血糖管理(完整版)

老年2 型糖尿病患者的血糖管理（完整版）随着社会老龄化的不断发展，如何提高老年人的生活质量逐渐被关注。

在糖尿病患病人群中，老年人群的患病率最高，而且老年患者急性并发症、大血管并发症的发病风险巨大，同时老年糖尿病也更容易导致和加重老年综合征的发生、发展，造成骨折、认知障碍、营养不良、慢性疼痛、尿失禁、多重用药等一系列老年综合征，进而引发功能下降和致死、致残的高风险疾病。

尽管如此，既往的多个随机对照研究中，伴有或不伴有多种合并症的老年患者通常也是被排除在外的。

长期以来，高龄共病的老年糖尿病管理缺乏专业指南的指导，这给老年糖尿病患者的临床治疗带来了巨大挑战。

近年来，随着老年医学的快速发展，循证证据的不断丰富，国内外指南在不断更新中也逐渐关注老年人群的研究数据和临床特点。

2013 年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）针对70 岁以上老年人提出了首部《IDF 老年2 型糖尿病管理全球指南》[1]，2014 年中国发布了专门针对老年糖尿病患者的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，2016 年美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）发布了《专业护理机构糖尿病长期护理管理立场声明》[3]，2017 年ADA 指南中新增了以患者为中心综合医学评估和并发症评估[4]，2017 年日本糖尿病协会和老年协会的联合报告发布了《关于老年2 型糖尿病控制目标的共识》[5]。

《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》也纳入了老年人群的研究数据和老年糖尿病的控制标准[6]。

老年医学的理念和核心技术正不断融入成年糖尿病人群的管理中，本文主要依据2014 年中国发布的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]，结合国外老年糖尿病相关指南及最新进展，对老年糖尿病的特点、治疗策略及降糖药物的选择方面进行阐述，旨在为临床治疗老年糖尿病提供参考。

一、老年糖尿病的流行病学特点（一）患病率高：我国近30 年来多次的流行病学调查数据显示，在糖尿病总患病率增高的同时，老年人群患病率也在明显增加，随着我国老龄化的不断进展，老年糖尿病患者还将大幅度增加。

此外，糖尿病前期的患病率也将超过糖尿病患病率。

2017年JAMA 杂志刊发的2013 年中国流行病调查结果显示，我国糖尿病总体患病率为10.9%，糖尿病前期患病率为35.7%，在＞60 岁的老年人群中糖尿病的患病率为20.2%，糖尿病前期患病率为45.8%[7]。

60 岁以上的老年人中，无论新诊断、未诊断还是糖尿病前期，其患病率都高于其他年龄段。

不仅在中国，全球老年糖尿病的患病率也不容乐观。

2017IDF 发布的最新全球糖尿病地图（第8 版）指出，2017 年全球糖尿病患病率（20 ～79 岁）估计为8.8%，预计到2045 年将达到9.9%；2017 年全球糖耐量异常（20 ～79 岁）的患病率估计为7.3%，预计到2045 将达到8.3%。

可见不论男性还是女性，65 ～79 岁年龄段的糖尿病患病率最高[8]。

（二）糖化血红蛋白（HbA1c）达标率低：我国的一项调查研究选取2009 年（143 123 例）、2010年（172 199 例）各省/ 市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的中老年2 型糖尿病患者进行观察，结果发现，以HbA1c ＜6.5% 为衡量标准，达标率分别仅为20.3%和16.8%[9]。

另一项关于2 型糖尿病患者口服药物治疗现状的大型、多中心、横断面调查研究，于2010年6 月至11 月共纳入中国22 个省103 家医院的9 872 例患者，分为两组（＞65 岁组和＜65 岁组），旨在观察老年糖尿病患者口服降糖药的使用情况和血糖控制情况，结果发现＞65 岁组中55% 以上的患者HbA1c 不达标，50% 以上的患者空腹血糖和餐后2 h 血糖不达标[10]。

尽管多年来医患双方都高度关注高血糖的控制，但国内外越来越多的研究证据表明，糖尿病患病率和死亡率的下降，仍然是得益于其他动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）风险因素的控制，糖尿病合并高血压和高血脂可以使死亡风险增加3 倍。

但ASCVD多因素发生和控制的真实现状又如何呢？Ji 等[10]的一项在现患糖尿病患者（年龄≥18 周岁，糖尿病病程＞6 个月）中进行的多中心、多学科、横断面、观察性3B 研究，纳入25 817 例2 型糖尿病患者（平均年龄62.6 岁），结果显示72% 的糖尿病患者合并有高血压、高血脂或者两者兼有，单纯血糖升高的仅有28%；其中血糖、血脂、血压单独一项的达标率分别为47.7%、36.1%、28.4%，3 项同时达标的仅为5.6%。

二、老年糖尿病的患病特点老年人随增龄会出现一系列病理生理改变，如生理功能减退、储备功能下降、多病共存和多重用药等。

相对于非糖尿病老年患者，老年糖尿病患者具有更高的老年综合征（如认知障碍、尿失禁、跌倒、持续性疼痛等）发病率。

此外，老年糖尿病患者还存在较高的过早死亡、功能残疾以及合并症（如高血压、冠心病和中风）风险。

2017 年ADA 指南指出，相对于非老年人群，老年人群存在较高的导致死亡的风险和导致功能残疾的因素，因此老年糖尿病管理存在更大挑战[4]。

2013 年，中国专家借鉴国内外内分泌代谢病学术组织的研究证据和相关指南，结合我国的临床实践和老年人群数据，制定并正式发布了首部《老年糖尿病诊疗措施专家共识》[2]。

