置管知情同意书 - 360文档中心

深静脉置管知情同意书

深静脉置管知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11) 2)3)患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日血液透析知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟进行操作的名称：血液透析风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项操作。

血液透析治疗目的在于，对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，延长生命；行肾移植患者，可为其创造条件；对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造机会。

但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.血液透析过程中可能发生如下急性合并症：低血压、肌肉痉挛、失明、气栓、体外循环管路意外脱落出现漏血、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、出血、心包填塞、透析器过敏、透析器和管路凝血。

另外，血液透析可能会加重原有的感染。

2.各种血管通路均有发生感染、血栓形成的可能。

3.由于患者的抵抗力下降，发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。

4.其它意外情况。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

PICC置管知情同意书

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)知情同意书姓名_______性别_______年龄_______床号_______住院号_______病人因病情治疗的需要拟行中心静脉置管，置管前需病人或家属了解行置管术中和术后可能发生的并发症，签字后方可进行操作。

（一）适应证1.外周静脉差，难以维持静脉输液的病人。

2.静脉治疗超过一周以上者。

3.长期需要间歇治疗。

4.使用对外周静脉刺激和损害较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等。

（二）优点1.保护病人的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或黏稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成的不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。

2.静脉输注全程“一针治疗"，大大减少反复经外周静脉直接穿刺输液的痛苦。

3.长期保留病人的重要给药途径一“生命线"。

4.可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制臂部的活动和日常生活。

5.置管并发症少，无威胁生命安全的并发症。

6.安全方便，维护简便。

7.利于提高病人生活质量。

（三）可能出现的并发症1.个体差异不同，血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入导管。

2.导管异位，未能到达上腔静脉。

3.药液溢出。

·4.穿刺点出血或血肿。

5.导管栓塞、脱出或断裂。

6.导管打折。

7.感染。

8.机械性静脉炎。

9.血栓形成或血管栓塞。

如以上或不可预见的因素导致置管失败，所有材料费用属病人自理，请病人或家属考虑，如同意，请签字：__________________年____月____日。

医院PICC置管知情同意书

医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书

经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。

置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。

1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。

②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。

③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。

④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。

2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。

②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。

③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。

④并发症少，创伤小，感染几率小。

⑤导管费用按医保政策进行报销。

3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。

②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。

③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。

④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。

⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。

本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。

经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。

患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。

医院PICC置管知情同意书

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

PICC置管术知情同意书

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。

xx医院胃管植入术知情同意书

三、留置胃管病人注意事项
1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。3.家属不能自行鼻饲饮食。
4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。
5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。
7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等
如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
3、防止误吸：
胃管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患，甚至造成误吸或室息;
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停;
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔;
5、置管不能一次成功。
6、管道堵赛或脱出
7、其他难以预料的各种情况;
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

留置鼻空肠管知情同意书

床旁留置鼻空肠管知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
疾病诊断：
一、目的：
患者由于经胃不耐受或高误吸风险不能经胃喂养，为保证患者能摄入足够营养与热量及治疗中所需服用的药物，需留置鼻空肠管进行治疗。
二、置管过程中可能出现的风险及并发症
床旁留置鼻空肠管技术由于徒手置管，患者舒适度明显提升，且床旁即时留置，避免了患者转运及等待风险。但置管过程中，可能出现以下风险和并发症，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血，鼻咽部粘损伤；
2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息；
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停；
4、可能导致胃肠出血或胃肠穿孔；
5、各种原因导致的置管失败或其它难以预料的情况；
三、对于床旁置管不成功的患者我们会根据情况予以二次置管或则胃镜下置管。
患者或家属知情选择。
四、医务人员已将上述情况详细告知患方，患方已充分知晓，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字同意床旁留置空肠管。
患者（或代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日

腹腔穿刺(置管)知情同意书。

台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。

3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。

患者或代理人签名： 201 年月日时分
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中心静脉穿刺置管知情同意书

XXX医院
中心静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄: 岁科别:急诊科床号: 住院号:
诊断：
拟行检查或治疗名称:中心静脉穿刺置管术
检查或治疗的目的:建立静脉通路,测中心静脉压
可能出现的并发症及风险
中心静脉穿刺置管术是一种有一定难度和风险的特殊治疗操作,穿刺部位的组织结构复杂,易损伤相邻的动脉、神经、胸膜及肺脏,导管刺激血管和心脏也会带来一定的不良影响,术中术后可能发生以下并发症:
1、感染
2、心律失常
3、出血和血肿
4、气胸和血胸
5、神经和淋巴管损伤
6、气栓
7、血栓形成和栓塞
8、血管和心脏损伤
9、导管打折或折断等意外
10、穿刺失败
患者/委托人意见
告知医师：
告知日期：年月日时分
注意事项
1.特殊检查或治疗前必须征得患者本人或其被授权人(近亲属、法定代理人、关系人等)同意
2.本表由负责谈话的医师记录并签名。

3.填写必须完整不得缺项。

PICC置管术知情同意书

PICC置管术知情同意书患者姓名____________ 性别_____ 年龄____ 床号_____ 住院号_____________告之内容：您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。

进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；三.因血管变异等原因导致插管失败；四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；七.其他无法预料的并发症及意外；八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。

本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。

经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。

病人/监护人签字：__________________ 谈话医师签字：____________________ 日期：______ 年_____月-____日日期：______ 年_____月-____日操作护士签字：____________________日期：______ 年_____月-____日。

PICC及脐动静脉置管治疗知情同意

PICC及脐动静脉置管治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分PICC及脐动静脉置管治疗知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.个体差异或血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入性的器材；2.导管异位、断裂、堵塞；3.穿刺点出血或血肿；4.血管内膜受损；5.空气栓塞；6.置管部位感染、坏死，或导管相关性感染；7.药液溢出；8.静脉炎；9.血栓形成或血栓栓塞；10.心内膜炎、心率失常、心包填塞等心脏并发症；11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

深静脉穿刺同意书

罗江区妇幼保健院
深静脉穿刺置管术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院科室：住院号：
由于病情需要，现建议患者进行深静脉置管。

深静脉置管常置管部位及方式：1、经外周静脉中心静脉置管，2、经股静脉置管，3、经锁骨下静脉置管， 4、经颈内静脉置管
深静脉置管作为一项成熟的有创操作技术，相对安全，但根据穿刺部位不同仍有可能发生以下并发症：
1、大出血；
2、感染；
3、血栓形成及栓塞；
4、周围组织、神经损伤；
5、脑血管意外；
6、血胸、气胸；
7、穿刺不成功；
8、其他。

以上情况严重时可能危及生命。

一旦发生，我们都会尽力抢救。

请您仔细阅读，慎重考虑。

如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。

经考虑，我 (同意/拒绝)进行深静脉穿刺置管。

沟通医生：患者签字：
患者家属签字：
沟通时间：与患者关系：
时间：。

深静脉置管术知情同意书

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受深静脉置管术。
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
Hale Waihona Puke 病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性
◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
手术潜在风险和对策：
医师告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。以减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患者痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。□其他

置尿管知情同意书

置尿管知情同意书
一般信息：
根据患者病情需要，需行导尿术：
口协助诊断；
口治疗需要；
口为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。

口手术病人排空膀胱，避免术中误伤；手术需要术中观察；
口重危病人或尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥，避免继发感染；
口泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力；
口5其他：
留置尿管可能出现的风险和并发症：
我理解在置管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、泌尿系自身疾病患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。

1、突发心脑血管意外；
2、泌尿道狭窄或生理变异，置管困难，可能扩张尿道或反复置管；
3、尿道粘膜损伤、出血；
4、泌尿道感染，男性生殖系感染；
5、术后尿道狄窄；
6、留置导尿时间过久可能致膀胱结石；
7、大量放尿致血压下降导致休克；
8、常规导尿失败，因病情需要可能改行金属导尿管导尿或膀胱造瘘；
9、导尿管断裂、气囊破裂需行相应处理；
10、留置尿管期间因保护不当或自行拔除可能致尿道撕裂、大出血可能危及生命；
11、其他不可预料的意外和并发症：
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。

沟通医师签名：
日期：
患者意见：签名：
监护人/委托人意见：监护人/委托人签名：
与患者关系：
日期：年月日。

深静脉置管知情同意书

4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
3)穿刺部位局部血肿，出血、皮下气肿；
11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、夹闭综合征等，需要外科处理；
12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
13)其他：
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。请患者或家属了解上述情况，确认同意深静脉置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
科室：住院号：
患者姓名性别（男女□）年龄岁床号床
疾病诊断：
穿刺部位：颈内静脉锁骨下静脉股静脉□上肢浅静脉□其他
患者因病情治疗的需要，拟行深静脉置管， Nhomakorabea前需将穿刺中、穿刺后可能出现的并发症及注意事项向病人/家属告知如下：