该指南分析了我国老年糖尿病的临床特点和管理上存在的难点，制定了血糖管理控制目标和应对措施，以提高糖尿病的整体防治水平。

并归纳了我国老年糖尿病的特点：①低血糖多见；②以餐后高血糖为主；③老年合并症常见；④心血管疾病风险高；⑤自我管理能力差。

（一）低血糖多见：近年的国外研究认为老年糖尿病患者住院期间由于受治疗等因素的影响，低血糖事件发生不断增多，更值得关注。

相关研究数据显示，住院期间有25% 的老年糖尿病患者发生了低血糖[11]。

日本的一项回顾性研究发现，随着年龄的增加，低血糖的病死率不断增高[12]。

Teo 等[13] 的研究发现，60 岁以上糖尿病患者发生严重低血糖概率是60 岁以下患者的15 ～19 倍。

老年糖尿病患者易发生低血糖主要有以下原因：①进行性的肾功能不全；②胰岛素缺乏，肝糖原储备不足；③肝肾功能不全影响药物代谢；④需要胰岛素治疗；⑤患者有较高的认知缺陷。

Bremer 等[14]等的研究发现，老年糖尿病患者低血糖症状不典型且反应时间延长，低血糖时老年患者的自觉症状评分和神经症状评分明显低于中年患者。

关于老年患者低血糖的不良结局，日本单中心研究显示，414 例住院患者低血糖并发症中，35% 的患者发生高血压，58%的患者发生QT 间期延长，3% 的患者出现了新发心房颤动，0.5% 的患者发生了蛛网膜下腔出血[15]。

Whitmer 等[16] 的研究表明，低血糖可使老年2 型糖尿病患者的心血管疾病死亡风险增加4 倍，更严重的低血糖可使老年2 型糖尿病患者阿尔茨海默病的罹患风险增加。

目前的多项研究结果显示，低血糖与心血管事件和认知障碍均存在双向关联[17]：严重低血糖会增加心血管事件的发生风险，心血管事件后严重低血糖风险增加；严重低血糖可引发认知障碍和痴呆, 老年人认知障碍可增加低血糖风险。

（二）以餐后高血糖为主：我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出，老年糖尿病以餐后血糖升高多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和HbA1c 进行筛查，仍有1/3 的餐后高血糖患者漏诊[2]。

一项关于老年人群的5 年随访观察结果显示，与餐后血糖相比，空腹血糖诊断老年糖尿病的漏诊率高达85%[18]，因此老年患者需行餐后血糖筛查。

餐后血糖升高和低血糖构成日间血糖波动，同时餐后高血糖是日间血糖波动的最主要原因。

餐后高血糖、血糖波动均与心血管疾病风险相关。

血糖波动与糖尿病患者的冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身，平均血糖波动幅度与患者急性心肌梗死后的事件再发显著相关[19] 。

Meta分析亦提示血糖波动与心血管疾病的发生风险显著相关[20-21]。

血糖波动也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素[22]。

在实现患者HbA1c 达标的同时，加强血糖波动管理是实现血糖精细化管理的重要手段，对于预防糖尿病并发症也意义重大。

但目前针对血糖波动指标的评估方法较为复杂、临床上可操作性差，2017 年8 月出版的《中国血糖波动共识》提出了自我血糖监测评估血糖波动管理的方法和参考值[23]：血糖水平的标准差＜2.0 mmol/L，餐后血糖波动幅度＜2.2 mmol/L，最大血糖波动幅度＜4.4 mmol/L 。

（三）合并症常见、心血管疾病风险高：Ji 等[10]的3B 研究发现，104 家医院的25 817 例平均年龄62.6 岁的2 型糖尿病患者，绝大部分患者合并有心血管疾病风险因素，而且糖尿病相关并发症发生率较高。

我国《老年糖尿病诊疗措施专家共识》指出，老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物[2]。

老年人群中40% ～70% 患有高血压病，30% ～50% 患有血脂紊乱，同时合并糖代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达30% ～40%，而无上述各项者不到10%[24]。

（四）自我管理能力差：相对于其他的老年患者，老年糖尿病患者有更高的老年综合征（认知障碍、尿失禁、跌倒、持续性疼痛）发病率。

一项研究共纳入北加利福尼亚6 317 例成人（60 ～75 岁）1 型或者2 型糖尿病患者，评估老年糖尿病患者的健康有关生存质量与老年综合征、糖尿病并发症及低血糖的相关性，结果显示其中37% 的患者患有老年综合征[25]，这与患者的低生理健康有关生存质量相关。

三、老年糖尿病的治疗策略结合老年糖尿病患者的流行病学及患病特点，治疗应遵循以下策略[2，26-28]：①安全降糖防治低血糖；②多因素干预综合管理；③个体化治疗、个体化目标值和因人而异的治疗方案；④更多的社会支持。

其中个体化的治疗策略需要以综合评估为基础。

（一）综合评估：治疗前需要对老年糖尿病患者进行综合评估，增加对患者病情的掌握。

综合评估主要包括以下两个方面[2]：①了解患者的血糖控制水平：包括总体水平（HbA1c 是最好的证据）、实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）、血糖变化特点（空腹抑或餐后血糖升高为主，短期还是长期高血糖）。

影响血糖控制的因素，包括饮食和运动情况、现有降糖药应用（剂量、方法）、低血糖发生的风险等。

了解患者自身糖调节能力。