中心静脉置管知情同意书

中心静脉置管知情同意书科室: 床号: 姓名: 性别:年龄: 住院号: 诊断:中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉的导管(PICC)是长期静脉输液患者较理想的输液通路，具有相对于其他血管通路较安全、易护理的特点，出院时可携带回家，但需要定期维护。

由于已知和未知的原因，任何中心静脉置管或PICC导管都有可能出现并发症。

因此，医护人员无法对置管结果给予任何承诺，您有权知道置管目的、风险、预期效及对人体的影响。

在中心静脉置管或PICC实施前的任何时间，您有权选择接受或拒绝本次穿刺。

请仔细阅读相关事宜，决定是否同意进行中心静脉置管或PICC穿刺。

一、置管过程中可能出现以下情况□多次穿刺或穿刺失败□神经损伤□导管夹闭□空气栓塞□误穿动脉,发生大出血、血肿甚至窒息死亡□心律失常甚至心搏骤停□导管异位(必要时在放射介入下调整导管,费用另计)□其他二、使用过程中可能出现□局部渗血、渗液、疼痛□静脉炎□导管堵塞□局部或全身感染、败血症□导管脱出□手臂肿胀□静脉血栓形成导致肺动脉栓塞□皮肤过敏□不能耐受置入材料□导管破损、断裂□其他三、以下的签名表示1.我们已阅读以上内容,并理解、同意前面所述的内容。

2.医生/护士已经详细告知以上情况并做了充分的解释。

3.我们授权并同意医生/护士为患者施行上述操作,并愿意承担相应的后果。

患者(监护人/委托人)签字:_______ 关系:__________20___年___月___日___时___分医生/护士签字: _________________20___年___月___日___时___分2 0_____年_____月_____日。

留置导尿管知情同意书

留置导尿管知情同意书患者姓名：[患者姓名]患者年龄：[患者年龄]诊断：[患者的诊断]手术日期：[手术日期]亲属或法定代理人姓名：[亲属或法定代理人姓名]亲属或法定代理人与患者的关系：[亲属或法定代理人与患者的关系]导尿管植入手术是一种在特定情况下必要的医疗操作，为了确保您的权益和安全，我们需要您提供知情同意。

在您进行手术之前，我们将向您解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，并回答您的问题。

请您仔细阅读以下内容，并在理解后签字同意。

1. 我已经理解并被告知，导尿管植入手术是为了控制患者排尿功能的需要。

手术将会在专业医生的指导下进行。

2. 我明白，植入导尿管存在一些风险，包括但不限于：- 静脉出血或感染；- 导尿管被堵塞或移位；- 尿道或膀胱损伤；- 尿路感染；- 尿路反流；- 不适感，如疼痛或刺激感；- 过敏或其他药物反应。

3. 尽管植入导尿管可能存在某些风险，但我认为这种手术是必要的，并且风险比不植入导尿管更为合理。

4. 我知道，在手术过程中，医疗团队会尽力确保植入导尿管的安全和有效性，但他们无法保证手术的100%成功。

5. 我了解，手术后可能需要一段恢复时间，并可能需要额外的护理和随访。

6. 我被告知，我有权了解手术的详细信息，并可以随时询问医生或相关医护人员。

7. 如果在手术过程中发现其他问题或需要额外的操作，医生有可能必须在手术中进行决策。

我同意医生在为我或我的亲属提供最佳医疗服务的情况下，进行必要的操作。

通过签字，我声明我理解了上述内容，并同意在手术期间进行导尿管植入手术。

患者（或亲属或法定代理人）签字：_____________日期：_____________。

中心静脉置管术同意书

2.对手术风险与可能发生的问题表示理解。
3.同意手术。
4.其他：
患者或家属签名：
年月日
4.气胸、或血胸形成（颈静脉或锁骨下静脉置管术）。
5.穿刺部位或者导管腔内感染。
6.穿刺部位神经、血管及周围组织损伤。
7.形成动-静脉瘘。
8.导丝、导管断裂。
9.插管失败。
10.其他难以预料的并发症。
谈话医师签名：
年月日
患者或家属姓名
性别
年龄
关系
工作单位
患者解。
中心静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
入院初步诊断
病情：危重一般
手术方式：中心静脉置管术（1.股静脉2.颈内静脉3.锁骨下静脉）
麻醉方式：局部浸润麻醉
可能发生的并发症：
1.穿刺部位出血、血肿形成，甚至出现失血性休克。
2.心律失常、心脏骤停、猝死
3.静脉腔内血栓形成，或者血栓脱落，栓塞器官。